L’operazione di cataratta

Oggi, l’indicazione per l’intervento di cataratta viene data in caso di disturbi soggettivi rilevanti e/o limitazioni funzionali oggettive causate dalla cataratta. Oggi, l’intervento di cataratta viene generalmente eseguito in regime ambulatoriale. L’anticoagulazione orale di solito non deve essere interrotta per l’intervento chirurgico. Oggi, i moderni sistemi di lenti possono consentire una vita senza occhiali in molti casi, se non sono presenti altre patologie. La lente intraoculare da impiantare deve essere adattata individualmente alla morfometria dell’occhio e ai desideri del paziente, il che richiede una diagnostica approfondita e una consulenza intensiva. Da qualche anno esiste la possibilità di un intervento di cataratta assistito da laser a femtosecondi, in cui un laser controllato da un computer esegue alcune fasi dell’operazione. La misura in cui i vantaggi di questo metodo superano gli svantaggi è ancora oggetto di un intenso dibattito.

La lente naturale rappresenta una sfida speciale per la natura in termini di trasparenza ottica totale e potere rifrattivo definito con precisione. Non si tratta di una struttura chiara e amorfa, come si potrebbe pensare, ma di un’associazione cellulare. Nel corso della vita, i cambiamenti strutturali delle cellule non rigenerative, la denaturazione delle proteine e l’accumulo di prodotti di degradazione portano a un continuo annebbiamento della lente. Si tratta quindi di un processo di invecchiamento naturale che può essere accelerato da influenze patologiche o addirittura provocato nelle prime fasi della vita. La chirurgia della cataratta è già nota nell’antico Egitto. Nel Medioevo, la tecnica del piercing della cataratta, in cui un ago veniva inserito nei segmenti anteriori dell’occhio e il cristallino veniva spinto all’indietro nella cavità vitrea per esporre l’asse ottico, era già un metodo chirurgico ampiamente utilizzato. Da allora, la chirurgia della cataratta si è sviluppata rapidamente.

Sintomi della cataratta e indicazione all’intervento chirurgico

Di norma, lo sviluppo della cataratta legata all’età porta a un indurimento del nucleo del cristallino (“sclerosi nucleare”) e quindi a un aumento del potere rifrattivo del cristallino con la conseguenza della miopizzazione. I pazienti precedentemente presbiti sono improvvisamente in grado di guardare meglio da vicino o di leggere di nuovo, e i pazienti ipermetropi scoprono che la visione da lontano è migliorata per loro senza correzione degli occhiali. Con il progredire della malattia, si sviluppano sintomi come l’abbagliamento dovuto all’aumento della dispersione della luce, la perdita della percezione dei colori, soprattutto nella gamma blu-verde, e la perdita dell’acutezza visiva. A causa della progressione molto lenta del processo e dell’effetto di assuefazione nel tempo, molti pazienti non se ne accorgono finché non perdono la capacità di leggere. Questo è di particolare importanza perché, ad esempio, la guida di un veicolo a motore è soggetta a requisiti più elevati e la perdita in quest’area spesso non viene percepita correttamente dal paziente.

I recenti sviluppi nella chirurgia della cataratta consentono un intervento di routine, minimamente invasivo, con ferite autosigillanti, che oggi permettono una rapida riabilitazione dei pazienti entro pochi giorni e hanno ridotto il rischio chirurgico al minimo. Di conseguenza, l’indicazione per l’intervento chirurgico è cambiata nel corso degli anni. Il termine “cataratta matura” oggi non esiste più. Il fattore decisivo per l’indicazione all’intervento chirurgico è il disturbo soggettivo e/o oggettivo del paziente dovuto all’annebbiamento della lente. Da quando sono stati sviluppati i sistemi di lenti multifocali, la sostituzione della lente chiara è ora offerta anche ai pazienti presbiti, per ottenere l’indipendenza dagli occhiali. È importante notare che questi ultimi casi sono interventi di “stile di vita” e non dovrebbero essere coperti dall’assicurazione sanitaria.

