Il lupus eritematoso sistemico è stato discusso anche al congresso EULAR di Parigi. I punti di discussione sono stati la situazione dello studio sui farmaci antimalarici, l’uso ottimizzato dei glucocorticoidi, le misure di accompagnamento come le vaccinazioni e la terapia di manifestazioni specifiche.
(ag) Secondo Jaime Calvo-Alén, MD, Cantabbria, nel 2010 una revisione sistematica [1] ha esaminato 95 diversi studi randomizzati e osservazionali alla ricerca di prove di antimalarici (AM) come la clorochina o l’idrossiclorochina nel lupus eritematoso sistemico (LES). Si possono trarre le seguenti conclusioni: I farmaci antimalarici mostrano una
- Alto livello di evidenza per quanto riguarda la riduzione della mortalità, dell’attività clinica e del numero dei cosiddetti “flares” (riacutizzazioni della malattia).
- Evidenza moderata per quanto riguarda la riduzione del danno agli organi e della trombosi, nonché la protezione dalla perdita di massa ossea.
- poche prove sulla riduzione dell’osteonecrosi o sui benefici nei livelli di lipidi nel siero.
L’idrossiclorochina ha un profilo di sicurezza migliore rispetto alla clorochina, ma con entrambe le tossicità sono rare, lievi e solitamente reversibili. L’idrossiclorochina, in particolare, sembra funzionare durante la gravidanza senza danneggiare il bambino. Le principali raccomandazioni per l’uso ottimizzato degli AM sono riassunte nella Tabella 1 .
Protezione solare e glucocorticoidi
“Una protezione solare efficace è una misura importante, soprattutto per i pazienti con coinvolgimento cutaneo. Si tratta di applicare la protezione solare 30 minuti prima dell’esposizione al sole e successivamente ogni due ore. L’ideale sarebbe coprire l’intero spettro dei raggi UV-A e UV-B: I raggi UV-A sono più frequenti ma meno dannosi dei raggi UV-B. È necessario utilizzare un fattore di protezione solare pari a 50 o superiore”, ha spiegato il dottor Calvo-Alén. Se il rapporto tra il “fattore di protezione solare” (SPF, come indicatore della protezione UV-B) e il cosiddetto indice di “oscuramento persistente del pigmento” (PPD, come indicatore della protezione UV-A) è inferiore a tre, ciò indica un buon equilibrio tra protezione UV-A e UV-B. Sono utili anche i cappelli, un buon abbigliamento o i parabrezza oscurati.
“I glucocorticoidi hanno fatto grandi progressi nel trattamento del LES. Sono molto efficaci ed essenziali in alcune manifestazioni”, afferma l’esperto. “La mia raccomandazione è di iniziare con la dose minima efficace. Inoltre, sono utili i protocolli di eliminazione graduale. Esistono diversi studi sull’efficacia della riduzione della dose nelle manifestazioni del lupus [3,4]. La somministrazione contemporanea di altri agenti, come gli immunosoppressori (metotrexato) o i biologici (belimumab), può ridurre la necessità di glucocorticoidi. Per quanto riguarda gli effetti collaterali: Occorre adottare misure preventive nell’ambito delle infezioni e controllare il più possibile i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Inoltre, bisogna cercare di prevenire i sintomi osteoporotici con precauzioni adeguate”.
Misure di accompagnamento
Le misure che possono essere utilizzate in combinazione con le terapie di cui sopra sono le vaccinazioni (antipneumococcica, HPV, antinfluenzale, ma nessuna vaccinazione con microrganismi vivi) e la valutazione della vitamina D (e l’integrazione, se necessaria). Bassi livelli di vitamina D nei pazienti con LES sono associati a fattori di rischio cardiovascolare e ad una maggiore attività della malattia [5], e la vitamina D ha naturalmente un effetto positivo sulle ossa.
Rituximab e inibitori della calcineurina nella nefrite lupica
Non esistono confronti testa a testa sull’uso del rituximab e degli inibitori della calcineurina nella nefrite lupica refrattaria; entrambi sembrano essere buone opzioni in questo caso. Tuttavia, è certo che gli inibitori della calcineurina hanno un effetto diretto aggiuntivo anti-proteinurico e un effetto tossico sulla funzione renale. Le possibili indicazioni per questa terapia sono
- Ipogammaglobulinemia basale
- Nefrite lupica refrattaria (Classe V)
- Grave proteinuria.
Il rituximab, invece, è considerato per i pazienti con insufficienza renale.
In caso di coinvolgimento infiammatorio del sistema nervoso centrale, i glucocorticoidi ad alte dosi e gli immunosoppressori come la ciclofosfamide o il micofenolato mofetile sono standard [6].
Qual è la conclusione?
“In sintesi, gli AM rimangono pietre miliari del trattamento del lupus. L’uso degli steroidi deve essere ottimizzato. Le raccomandazioni di vaccinazione devono essere seguite con urgenza. Nel lupus cutaneo refrattario, belimumab dovrebbe essere la prima opzione biologica. Dopo il fallimento della terapia standard, il rituximab è l’opzione migliore per il coinvolgimento del SNC. Le misure preventive per le malattie cardiovascolari fanno parte della terapia del lupus in ogni caso”, ha concluso la presentazione il dottor Calvo-Alén.
Fonte: “Lupus eritematoso sistemico”, presentazione al Congresso EULAR, 11-14 giugno 2014, Parigi.
Letteratura:
- Ruiz-Irastorza G, et al: Efficacia clinica ed effetti collaterali degli antimalarici nel lupus eritematoso sistemico: una revisione sistematica. Ann Rheum Dis 2010 Jan; 69(1): 20-28.
- Marmor MF, et al: Raccomandazioni riviste sullo screening della retinopatia da clorochina e idrossiclorochina. Oftalmologia 2011 Feb; 118(2): 415-422.
- Ruiz-Irastorza G, et al: Prednisone nella nefrite lupica: quanto è sufficiente? Autoimmune Rev 2014 Feb; 13(2): 206-214.
- Houssiau FA, et al: Terapia immunosoppressiva nella nefrite lupica: l’Euro-Lupus Nephritis Trial, uno studio randomizzato di ciclofosfamide endovenosa a basso dosaggio rispetto a quella ad alto dosaggio. Arthritis Rheum 2002 Aug; 46(8) :2121-2131.
- Lertratanakul A, et al: 25-idrossivitamina D e malattia cardiovascolare nei pazienti con lupus eritematoso sistemico: dati di un’ampia coorte internazionale iniziale. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014 Jan 27. doi: 10.1002/acr.22291. [Epub ahead of print].
- Bertsias GK, et al: Raccomandazioni dell’EULAR per la gestione del lupus eritematoso sistemico con manifestazioni neuropsichiatriche: rapporto di una task force del comitato permanente dell’EULAR per gli affari clinici. Ann Rheum Dis 2010 Dec; 69(12): 2074-2082.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(4): 38-37
