Le misure generali, come la riduzione del peso e l’aumento dell’esercizio fisico, sono citate come pietre miliari in tutte le linee guida per il trattamento dell’ipertensione. Tuttavia, le misure generali hanno un’esistenza oscura. Un altro problema nel trattamento dell’ipertensione è la non aderenza, che è di circa il 40%. In questo ambiente difficile, all’Università di Berna è stato sviluppato un modello per la motivazione del paziente nella terapia dell’ipertensione.
La soddisfazione è un bisogno umano fondamentale che viene determinato da circostanze interne ed esterne. La percezione è variabile intra- e interindividuale e quindi spesso non è congruente per il paziente e il medico curante. Soprattutto la differenza interindividuale nella percezione può essere descritta da diversi sistemi di test, che però nella maggior parte dei casi non sono adatti alla pratica [1]. Se si vogliono trarre conclusioni dalla soddisfazione del medico alla soddisfazione del paziente e viceversa, a volte ci sono notevoli discrepanze, anche a causa dei diversi medici coinvolti.
Ben documentate sono le forme di informazione orientate al paziente, che – se comprensibili – sono accettate e associate positivamente da un gran numero di pazienti [2]. È interessante notare che è stato dimostrato che, utilizzando un semplice strumento di supporto decisionale transazionale, è possibile aumentare la soddisfazione del paziente. Inoltre, le decisioni prese consapevolmente dal paziente avevano meno probabilità di essere rimpiante e messe in dubbio. Il rischio globale di malattia cardiovascolare non è stato influenzato negativamente, anche se il periodo di osservazione e il numero di partecipanti non sono stati chiaramente progettati per questo [3].
Ausili decisionali per una migliore comunicazione medico-paziente
Proprio di recente, una meta-analisi Cochrane di 115 studi (34.000 partecipanti) che hanno analizzato gli ausili decisionali per i pazienti è stata in grado di mostrare un’intera gamma di influenze. Questi strumenti decisionali hanno l’effetto di aumentare la conoscenza delle opzioni possibili da parte dei pazienti, di ridurre il loro conflitto decisionale, di migliorare la loro sensazione di essere informati e di conferire loro il senso di vivere i valori personali [4]. I pazienti più informati possono assumere un ruolo più attivo nei processi decisionali che li riguardano e valutare attivamente i rischi se le probabilità di accadimento sono fornite con gli ausili decisionali. Questo migliora la comunicazione medico-paziente. Molto importante è l’osservazione che non sono stati evidenziati effetti negativi sulle variabili della salute e che è stato possibile ridurre il numero di interventi chirurgici, mantenendo la soddisfazione del paziente.
Tuttavia, alcune domande rimangono senza risposta. L’aderenza può davvero essere migliorata con questi sistemi? Gli interventi sono efficaci dal punto di vista dei costi? Anche le persone meno istruite possono beneficiare di un tale intervento? Quanto dettagliatamente devono essere strutturati tali ausili decisionali?
Il sistema tedesco ARRIBA
Un esempio di sistema di supporto decisionale è ARRIBA, finanziato da diversi istituti universitari di medicina generale in Germania con il sostegno del Ministero Federale dell’Istruzione e della Ricerca (www.arriba-hausarzt.de). Serve al processo decisionale partecipativo nella prevenzione del rischio cardiovascolare attraverso un aiuto decisionale basato sulla consultazione per la medicina generale. Sulla base dei dati di Framingham, nel tempo è stato sviluppato un interessante strumento elettronico:
A indica la definizione congiunta del compito da parte del medico e del paziente;
R per la valutazione soggettiva del rischio del paziente;
R per una valutazione visiva oggettiva del rischio da parte del medico, adattata al livello di istruzione del paziente;
I per informazioni sulle opzioni di prevenzione e terapia non farmacologiche e farmacologiche;
B per la valutazione delle singole misure nel contesto della situazione di vita del paziente;
A che l’accordo risultante si traduca in un piano fattibile entro un lasso di tempo chiaramente definito.
Migliorare la motivazione nel trattamento dell’ipertensione
Sebbene le misure generali siano incluse in tutte le linee guida come pietra miliare del trattamento dell’ipertensione, hanno un’esistenza in ombra (ad esempio, le linee guida NICE, le linee guida ESH/ESC) [5,6]. Inoltre, il trattamento farmacologico dell’ipertensione è caratterizzato da una non aderenza di circa il 40%. In questo ambiente difficile, abbiamo sviluppato un modello leggermente diverso per la motivazione del paziente nella cura dell’ipertensione.
