La malattia infiammatoria cronica dell’intestino (IBD) si riferisce alle malattie infiammatorie dell’intestino che si manifestano in episodi o sono continue. La malattia di Crohn e la colite ulcerosa appartengono a questo gruppo di forme. “Non avere paura delle linee guida” è stato il messaggio centrale del gastroenterologo Dr med. Ingo Mecklenburg dell’Ospedale Universitario di Basilea al workshop SGIM sulla terapia delle IBD. L’obiettivo terapeutico non è solo l’alleviamento dei sintomi, ma il controllo completo della malattia con la remissione istologica.
Circa 15.000 persone in Svizzera soffrono di malattie infiammatorie croniche dell’intestino (IBD). Oltre alla predisposizione genetica, vengono discussi anche i fattori ambientali per lo sviluppo delle malattie. Per esempio, il fumo aumenta il rischio di sviluppare la malattia di Crohn e anche di avere un altro episodio della malattia. “Le caratteristiche di entrambe le malattie includono la diarrea (a volte sanguinolenta) e il dolore addominale”, ha detto il Dr med Ingo Mecklenburg al congresso SGIM. Sono possibili anche manifestazioni extraintestinali come artrite, alterazioni cutanee e infiammazioni oculari.
Durante il decorso dell’IBD, può verificarsi una serie di complicazioni, motivo per cui è necessario un controllo precoce e duraturo della malattia. I pazienti con malattia infiammatoria intestinale sono relativamente giovani, il che significa che i costi secondari della malattia sono molto elevati. I dati estrapolati per la Svizzera suggeriscono che il danno economico causato dal trattamento, dalla perdita del lavoro e dal pensionamento a causa dell’IBD ammonta a più di 300 milioni di franchi svizzeri all’anno. Poiché la colite ulcerosa e il morbo di Crohn presentano decorsi inter- e intraindividuali molto diversi, si ricorre alla stratificazione del rischio e alla terapia adattata al rischio. I fattori di rischio per un decorso complicato nella malattia di Crohn sono l’infiammazione prolungata, l’età del paziente inferiore ai 40 anni, l’uso di nicotina, la malattia perianale, le manifestazioni del tratto gastrointestinale superiore, le manifestazioni extraintestinali e l’uso prolungato di steroidi. “Ogni ricaduta nella malattia di Crohn porta a ulteriori disturbi strutturali e deve essere trattata precocemente e senza voodoo”, dice l’esperto. Il controllo della malattia con guarigione della mucosa e remissione istologica (remissione profonda) è oggi considerato l’obiettivo terapeutico primario.
Diagnostica e corso
La diagnosi di IBD viene fatta tramite endoscopia e biopsia. Nel morbo di Crohn, le immagini endoscopiche del colon e dell’ileo mostrano lesioni della mucosa e arrossamenti a chiazze anche nelle fasi iniziali. Un episodio può manifestarsi con ulcerazioni, fessure o fistole. Le stenosi sono spesso una conseguenza tardiva di un’infiammazione incontrollata. La localizzazione e i risultati endoscopici e patologici portano alla diagnosi. “La colite indeterminata è diventata una rarità nel nostro Paese quando viene diagnosticata secondo le regole; in quasi tutti i casi, una diagnosi chiara può essere fatta al più tardi durante il decorso della malattia”, ha sottolineato il dottor Mecklenburg. E molto importante: ogni paziente affetto da Crohn dovrebbe sottoporsi anche a una gastroscopia, poiché anche lo stomaco e il duodeno possono essere interessati.
La determinazione della calprotectina nelle feci è un metodo non invasivo relativamente affidabile e quindi adatto per monitorare il decorso dell’IBD [1]. La calprotectina è una proteina citoplasmatica dei leucociti particolarmente resistente alla degradazione enzimatica nel lume intestinale. Quindi, la calprotectina fecale rileva l’entità dell’infiltrazione di granulociti nel lume intestinale, con il livello di lettura che si correla alla gravità della malattia. “Di conseguenza, la misurazione della calprotectina nelle feci rappresenta un marcatore oggettivo per valutare l’attività infiammatoria nelle IBD”, ha spiegato il dottor Mecklenburg.
