M.O.I.S.T – concetto innovativo di cura moderna delle ferite

Un trattamento locale sintomatico adeguato può promuovere in modo ottimale la guarigione della ferita. Inoltre, si può ottenere una riduzione del rischio di complicanze e un miglioramento della qualità di vita. Lo schema di trattamento M.O.I.S.T, che si basa sul concetto di T.I.M.E, è oggi considerato lo standard della moderna terapia locale. Particolare attenzione viene data al ripristino dell’equilibrio dell’ossigeno e all’uso di terapie specifiche per le ferite che guariscono male.

Una ferita cronica è un sintomo di varie malattie sottostanti. Le più comuni sono le ulcere del piede diabetico, le ulcere da decubito o le ulcere della gamba. Parallelamente al trattamento delle patologie di base, è essenziale una terapia locale sintomatica orientata alle fasi di guarigione della ferita. Tra le altre cose, si deve tenere conto dello stato di infezione, della quantità di essudato, ma anche dei desideri individuali del paziente. Un obiettivo terapeutico importante è quello di trasformare il microambiente della ferita cronica in uno favorevole al processo di guarigione. Gli elementi del trattamento locale delle ferite, riassunti nell’acronimo “M.O.I.S.T.”, sono un ulteriore sviluppo del concetto T.I.M.E., pubblicato per la prima volta circa vent’anni fa e ampiamente utilizzato a livello internazionale. Oggi è riconosciuta da molte società professionali, tra cui l’organizzazione ombrello per la regione di lingua tedesca Wund-DACH, come lo standard della moderna terapia locale, ha spiegato il Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Clinica di Dermatologia, Venerologia e Allergologia, Ospedale Universitario di Essen (D) [1,2].

I più importanti in sintesi

I fattori del concetto T.I.M.E, descritti come T (“Tessuto”, tessuto/ letto della ferita), I (“Infezione”, infezione) e M (“Umidità”, essudato) sono ancora attuali e importanti. La lettera ‘E’ è stata originariamente utilizzata per descrivere l'”epidermide” e successivamente il “bordo”. Poiché nell’ultimo decennio ci sono state molte innovazioni, è stato intrapreso un ampliamento per includere ulteriori componenti. Con O (“Equilibrio dell’ossigeno”) e S (“Supporto”), il concetto M.O.I.S.T tiene conto di due nuovi aspetti terapeutici moderni (Tab. 1) [2,3]. Di seguito una panoramica dei singoli fattori:

M – Equilibrio dell’umidità (gestione dell’essudato): L’equilibrio ottimale dell’umidità è considerato da anni il gold standard per il trattamento delle ferite croniche. L’ambiente della ferita non deve essere né troppo umido né troppo secco. Per le ferite secche, inumidire con idrogeli. Per le ferite con elevate quantità di essudato, l’uso di superassorbenti si è dimostrato efficace.

O – Bilancio dell’ossigeno (fornitura di ossigeno): L’ipossia svolge un ruolo cruciale nella fisiopatologia delle ferite croniche. Se le misure come la rivascolarizzazione e la terapia compressiva non sono sufficienti, si può ricorrere a opzioni di trattamento che ripristinano l’equilibrio dell’ossigeno. A questo scopo sono disponibili medicazioni per le ferite, spray di emoglobina e altri metodi.

I – Controllo delle infezioni: Tutte le strategie antimicrobiche rientrano nel controllo delle infezioni. L’indicazione per la terapia antibiotica sistemica è per lo più limitata alle infezioni sistemiche. Gli antisettici come il poliesanide, l’octenidina o le medicazioni per le ferite contenenti argento, ad esempio, sono utilizzati per la profilassi delle infezioni, per l’eradicazione di germi multiresistenti o per il trattamento delle infezioni locali.

S – Supporto (sostegno al processo di guarigione): Se le misure utilizzate finora non sono sufficienti a guarire le ferite, si può ricorrere temporaneamente a terapie specifiche per le ferite, che intervengono attivamente nel processo di guarigione disturbato. Questi includono, ad esempio, la modulazione delle metalloproteinasi di matrice (MMPs), i livelli di ph o i fattori di crescita.

T – Gestione dei tessuti: Questo include tutte le misure di condizionamento della ferita (ad esempio, mediante prodotti per la ferita, la biochirurgia o ausili fisici come la pressione negativa, l’elettricità, il plasma o gli ultrasuoni). A seconda del metodo, si può favorire lo sbrigliamento, la pulizia della ferita, la granulazione o la riepitelizzazione.

Le rispettive fasi di trattamento devono essere eseguite nel senso di una procedura adattata alle fasi. In primo luogo, viene eseguita la pulizia e lo sbrigliamento della ferita, seguita dalla stimolazione della crescita del tessuto di granulazione e dalla promozione dell’epitelizzazione [4]. Soprattutto nelle ferite croniche degli arti inferiori e nell’edema, la terapia compressiva ha un ruolo importante nel trattamento/profilassi delle recidive [5].

Terapeutici specifici per le ferite, come MMP & co.