A questo scopo, misuriamo la pressione arteriosa e visualizziamo il rischio attraverso il valore misurato, nel senso di un semaforo. Poi valutiamo l’influenza delle misure generali insieme al paziente. Questo permette al paziente di vedere quale effetto avrebbe una riduzione del peso corporeo sulla sua pressione sanguigna. Facciamo notare al paziente anche i limiti o le possibilità di perdita di peso. Da un lato, queste informazioni gli forniscono un aiuto decisionale per la perdita di peso; dall’altro, si evitano aspettative esagerate, che potrebbero essere dannose per l’aderenza [7]. Un esercizio di resistenza del 40% per più di 90 minuti alla settimana è associato a una riduzione della pressione simulata di circa il 6 mmHg, una riduzione dell’assunzione di sale del 50% (per i pazienti la cui assunzione di sale è superiore alla media svizzera di 7,2-8,1 g/d per le donne e 10,3-10,7 g/d negli uomini) con una riduzione della pressione di 5 mmHg [8].
Dopo aver preso in considerazione le misure generali, mostriamo nuovamente ai pazienti la pressione sanguigna ottimizzata con i colori di un semaforo (Fig. 1) . Questo indica ai pazienti, da un lato, se la loro pressione sanguigna probabilmente avrà bisogno di un trattamento se si adottano misure generali e, dall’altro, se la pressione alta deve essere sicuramente abbassata con i farmaci. Questa procedura porta poi, in modo paragonabile al sistema ARRIBA, a un accordo con il paziente sul momento in cui iniziare una terapia farmacologica (il limite di tempo è richiesto anche nelle linee guida, ma purtroppo spesso non viene seguito in modo coerente). Questa procedura aumenta la sicurezza per il paziente e il medico di conoscere le misure o le terapie necessarie o di avviarle a tempo debito e crea una base di comprensione e fiducia.
Tutti i livelli di istruzione devono essere raggiunti
In sintesi, informati delle conseguenze delle loro azioni, ai pazienti deve essere offerta una terapia che sia per loro accettabile. Ciò può significare che un paziente con un rischio cardiovascolare corrispondente prende la decisione consapevole di controllare in modo preferenziale un fattore di rischio, ma si oppone al controllo simultaneo di tutti i fattori di rischio con una polifarmacia concomitante.
Le informazioni rilevanti devono essere presentate in modo adeguato al livello di istruzione del paziente, e a tal fine devono essere disponibili gli strumenti appropriati. La necessità di raggiungere tutti i gruppi educativi deriva dal rapporto MOSEB dell’UFSP. Questo dimostra che soprattutto i gruppi di popolazione svantaggiati dal punto di vista dell’istruzione hanno uno stato di salute peggiore e un comportamento sanitario compromesso, che si riflette, tra l’altro, in una maggiore assunzione di farmaci. In questo caso, le assicurazioni sanitarie in Svizzera dovrebbero sostenere le iniziative e gli studi corrispondenti per ottimizzare l’assistenza, come l’Allgemeine Ortskrankenkassen in Germania. Questo impegno potrebbe essere facilmente giustificato dalla riduzione del rischio ottenuta e dalla spesa risparmiata per le terapie farmacologiche. L’intuizione e la comprensione mi sembrano il percorso più affidabile dalla medicina riparativa a quella preventiva.
Letteratura:
- Wirtz M, Caspar F. Accordo tra valutatori e affidabilità tra valutatori. Göttingen 2002.
- Hirsch O, et al: Accettazione del processo decisionale condiviso con riferimento a una biblioteca elettronica di ausili decisionali (arriba-lib) e la sua associazione al processo decisionale dei pazienti: uno studio di valutazione. Implement Sci 2011; 6: 70.
- Krones T, et al: Rischio assoluto di malattia cardiovascolare e processo decisionale condiviso nell’assistenza primaria: uno studio controllato randomizzato. Ann Fam Med 2008; 6: 218-227.
- Stacey D, et al.: Ausili decisionali per le persone che devono prendere decisioni su trattamenti sanitari o screening. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431.
- Ipertensione: Gestione clinica dell’ipertensione primaria negli adulti: aggiornamento delle linee guida cliniche 18 e 34. Londra 2011.
- Mancia G, et al: Linee guida ESH/ESC 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa: la Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
- Aucott L, et al: Effetti della perdita di peso nei soggetti sovrappeso/obesi e risultati a lungo termine dell’ipertensione: una revisione sistematica. Ipertensione 2005; 45: 1035-1041.
- Stamm H, et al.: Indikatorensammlung zum Monitoringsystem Ernährung und Bewegung. 2014.
CARDIOVASC 2015; 14(1): 24-26