I dati sul decorso della malattia in dieci anni sono stati forniti da Solberg et al. [2] in un’ampia coorte in Norvegia: 43% di ritorno dei sintomi recidivanti-remittenti, 19% di sintomi cronici persistenti, 32% di sintomi cronici ricorrenti e 3% di aumento dell’intensità dei sintomi. Il decorso della malattia è imprevedibile e molto diverso da persona a persona. La forma acuta recidivante del decorso si riflette in singole ricadute acute che possono durare settimane e sono interrotte da fasi di remissione che durano da settimane ad anni.
Obiettivo di controllo della malattia
Con una terapia basata su linee guida, è possibile controllare non solo i sintomi, ma anche la malattia in sé (guarigione della mucosa, remissione istologica e normalizzazione della qualità di vita). “Abbiamo farmaci classici efficaci e alcune speranze in cantiere”, afferma ottimisticamente il dottor Mecklenburg. Sebbene i dati dimostrino che circa un terzo dei pazienti risponde anche alle terapie con placebo, solo pochi raggiungono una remissione duratura. La terapia delle IBD è presentata in modo trasparente e pratico nelle linee guida della DGVS [3, 4] e dell’Organizzazione Europea Crohn e Colite ECCO [5].
Per la colite ulcerosa, la mesalazina è ancora la prima scelta. “Non vedo alcuna controindicazione al suo utilizzo”, afferma l’esperto. I preparati ritardati con rilascio degli ingredienti nel colon sono un grande progresso. Devono essere assunti solo una volta al giorno (Salofalk®, Pentasa®). Nella proctite, i pazienti sono spesso inibiti nell’usare supposte, clisteri o preparati in schiuma all’inizio. Tuttavia, una volta che i pazienti hanno superato la loro timidezza, l’efficacia li convince, ha sottolineato il dottor Mecklenburg. “Nelle ricadute acute, la mesalazina orale e topica rimane il farmaco più efficace per la colite ulcerosa da lieve a moderatamente grave”.
Nella malattia di Crohn, invece, i dati non dimostrano l’efficacia della mesalazina. Pertanto, viene utilizzato solo in casi individuali. Nell’ileite di Crohn, la budesonide (Budenofalk®) è stabilita per la terapia di induzione e di mantenimento sotto stretto controllo clinico.
Messaggio da portare a casa
- L’IBD presenta un decorso ondulatorio, che rende difficile la valutazione della prognosi.
- Non esiste una terapia standard.
- L’obiettivo terapeutico è la remissione senza steroidi con la guarigione delle lesioni mucose.
- I fattori di rischio suggeriscono un decorso più complicato in un sottogruppo di pazienti.
- I pazienti ad alto rischio beneficiano di una terapia immunosoppressiva precoce.
- Qualsiasi terapia immunosoppressiva può anche indurre effetti avversi, ma il beneficio clinico è di gran lunga superiore a questi.
Fonte: Workshop sulle malattie infiammatorie intestinali all’81° Meeting annuale della SGIM, 29-31 maggio 2013, Basilea.
Letteratura:
- Schoepfer AM et al: La calprotectina fecale è strettamente correlata al punteggio endoscopico semplice per la malattia di Crohn (SES-CD) rispetto alla CRP, ai leucociti nel sangue e al CDAI (Chron’s disease activity index). Am J Gastroenterol 2010; 105: 162-169.
- Solberg IC et al: Decorso clinico della malattia di Crohn: risultati di uno studio di follow-up decennale basato sulla popolazione norvegese. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Dic; 5(12): 1430-1438.
- Dignass A. et al.: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa” 2011. www.dgvs.de.
- Hoffmann J. C. et al: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn” 2008. www.dgvs.de.
- www.ecco-ibd.eu.