Secondo il Prof. Dissemond, si tratta di prodotti molto innovativi con prove diverse. Pertanto, al momento è difficile dare una chiara indicazione di raccomandazione per una particolare procedura. Ma nel caso di ferite che guariscono male, vale la pena considerare questi metodi in via sperimentale. Oltre alle metalloproteinasi di matrice (MMP), i mediatori dell’infiammazione (inibitori del TNF-α, β-glucano), i fattori di crescita (PDGF-BB, TGF-β), l’acido ialuronico e il chitosano fanno parte dell’armamentario rilevante. Il metodo più noto è l’inibizione della MMP, ad esempio con il saccarosio ottasolfato [6]. In uno studio del 2018 pubblicato su Lancet, i pazienti con ulcere del piede diabetico trattati con medicazioni contenenti saccarosio ottasolfato hanno mostrato un tasso di chiusura della ferita significativamente più alto rispetto a un gruppo di controllo con medicazioni senza questa sostanza [2,7]. Lo studio ha incluso 240 pazienti diabetici adulti con un’ulcera del piede diabetico non infettiva (>1 cm2, grado IC o IIC*). I partecipanti allo studio sono stati randomizzati alla terapia locale con o senza saccarosio ottasolfato (n=126, n=114). Dopo un periodo di 20 settimane, la chiusura della ferita si è manifestata in 60 pazienti (48%) nel gruppo saccarosio ottasolfato e in 34 pazienti (30%) nel gruppo di controllo (odds ratio aggiustato 2,60, 95% CI 1,43-4,73; p=0,002).

* Categorizzazione secondo il Sistema di Classificazione delle Ferite dell’Università del Texas (UT) per le ulcere del piede.

Bilancio dell’ossigeno: promuovere l’apporto di O2

La guarigione di una ferita è accompagnata da un aumento della richiesta di ossigeno [11,13] (box). Esistono diversi approcci innovativi per migliorare l’apporto di ossigeno ai pazienti con ferite croniche di scarsa guarigione, come il trasporto di ossigeno nelle ferite da parte dei trasportatori di O2 [2,8]. Uno spray di emoglobina può, secondo Strohal et al. può essere utilizzato per il trattamento di ferite croniche come le ulcere del piede diabetico, le ferite chirurgiche a guarigione secondaria, le ulcere della gamba, le ustioni fino al grado IIb e le ulcere da decubito [9,10]. Un altro metodo è la terapia con una leggera sovrapressione di ossigeno. L’applicazione è limitata all’area della ferita e ai dintorni della ferita. In pratica, un concentratore di ossigeno genera ossigeno puro dall’aria e lo distribuisce alla ferita attraverso una sovrapressione in un bracciale collegato all’area della ferita [9]. Un altro metodo menzionato è la terapia con gassificazione continua di ossigeno senza sovrapressione. Il principio di funzionamento è che l’ossigeno puro fluisce continuamente sulla superficie della ferita, senza alcuna pressione aggiuntiva. L’O2 viene generato dall’aria circolante e inumidito prima di essere erogato direttamente sulla superficie della ferita tramite un diffusore. Il diffusore di ossigeno è spesso abbinato a una medicazione a tenuta di O2 per promuovere ulteriormente il processo di guarigione della ferita. Questa opzione di trattamento è anche destinata principalmente alle ferite croniche che si dimostrano refrattarie al trattamento standard e, secondo l’Iniitative Chronische Wunden e.V. 2016, è particolarmente indicata per le ulcere del piede diabetico, le ulcere della gamba, le ferite da trauma e le lesioni post-operatorie con disturbi della guarigione della ferita [9,11].

Congresso: Congresso sulle ferite di Norimberga

Letteratura:

1. Protz K, Timm JH: Moderne Wundversorgung, 9ª edizione, 2019, Urban & Fischer Verlag/Elsevier.
2. Dissemond J: La moderna terapia delle ferite secondo il concetto MOIST. Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Congresso sulle ferite di Norimberga, 02.-03.12.2021
3. Initiative Chronische Wunden e.V: Standard/Definizioni, www.icwunden.de/wundwissen/standardsdefinitionen/m, (ultimo accesso 04.01.2022)
4. Dabiri G, Damstetter E, Phillips T: Adv Wound Care (New Rochelle) 2016; 5(1): 32-41.
5. Dissemond J:  Modernes Management chronischer Wunden, Der Hautarzt, Numero 8/2021, 20.07.2021.
6. Dissemond J, et al: Saccarosio octasolfato – Prove nel trattamento delle ferite croniche. Dermatologo 2020; 71: 791-801.
7. Edmonds M, et al: Medicazione con saccarosio ottasolfato rispetto alla medicazione di controllo nei pazienti con ulcere neuroischemiche del piede diabetico (Explorer): uno studio internazionale, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 186-196.
8. Gottrup F, et al: Uso dell’ossigeno terapeutico nella guarigione delle ferite. Journal of wound care 2017; 26(Sup5): S1-s43
9. Mayr C: L’importanza dell’ossigeno nella ferita, 2017, wundmanagement-tirol.at, (ultimo recupero 04.01.2022)
10. Strohal R, et al: Consenso degli esperti sugli aspetti rilevanti per la pratica della terapia delle ferite con uno spray di emoglobina. Gestione delle ferite 5/2016, 276-284.
11. Iniziativa Ferite Croniche: Carenza di ossigeno e ferite croniche. Guida informativa. Quedlinburg: 2016.
12. EMWA: Terapia delle ferite a pressione negativa, Journal of Wound Care 2017, 26(5), https:// ewma.org (ultimo accesso 04.01.2022).
13. Società svizzera per la cura delle ferite (SAfW): Raccomandazioni documentazione standardizzata. Società mantello SAfW 10/2020, www.safw.ch/images/safw/dokumente/Standard_Wunddoku_Schweiz.pdf (ultimo accesso 04.01.2022)
14. Commissione federale paritetica, www.g-ba.de/downloads/40-268-4943/2018-04-19_AM-RL_Abschnitt%20P_Verbandmittel_ZD.pdf (ultimo accesso 04.01.2022).
15. Dissemond J: M.O.I.S.T. – un concetto per la terapia locale delle ferite croniche. Lettera clinica. JDDG 2017; 15(4): 443-445.

PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(1): 34-36