Linee guida e realtà pratica

Il tema della contraccezione è importante anche nella medicina generale. Le linee guida esistenti sulla contraccezione ormonale forniscono indicazioni importanti. Quando li si implementa nella pratica, è importante determinare eventuali controindicazioni e valutare il rischio di tromboembolia. Quando si sceglie un preparato, si possono certamente prendere in considerazione gli effetti collaterali desiderati, ad esempio gli effetti sull’acne, sulla densità ossea o sulla sindrome premestruale.

Tutti i medici (generici) che si occupano di pazienti in età riproduttiva si confrontano con il tema della contraccezione: sia indirettamente, quando si tratta di escludere o prendere in considerazione le interazioni, sia direttamente, quando consigliano alle donne o alle coppie i metodi contraccettivi e quando la contraccezione deve essere iniziata e monitorata. Da un lato, le nuove linee guida disponibili offrono una guida, ma dall’altro richiedono anche che la formazione convenzionale e la pratica di erogazione vengano in parte modificate e adattate. In questo contesto, è certamente importante, per quanto riguarda un uso appropriato all’indicazione e una “decisione informata”, rivedere attentamente l’indicazione, fornire informazioni dettagliate e complete e documentarle bene. Allo stesso tempo, però, questo approccio non dovrebbe innalzare inutilmente la soglia di accessibilità ai contraccettivi, perché ciò potrebbe avere un impatto negativo sulla prevenzione delle gravidanze indesiderate.

Questo articolo presenta le linee guida esistenti e spiega la loro applicazione pratica. Inoltre, vengono discussi alcuni aspetti cruciali nella scelta di una preparazione.

Per quanto riguarda la contraccezione, esistono delle linee guida sotto forma di lettera di esperti sulla pratica di prescrizione dei contraccettivi ormonali combinati (CHC) e un documento di posizione sulla contraccezione d’emergenza.

Lettera di esperti SGGG sulla contraccezione

La lettera degli esperti (n. 35, versione aggiornata del giugno 2013) è stata redatta sotto la direzione della Commissione di Garanzia della Qualità della Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia (SGGG) e tratta la questione del rischio di trombosi [1]. Allo stesso tempo, la SGGG fornisce anche una guida per i medici, una lista di controllo per la prescrizione e un foglio informativo per gli utenti in numerose lingue [2]. Alla fine del 2013, Swissmedic ha anche avviato un’armonizzazione delle informazioni specialistiche e per le pazienti sui contraccettivi ormonali, con l’obiettivo di consentire ai medici e alle loro pazienti di prendere una decisione informata sulla scelta del metodo contraccettivo.

Il rischio di tromboembolia in caso di CHC è stato ridotto negli ultimi 30 anni grazie allo sviluppo di micropillole contenenti ≤35 μg di etinilestradiolo (EE). Nel periodo successivo, tuttavia, sono emerse indicazioni che il progestinico combinato con l’EE influenza l’emostasi e il conseguente rischio di trombosi. I contraccettivi contenenti progestinici di terza generazione (gestodene e desogestrel) e il drospirenone, che è stato introdotto successivamente, sembrano essere associati a un rischio leggermente più elevato di trombosi. Per gli eventi arteriosi molto più rari, ma spesso molto più fatali, come l’infarto del miocardio o l’insulto cerebrovascolare, invece, non sembra esserci alcuna differenza tra i progestinici delle diverse generazioni. (Tab.1). Tabella 2 fornisce una panoramica orientativa del rischio di trombosi a seconda dell’età della donna e dell’uso di CHC senza e con l’uso di nicotina.

Sulla base dei dati, che ora comprendono quasi due milioni di anni-donna e che includono cinque ulteriori studi pubblicati nel 2011 (livello di evidenza IIa-IV), i risultati più importanti sono riassunti nella lettera degli esperti come segue:

Il tasso di trombosi è più alto nel primo anno di utilizzo di un CHC.
Il rischio di trombosi con CHC aumenta con l’età. Il tasso di trombosi è doppio nelle donne di età compresa tra i 30 e i 34 anni rispetto alle donne di età inferiore ai 20 anni (età 30-34 anni: 6 -10 trombosi ogni 10.000 anni-donna). Per le donne oltre i 40 anni, il rischio è quattro volte superiore!
I CHC con desogestrel, gestodene, ciproterone acetato e drospirenone sono associati a un rischio relativo di tromboembolismo venoso due volte superiore rispetto ai CHC con levonorgestrel (LNG).
L’aumento del rischio di trombosi si applica anche all’applicazione transdermica e vaginale degli ormoni.
Il sovrappeso (IMC >30 kg/m2) raddoppia il rischio di tromboembolia.
Diversi fattori di rischio hanno un effetto cumulativo sul rischio di trombosi venosa profonda (TEV).