Tecnologia chirurgica

Oggi, l’intervento di cataratta è una tipica procedura ambulatoriale. Di norma, viene utilizzata l’anestesia topica (anestesia a goccia). Inoltre, poiché l’intervento viene eseguito in un tessuto non permeabile, di solito non è richiesta l’interruzione dell’anticoagulazione e i pazienti non devono di solito digiunare per l’operazione.

Dopo la disinfezione, il panneggio sterile e l’inserimento di un supporto palpebrale, vengono effettuate due o tre piccole incisioni valvolari autosigillanti nell’area del limbus [1]. L’incisione principale per rimuovere il contenuto della lente torbida e inserire la lente intraoculare flessibile (IOL) nel sacco capsulare è di circa 2,2 mm. Sono necessarie da una a due paracentesi di meno di un millimetro per gli strumenti ausiliari, come spatole, cannule, ecc. Grazie alla stabilità delle incisioni anche quando si applica una pressione sull’occhio, non è necessaria la chiusura con sutura. In un’ulteriore fase, viene creata un’apertura rotonda di circa 5,5 mm della capsula anteriore (Fig. 1A) con un ago o una pinza (capsuloressi) e la massa del cristallino viene separata dalla capsula con un’onda liquida. Segue la facoemulsificazione del nucleo (Fig. 1B), la frammentazione delle masse dure del nucleo con aspirazione simultanea. Il meccanismo d’azione corrisponde a quello di un piccolo martello pneumatico a vibrazione estremamente rapida. Qui, il deficit di volume viene continuamente sostituito dal fluido che scorre coassialmente lungo la punta faco da un flacone di infusione. La capsula della lente viene poi lucidata dall’interno con un idrogetto e la corteccia rimanente viene aspirata. Segue l’impianto della IOL, che di solito è pieghevole, con l’aiuto di un sistema di iniezione. (Fig.1C). Le IOL di oggi sono costituite da una parte di circa 6 ottiche da mm e le cosiddette tattiche, piccole staffe che centrano le ottiche nel percorso ottico dell’occhio sostenendole nel sacco capsulare. (Fig. 1D). Successivamente, i coadiuvanti viscoelastici, che possono essere iniettati durante l’operazione per stabilizzare l’occhio, vengono aspirati e il volume viene sostituito dal liquido. Questo tonifica il bulbo e quindi chiude le incisioni della valvola. Oggi questo metodo è estremamente preciso e sicuro con un chirurgo esperto. Di conseguenza, la riabilitazione generale completa è garantita subito dopo l’intervento e la riabilitazione visiva entro pochi giorni.

Chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS)

Da qualche anno è disponibile anche un metodo laser assistito per la chirurgia della cataratta. Per ragioni di costo, questo è ora limitato al segmento premium con un corrispondente co-pagamento da parte del paziente. Questi laser provocano micro-esplosioni ultra-brevi che possono creare tagli se posizionati vicini, simili alla perforazione di un francobollo. Di conseguenza, l’uso del laser si limita all’apertura della capsula (rexis), alla dissezione del nucleo della lente in forme preselezionate e all’esecuzione delle incisioni corneali. Per il trattamento vero e proprio, l’occhio deve essere agganciato a un sistema di vuoto, che assicura una connessione stabile al sistema di imaging e al laser. Il vantaggio di questo sistema sta nella grande precisione e riproducibilità, nonché nella variabilità praticamente arbitraria della costruzione. La procedura viene pianificata per ogni singolo paziente sul computer, utilizzando le immagini del sistema (Fig. 2A) . Dopo il trattamento laser, le parti centrali pretagliate (Fig. 2B) possono essere aspirate con un’energia ridotta per la disintegrazione e la IOL può essere inserita con la consueta procedura chirurgica.

Un problema di FLACS è ancora la concatenazione di piccole microesplosioni per creare un taglio e le conseguenti discontinuità del bordo del taglio. Nel corso dell’intervento, questi possono essere un sito di predilezione per una lacerazione incontrollata, soprattutto nell’area della capsula del cristallino (Fig. 3). Secondo le prime pubblicazioni, il tasso di rottura capsulare nella chirurgia laser assistita è circa il doppio (2%) rispetto alla tecnica manuale. La misura in cui la precisione di un’apertura circolare della capsula con un diametro definito con precisione supera questo aspetto è ancora oggetto di un intenso dibattito [2].

