I dati a 5 anni pubblicati di recente dallo studio PACIFIC [1] mostrano un miglioramento significativo e duraturo della sopravvivenza, pari a una mediana di un anno e mezzo, per i pazienti con carcinoma polmonare non operabile (NSCLC in stadio III), quando ricevono il farmaco immunomodulante durvalumab, un cosiddetto inibitore del checkpoint, dopo il pretrattamento con la radioterapia. Questa procedura stabilisce sicuramente un nuovo standard per il carcinoma polmonare non a piccole cellule in fase avanzata e dà nuove speranze ai pazienti affetti da questa grave malattia.
Molte persone muoiono di cancro ai polmoni ogni anno. Per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio avanzato III, non trattabile con la chirurgia, ci sono ancora buone possibilità di rallentare almeno in modo significativo la progressione della malattia; anche la cura è ancora possibile. In questo contesto, la sola radioterapia cosiddetta definitiva svolge un ruolo importante, in quanto le tecniche più moderne possono essere utilizzate per tenere conto della motilità respiratoria e, nel corso del trattamento, della risposta del tumore alle radiazioni o della diminuzione del volume del tumore, e la terapia può essere adattata. In questo modo si assicura che il tumore venga sempre irradiato con la dose massima, ma che il tessuto sano circostante venga risparmiato il più possibile. La radioterapia è spesso combinata con la chemioterapia. Questo ha un doppio effetto positivo: da un lato, la radioterapia stessa distrugge il tessuto tumorale e, dall’altro, aumenta la risposta delle cellule tumorali alla chemioterapia o all’immunoterapia.
Qualche anno fa, ha fatto scalpore lo studio PACIFIC [2], in cui la sopravvivenza libera da progressione dei pazienti dopo la radio-chemioterapia combinata è stata significativamente migliorata dalla successiva immunoterapia con durvalumab, un cosiddetto inibitore del checkpoint. Lo studio globale di fase III, prospettico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, ha arruolato 713 pazienti con NSCLC di stadio III non resecabile, localmente avanzato (senza progressione dopo radiochemioterapia definitiva di almeno 2 cicli). 1-42 giorni dopo la radiochemioterapia, 476 pazienti hanno ricevuto durvalumab i.v. e 237 placebo per 12 mesi (randomizzazione 2 : 1). Rispetto al trattamento con placebo, durvalumab ha prolungato la sopravvivenza globale del 32% e la sopravvivenza libera da progressione del 48%, con un profilo di sicurezza accettabile. In seguito a questi risultati, durvalumab (con il regime PACIFIC) è già stato stabilito come standard di cura per il NSCLC in stadio III non operabile dopo la radiochemioterapia.
Ora, cinque 5 anni dopo la randomizzazione dell’ultimo paziente dello studio PACIFIC, è stata pubblicata un’analisi aggiornata dei dati di sopravvivenza [1]: Sono stati confermati sia un beneficio di sopravvivenza sostenuta che la libertà dalla progressione: il 42,9% dei pazienti era ancora vivo dopo cinque anni con durvalumab (rispetto al 33,4% con placebo); circa un terzo non ha avuto progressione del tumore (rispetto al 19% con placebo). Complessivamente, durvalumab ha ridotto il rischio di morte del 31% (HR 0,69); a 12, 24 e 36 mesi, i tassi di sopravvivenza con durvalumab sono stati rispettivamente dell’83,1%, 66,3% e 57,0%, rispetto al 74,6%, 55,3% e 43,5% con placebo. Il tempo di sopravvivenza mediano è aumentato da 29,1 a 47,5 mesi con durvalumab. “Sono 18 mesi in più, questi risultati stabiliscono parametri di riferimento completamente nuovi in questo contesto”, spiega il Prof. Dr. med. Daniel Zips, oncologo radiologo presso il CCC di Tubinga-Stoccarda. “Questi risultati di trattamento in un tumore così comune, spesso difficile da trattare, rappresentano un enorme progresso clinico. Non solo la remissione viene mantenuta molto più a lungo rispetto al passato, ma si creano anche nuove prospettive di cura”. L’esperto vede un cambiamento di paradigma nella terapia del carcinoma polmonare avanzato e sospetta un effetto di classe degli inibitori del checkpoint. La radioterapia rimane un pilastro importante. “L’irradiazione è ciò che rende le cellule tumorali particolarmente sensibili all’anticorpo in primo luogo e quindi è una parte indispensabile del nuovo standard di terapia”.
Il trattamento con durvalumab richiede il test PD-L1 del tumore. PD-L1 (“pro-grammed death-ligand 1”) è un biomarcatore o una proteina sulla superficie delle cellule che inibisce durvalumab. Il test può essere eseguito sul tessuto tumorale con una semplice tecnica di colorazione, praticamente in qualsiasi laboratorio di istologia. Non era ancora obbligatorio nello studio, né è stato eseguito in anticipo nel 37% dei partecipanti allo studio. “Questo ha di fatto diluito il risultato positivo della sperimentazione, perché l’analisi post-hoc dei dati ha mostrato che la terapia era ancora più efficace nei pazienti PD-L1-positivi, ma non funzionava quasi per niente in quelli PD-L1-negativi”. L’approvazione di durvalumab prevede il test di PD-L1 prima dell’inizio della terapia. La radiochemioterapia più la somministrazione di durvalumab viene ora studiata anche negli stadi tumorali più precoci [3].
Letteratura
[1] de Wit M, Spigel DR, Faivre-Finn C e altri. Dati sulla sopravvivenza a 5 anni di durvalumab dopo la chemioradioterapia per il NSCLC in stadio III non resecabile – un aggiornamento dello studio PACIFIC. 2021
[2] Antonia SJ, Villegas A, Daniel D e altri. Durvalumab dopo la chemioterapia nel carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio III. N Engl J Med 2017; 377 (20): 1919-29
[3] Melillo G, Chand V, Yovine A, Gupta A, Massacesi C. Trattamento ad intento curativo con durvalumab nei tumori in fase iniziale. Adv Ther 2021; 38: 2759-78
https://doi.org/10.1007/s12325-021-01675-0
Fonte: Società tedesca di radioterapia e. V.