La lettera degli esperti sottolinea specificamente che le preparazioni combinate con ciproterone acetato presentano un rischio significativamente più elevato di trombosi rispetto a quelle con levonorgestrel e sono pertanto approvate solo per il trattamento di donne con sintomi di androgenizzazione con una contemporanea necessità di contraccezione [3].

Documento di posizione sulla contraccezione d’emergenza

Il documento di posizione sulla contraccezione d’emergenza (contraccezione NF) è stato redatto dal Gruppo interdisciplinare di esperti sulla contraccezione d’emergenza (IENK) e dalla Commissione per la contraccezione della Società Svizzera di Medicina della Riproduzione (SGRM) e riflette le attuali raccomandazioni sull’uso dei preparati disponibili per l’intercettazione post-coitale [4]. I risultati principali possono essere riassunti come segue:

Oggi sono disponibili tre metodi efficienti: ^NorLevo® (LNG 1,5 mg), ^ellaOne® (UPA 30 mg) e lo IUD al rame.
L’efficienza della spirale di rame è la maggiore, quella dell’LNG sembra essere leggermente inferiore a quella dell’UPA.
^NorLevo® è limitato all’uso entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto; ^ellaOne® e lo IUD al rame possono essere usati fino a 120 ore dopo.
I vantaggi di ^NorLevo® sono che questa “pillola del giorno dopo” è disponibile senza prescrizione medica e anche per i minori di 16 anni, che non ci sono controindicazioni secondo l’OMS e che può essere usata più volte nello stesso ciclo e anche durante l’allattamento.
Ci sono prove che l’efficacia della contraccezione NF con LNG e UPA è ridotta nelle donne obese, anche se questo effetto sembra essere più forte con LNG che con UPA.

Significato e attuazione delle linee guida nella pratica quotidiana

La lettera degli esperti e, soprattutto, i risultati dello studio su cui si basa chiariscono quanto sia importante fare un’attenta anamnesi di ogni (futuro) utilizzatore di CHC e valutare clinicamente il rischio individuale di eventi cardiovascolari. La Tabella 3 elenca i chiarimenti più importanti da fare prima della prescrizione. Allo stesso tempo, non c’è motivo di interrompere la CHC a basso dosaggio in una donna sana, che non fuma e che non presenta altri fattori di rischio, solo a causa della sua età (>35 anni), come spesso si faceva in passato. In questi casi, è possibile utilizzare un CHC fino all’età di 50 anni.

L’opuscolo per i medici fornisce una guida pratica, passo dopo passo, su come procedere quando si prescrive un CHC per la prima volta e include un elenco di controindicazioni assolute al suo utilizzo. Un altro strumento utile per chiarire eventuali controindicazioni relative o assolute è rappresentato dai Criteri di idoneità medica (MEC) dell’OMS [5]. Sono disponibili online e contengono una classificazione basata sull’evidenza in quattro categorie (1 = sempre applicabile; 2 = i benefici superano i rischi; 3 = i rischi superano i benefici; 4 = non applicabile) per tutti i contraccettivi ormonali e per gli IUD al rame e LNG, non solo per quanto riguarda il rischio di trombosi, ma anche per una serie di altre condizioni mediche. (Fig. 1) [6].

La lista di controllo SGGG viene utilizzata per verificare l’esistenza di controindicazioni e per la documentazione nella cartella clinica del paziente. Al paziente, a sua volta, può essere consegnata la scheda utente, anch’essa fornita dall’SGGG. Questo contiene, tra l’altro, un elenco dei sintomi per i quali è necessario contattare un medico o sospendere immediatamente l’uso del CHC. Da un lato, questo elenco assicura che ogni utente abbia le informazioni necessarie, ma allo stesso tempo, l’elencazione dei possibili sintomi e segnali di allarme può anche turbare l’utente. Di conseguenza, è importante soppesare correttamente i rischi durante la consulenza – anche per evitare un’interruzione affrettata di un CHC e il conseguente rischio di una gravidanza indesiderata.

Rilevante per la pratica al di là delle linee guida ufficiali

Il rischio di un evento cardiovascolare è piccolo in termini assoluti, soprattutto nelle donne giovani, per cui anche l’aumento del rischio attraverso l’uso di un progestinico di terza generazione non è significativo. Per questo motivo, e soprattutto per quanto riguarda l’aderenza, la scelta del preparato deve anche tenere conto di quali effetti concomitanti sono graditi o, al contrario, indesiderati.