Al momento, gli alti costi di acquisizione e manutenzione e la necessità di ammortamento associata, attraverso alti costi aggiuntivi per i pazienti, rappresentano un certo ostacolo alla diffusione di questi sistemi. Tuttavia, lo sviluppo di sistemi migliori e più economici e il fatto che molti chirurghi non imparano più la tecnica manuale quando utilizzano FLACS potrebbero favorirne la diffusione in futuro [3].

Lenti intraoculari (IOL)

La IOL di base di oggi è una lente con ottica sferica. Questo è stato definito anche dai fondi di assicurazione sanitaria come base per il pagamento. Questo include anche diverse tinte delle IOL, le cosiddette lenti con filtro per la luce blu. A causa dei risultati sperimentali che dimostrano che la luce blu può danneggiare la retina, per molti anni sono state diffuse lenti con un filtro di luce corrispondente e quindi con una leggera sfumatura gialla per proteggere la macula. Negli ultimi anni, ci sono stati anche diversi sviluppi nella tecnologia delle lenti (Fig. 4).

Lenti intraoculari asferiche: con l’avanzare dell’età, la cornea umana presenta la cosiddetta aberrazione sferica positiva, che fa sì che i raggi luminosi che attraversano la cornea periferica non vengano visualizzati con la stessa messa a fuoco dei raggi luminosi incidenti centralmente. Poiché le lenti sferiche standard producono un’aberrazione positiva aggiuntiva, ciò comporta un certo grado di perdita di contrasto e di miopia notturna. Per questo motivo, sono state sviluppate le lenti intraoculari asferiche [4], che vengono offerte come IOL asferiche neutre rispetto all’aberrazione o IOL asferiche con correzione dell’aberrazione. In linea di principio, questo ottimizza la qualità dell’immagine dell’occhio. Un problema in questo caso, tuttavia, è l’asfericità individualmente molto diversa di ciascun occhio. Per una scelta ideale della IOL, l’asfericità individuale deve essere determinata preoperatoriamente con un esame topografico. A causa di questo maggiore impegno e della produzione più complessa, sorgono costi aggiuntivi che di solito non sono coperti dai fondi di assicurazione sanitaria.

IOL multifocali: Il ripristino dell’accomodazione con l’adattamento del potere rifrattivo alla distanza dell’oggetto da osservare è l’obiettivo di molti anni di ricerca. Sebbene sul mercato siano disponibili obiettivi di questo tipo, ad oggi non esiste un sistema che implementi in modo davvero soddisfacente questi requisiti [5,6]. Soprattutto i problemi biologici, come la fibrosi della capsula del cristallino con il restringimento del sacco capsulare e la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali della lente equatoriale, rappresentano un problema irrisolto. A breve termine, questo porta a una perdita di elasticità e a lungo termine a una perdita di trasparenza del complesso lente-sacco capsulare.

Le lenti multifocali (MIOL) mettono a fuoco gli oggetti a due (MIOL bifocali) o tre (MIOL trifocali) distanze diverse. Con il tempo, il paziente impara a concentrarsi sull’immagine più nitida. Fondamentalmente, diverse immagini vengono proiettate simultaneamente in diversi fuochi, il che porta ai cosiddetti fenomeni fotici (abbagliamento e alone) e fondamentalmente a una perdita di contrasto, soprattutto di notte. Nella maggior parte dei casi, il neuroadattamento si instaura nel tempo, portando a una certa assuefazione nel paziente. Questo può richiedere diversi mesi. Per alcuni pazienti, tuttavia, questo adattamento non avviene. In linea di principio, queste IOL forniscono una buona visione per lontano e per vicino, ma l’intervallo intermedio non è sufficientemente supportato per la maggior parte dei pazienti, il che è più pronunciato con le lenti bifocali che con le lenti trifocali. Un problema di queste IOL è l’astigmatismo corneale, se presente. Già a partire da 0,5-1,0 diottrie di astigmatismo, la qualità dell’immagine è chiaramente limitata, per cui è necessario ridurla al minimo. Questo può essere ottenuto da un lato con una toricità aggiuntiva (ottica astigmatica per compensare l’astigmatismo corneale) della IOL multifocale o anche con un trattamento laser della cornea.

IOL a profondità di fuoco estesa (EDOF): queste lenti creano un’estensione del punto focale, con conseguente aumento della profondità di campo. Il modello attuale di questo tipo di obiettivo corregge anche l’aberrazione cromatica, compensando la perdita di contrasto e ottenendo così un’immagine nitida dalla gamma di distanza a un intervallo medio di circa 80-60 cm (distanza tipica del computer). Inoltre, questo principio consente di ottenere un’ampia riduzione dei fenomeni fotici. In pratica, queste lenti permettono di essere ampiamente indipendenti dagli occhiali, anche se questo non può essere sempre garantito nell’area di lettura.

Lenti intraoculari toriche: le IOL toriche consentono di correggere l’astigmatismo corneale attraverso l’ottica torica della IOL [7]. Questo deve essere allineato esattamente con l’asse dell’astigmatismo nella cornea. Anche una leggera deviazione di un solo grado comporta una perdita di efficienza del 3,33%. Ciò richiede una misurazione e una marcatura altrettanto precisa dell’asse corneale, nonché un’esatta regolazione della lente nel sacco capsulare, che non è sempre priva di problemi con un sistema biologico. Inoltre, possono verificarsi rotazioni spontanee della lente nel post-operatorio, che in alcuni casi richiedono una post-rotazione con una procedura chirurgica minore. In presenza di astigmatismo, queste IOL hanno un potenziale impressionante di miglioramento dell’acuità visiva non corretta e sono quindi un’opzione estremamente utile, anche se costosa, nella chirurgia delle lenti.

Profilassi della cataratta

Sebbene oggi siano disponibili diverse sostanze farmacologiche e integratori alimentari per la profilassi della cataratta, nessuna di queste opzioni ha dimostrato un’efficacia comprovata negli studi. Tuttavia, un articolo pubblicato di recente dalla Cina è stato in grado di dimostrare, in esperimenti su animali e in laboratorio, che il lanosterolo può prevenire e persino invertire le aggregazioni proteiche nel cristallino [8]. Queste sono una causa importante della diminuzione della trasparenza della lente invecchiata. Tuttavia, i risultati sull’applicazione nell’occhio umano sono ancora in sospeso. In linea di principio, tuttavia, questo potrebbe portare a un approccio estremamente interessante, quindi bisogna sicuramente tenere d’occhio gli sviluppi in questo settore.

Assistenza perioperatoria

Oggi, l’intervento di cataratta è quasi esclusivamente una procedura ambulatoriale che può essere eseguita in anestesia locale (di solito anestesia topica con gocce oculari). Tuttavia, si tratta di una procedura chirurgica seria e di una situazione perioperatoria stressante per il paziente. Di conseguenza, l’esame preoperatorio e la documentazione all’attenzione dell’oculista e dell’anestesista supervisore sono assolutamente necessari. In questo modo, è possibile reagire adeguatamente alle reazioni sistemiche intraoperatorie che si verificano raramente, ma comunque ripetutamente. Inoltre, le condizioni che rendono difficile l’intervento chirurgico possono essere identificate prima dell’intervento e tenute in considerazione nella pianificazione chirurgica. Questo include, ad esempio, la terapia con bloccanti dei recettori alfa-1, che portano alla cosiddetta sindrome dell’iride floscia, caratterizzata da una pupilla stretta e da un’iride marcatamente mobile. Poiché la chirurgia della cataratta viene eseguita principalmente su tessuti non perfusi (cornea, camera anteriore, lente), di solito non è necessario sospendere l’anticoagulazione durante la normale chirurgia della cataratta.