CHC per l’acne: tutti i CHC possono avere un effetto fondamentalmente positivo sull’acne, in quanto l’EE aumenta il livello di globulina legante gli ormoni sessuali e quindi porta a una riduzione del testosterone libero attivo. Allo stesso tempo, i progestinici di prima e seconda generazione hanno un parziale effetto androgeno (Tab. 1), per cui il loro utilizzo è problematico nei casi di acne che richiedono un trattamento. In questi casi, come componente progestinico si deve scegliere preferibilmente un derivato antiandrogeno del progesterone (ciproterone acetato, clormadinone acetato) o il drospirenone.

CHC nella sindrome premestruale (PMS): la tollerabilità di CHC nelle donne con PMS varia, ma spesso è piuttosto scarsa. Per quanto riguarda l’effetto dei CHC – soprattutto con il drospirenone come componente progestinico – sulla sindrome premestruale, una revisione Cochrane ha concluso che i CHC con drospirenone sembrano ridurre i sintomi della sindrome disforica premestruale (PMDD) [7]. Allo stesso tempo, si fa riferimento all’effetto placebo, a volte impressionante. Non ci sono dati sull’efficacia oltre un periodo di utilizzo di tre mesi, e non è stato dimostrato che il drospirenone funzioni meglio di altri progestinici.

Effetti del CHC sulla densità ossea: per i possibili effetti sulla densità ossea, è rilevante la dose EE. La CHC con 20-30 μg di EE inibisce il rimodellamento osseo in tutti i gruppi di età studiati, anche se non è stato dimostrato un effetto negativo nelle donne di età superiore ai 30 anni. Negli adolescenti, invece, la formazione del picco di massa ossea può essere compromessa con CHC con ≤ 20 μg EE, per cui i preparati con 30 μg EE dovrebbero essere utilizzati preferibilmente negli adolescenti.

Interazioni del CHC con altri farmaci: Le interazioni con altri farmaci possono influenzare l’effetto contraccettivo del CHC e devono quindi essere prese in considerazione. L’interazione avviene solitamente attraverso l’induzione enzimatica. Questo è ben noto per i farmaci antiepilettici e la CHC non deve essere utilizzata in combinazione con la terapia antiepilettica [5]. I preparati a base di erba di San Giovanni determinano anche un’induzione enzimatica rilevante, ossia del citocromo P 450 3A4, per cui l’uso aggiuntivo di un metodo di barriera dovrebbe essere raccomandato per la contraccezione con CHC [8]. L’assunzione della maggior parte degli antibiotici è relativamente insignificante. Le MEC dell’OMS sono anche un’utile opera di riferimento per quanto riguarda le interazioni.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

Per la prima prescrizione di CHC e per garantire un processo decisionale informato, si raccomanda un’attenta esclusione delle controindicazioni, un’informazione completa e una buona documentazione.
Per le donne giovani e sane con acne da trattare, la soluzione migliore è la CHC con drospirenone, clormadinone acetato o ciproterone acetato.
Per non influenzare il picco di massa ossea, agli adolescenti non dovrebbero essere prescritti CHC con <20 μg EE.
I preparati a base di erba di San Giovanni possono provocare un’induzione enzimatica rilevante, per cui è necessario raccomandare un metodo di barriera aggiuntivo per la contraccezione con CHC.
Per la contraccezione d’emergenza, ^ellaOne® è più efficiente ed efficace fino a 120 ore dopo un rapporto sessuale non protetto, ma NorLevo® offre comunque un’alternativa a bassa soglia e da banco.

Letteratura:

Commissione di garanzia della qualità della Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia SGGG. Lettera di esperti n. 35: Rischio di tromboembolismo con la contraccezione ormonale. 2013.
Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia SGGG. http://sggg.ch/de/members_news/1005.
Vasilakis-Scaramozza C, Jick H: Rischio di tromboembolismo venoso con i contraccettivi a base di ciproterone o levonorgestrel. Lancet 2001; 358(9291): 1427-1429.
Documento di posizione sulla contraccezione d’emergenza in Svizzera. 2014; www.sante-sexuelle.ch/wp-content/uploads/ 2014/03/PositionspapierNK_März14_it_def.pdf.
Dipartimento di Salute Riproduttiva, W.H.O., Criteri di idoneità medica per l’uso di contraccettivi Quarta edizione. Quarta edizione ed. 2010.
www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/en.
Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM: Contraccettivi orali contenenti drospirenone per la sindrome premestruale. Il database Cochrane delle revisioni sistematiche 2009; 2: CD006586.
Hall SD, et al: L’interazione tra l’erba di San Giovanni e un contraccettivo orale. Farmacologia clinica e terapeutica 2003; 74(6): 525-535.

PRATICA GP 2014; 9(11): 20-23