Nel post-operatorio, è necessaria una medicazione in condizioni normali solo fino al primo giorno post-operatorio. Segue una terapia locale antinfiammatoria con steroidi topici o farmaci antinfiammatori non steroidei, che di solito deve essere utilizzata per due o quattro settimane. A causa della reazione tissutale post-operatoria nel corso della formazione della cicatrice, può verificarsi un cambiamento rilevante nella posizione della lente e nel potere rifrattivo della cornea entro le prime quattro-sei settimane, per cui la correzione post-operatoria definitiva degli occhiali di solito non viene effettuata prima di quattro-sei settimane dopo l’intervento. In quasi tutti i casi, la correzione preoperatoria degli occhiali non può più essere utilizzata in modo sensato dopo l’intervento di cataratta. Nella fase immediatamente successiva all’intervento, questo porta ripetutamente a problemi nella guida di un veicolo a motore, poiché è legato a un’acuità visiva minima. Se necessario, può essere utile l’adattamento temporaneo di una correzione nei primi giorni post-operatori, che poi dovrà essere rideterminata e modificata di nuovo nel corso successivo.

Altrimenti, i pazienti sono solo leggermente limitati dopo l’intervento. Entro la prima settimana, esiste un rischio, seppur minimo, di endoftalmite settica. Le visite alla piscina e alla sauna devono quindi essere evitate per circa una settimana, fino a quando le aree della ferita non si saranno definitivamente epitelizzate. Il normale lavaggio del corpo o la doccia, invece, sono consentiti. Inoltre, per circa un mese non deve essere applicata alcuna pressione particolare sull’occhio, per non compromettere le incisioni autosigillanti. Durante questo periodo, alcuni sport, ad esempio quelli di contatto, non sono consentiti.

Poiché la cataratta è un segno normale dell’invecchiamento, l’intervento di cataratta è la procedura chirurgica più comunemente eseguita. Grazie alle possibilità tecniche avanzate e ai sistemi di lenti innovativi, il risultato è estremamente piacevole per il paziente e per l’oculista curante, se non sono presenti altre patologie [9]. Lo sviluppo futuro andrà nella direzione di una crescente standardizzazione e quindi anche dell’automazione. Questo semplifica l’intervento di routine di cataratta, soprattutto per il chirurgo. La misura in cui queste innovazioni miglioreranno l’esito post-operatorio per il paziente resta da vedere, almeno con gli sviluppi odierni. Bisogna anche prestare particolare attenzione a mantenere la capacità del chirurgo di risolvere situazioni complicate e più complesse.

Letteratura:

1. Zuberbühler B, et al: “Chirurgia della cataratta”. 2008 Springer Heidelberg.
2. Abell RG, et al: Chirurgia della cataratta assistita dal laser a femtosecondi rispetto alla chirurgia della cataratta con facoemulsificazione standard: risultati e sicurezza in oltre 4000 casi in un unico centro. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan; 41(1): 47-52.
3. Menapace RM, et al: Laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta: una revisione critica. Ophthalmolog. 2014; 111(7): 624-37.
4. Pieh S: Lenti intraoculari asferiche. Chirurgia della cataratta, 2a edizione , capitolo 7.4 ed. Gerd U. Auffarth, Editore: Uni-Med, Brema – Londra – Boston.
5. Menapace R, et al: Lenti intraoculari accomodanti: una revisione critica dei concetti attuali e futuri. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Apr; 245(4): 473-89. epub 2006 Aug 30. revisione.
6. Koeppl C, et al: Spostamento indotto dalla pilocarpina di una lente intraoculare accomodante: AT-45 Crystalens. J Cataract Refract Surg. 2005 Jul; 31(7): 1290-7.
7. Hayashi K, et al: Effetto dell’astigmatismo sull’acuità visiva negli occhi con una lente intraoculare multifocale diffrattiva. J Cataract Refract Surg. 2010 Aug; 36(8): 1323-9.
8. Ling Zhao, et al: Il lanosterolo inverte l’aggregazione proteica nella cataratta. Natura 2015; 523: 607-611.
9. Menapace R: Chirurgia della cataratta bilaterale in un unico stadio. Supplemento speciale Ophtha 06/2015; 7-8.

PRATICA GP 2016; 11(10): 40-46