Malattia sistemica con conseguenze drastiche per la psiche e il corpo.

La psoriasi vulgaris o psoriasi a placche è la manifestazione clinica più comune della psoriasi. La psoriasi guttata si verifica spesso nelle persone giovani e si presenta con placche grandi come una lenticchia, rosse e leggermente squamose. L’eritroderma psoriasico e la psoriasi pustolosa generalizzata di Zumbusch rappresentano le varianti massime della psoriasi (l’intero tegumento è fortemente arrossato e ricoperto di squame facilmente staccabili o ricoperto di pustole grandi come spilli e spesso confluenti). La psoriasi inversa si trova negli spazi intertriginosi, nelle ascelle, nelle aree inguinali e perianali (macule lucide, rossastre e umide, nettamente delimitate, dalle quali si sono staccate le squame a causa del microclima caldo e umido). L’infestazione psoriasica delle unghie si verifica fino al 50% dei pazienti. La psoriasi colpisce anche le articolazioni, fino al 20% dei casi (artrite psoriasica). Si manifesta con dolore e gonfiore, più spesso nelle articolazioni delle dita e del ginocchio, ma anche nello scheletro assiale.

La psoriasi è una malattia della pelle caratterizzata esternamente da placche rosse ben definite, dovute all’infiltrazione infiammatoria della pelle, e da una desquamazione bianco-argentea saldamente aderente, dovuta all’iperproliferazione epidermica e alla parakeratosi. La psoriasi è una malattia sistemica primaria, autoimmune e genetica, mediata dai cheratinociti e dalle cellule T, con manifestazioni infiammatorie sulla pelle, sulle unghie e sulle articolazioni (artrite psoriasica), oltre a una serie di comorbidità. Di conseguenza, gli approcci terapeutici sono antinfiammatori, antiproliferativi e cheratolitici. Si basano sulla gravità della malattia, in relazione all’estensione dell’area e all’efflorescenza individuale (PASI), sulla compromissione della qualità di vita (DLQI) e sulle localizzazioni speciali (psoriasi inversa, psoriasi palmoplantare, psoriasi ungueale), nonché sull’età del paziente e sulle comorbidità (artrite, sindrome metabolica, malattie cardiovascolari, autoimmunità, depressione, suicidalità). Nell’80% dei casi, la psoriasi è lieve e può essere controllata adeguatamente con il trattamento esterno (corticosteroidi, analoghi della vitamina D) e la fototerapia (PUVA, UVBnb). Tuttavia, il 20% richiede una terapia sistemica classica (metotrexato, ciclosporina, acitretina) o una terapia con biologici e molecole mirate a causa dell’estensione o della gravità della malattia. Soprattutto nelle forme gravi di psoriasi, il disagio psicologico, le comorbidità e le considerazioni medico-economiche devono essere prese in considerazione nel piano di trattamento individuale.

Epidemiologia e fisiopatologia

La psoriasi ha una prevalenza del 2-3% della popolazione ed è una delle malattie dermatologiche più comuni e importanti in assoluto. Può manifestarsi a qualsiasi età e senza preferenze di genere, anche se la manifestazione iniziale ha due picchi di frequenza: circa due terzi di tutti i pazienti soffrono di psoriasi di tipo I, con un esordio prima dei 40 anni e un picco tra i 16 e i 21 anni. Il decorso è spesso grave ed esteso, l’anamnesi familiare è solitamente positiva e c’è un’associazione con HLA-Cw6 [1]. La psoriasi a placche di tipo II, che è più cronica e statica, inizia dopo i 40 anni, è sporadica e associata all’HLA-Cw2 [2].

All’interno delle placche psoriasiche, si verifica un’iperproliferazione dell’epidermide accelerata fino a quattro volte, secondaria a una risposta infiammatoria. I cheratinociti possono rilasciare peptidi antimicrobici che legano il DNA quando vengono irritati in qualsiasi modo. Come complesso peptide-DNA, questi causano un rilascio pronunciato di interferone-α [3], che è considerato uno dei fattori più importanti per l’attivazione delle cellule T [4]. I linfociti T attivati di tipo Th-1 e Th-17 si infiltrano poi nella pelle e rilasciano citochine proinfiammatorie come il fattore di necrosi tumorale (TNF)-α, l’interleuchina (IL)-17 e l’IL-23.

Manifestazioni cliniche della psoriasi

Il cambiamento cutaneo tipico è la placca psoriasica, che presenta tre fenomeni caratteristici che hanno anche rilevanza diagnostica: In primo luogo, la rimozione meccanica delle squame, ad esempio con una spatola di legno, rivela il materiale delle squame bianco-argenteo (parakeratotico) come il “fenomeno della cera di candela”, in secondo luogo, gli strati cellulari più profondi possono essere rimossi fino alla cosiddetta “ultima cuticola” e, in terzo luogo, un ulteriore grattamento rivela un’emorragia puntiforme dai capillari giganti aperti nelle punte delle papille dermiche come il “fenomeno Auspitz” o “fenomeno della rugiada sanguinante”.

Psoriasi vulgaris (Fig. 1): La psoriasi vulgaris o psoriasi a placche è la manifestazione clinica più comune della psoriasi. Si manifesta con le caratteristiche placche rossastre, infiltrate e squamose, ben definite, sui gomiti, sulle rotule e sul cuoio capelluto sotto i capelli, ma anche sul coccige, sulle nocche e sotto il lobo dell’orecchio. In genere, secondo la provocabilità meccanica dell’efflorescenza psoriasica (effetto stimolo isomorfico o fenomeno di Köbner), sono colpite le aree cutanee che sono spesso sottoposte a tensione, come le articolazioni menzionate e gli stinchi, o che sono altrimenti sollecitate meccanicamente, ad esempio sotto la cintura. I focolai variano di dimensione e, nei casi di infestazione estesa, possono essere disposti in un anello con guarigione centrale o confluire in una ghirlanda.

Psoriasi guttata (Fig. 2): La psoriasi guttata si verifica spesso negli adolescenti e si presenta con placche fino alle dimensioni di una lenticchia, rosse e leggermente squamose. Un’infezione streptococcica tonsillare o perianale è spesso la causa scatenante. I loro superantigeni possono provocare l’attivazione delle cellule T, in seguito alla quale viene mantenuta una reazione immunitaria contro la cheratina dell’organismo con la proteina M batterica [5].

Eritroderma psoriasico: l’er itroderma psoriasico (Fig. 3) e la psoriasi pustolosa generalizzata di Zumbusch (Fig. 4) rappresentano le varianti massime più gravi, talvolta pericolose per la vita, della psoriasi. L’intero tegumento è molto rosso e ricoperto di squame facilmente staccabili o ricoperto di pustole di dimensioni di uno spillo e spesso confluenti. Ci sono segni di laboratorio di infiammazione con leucocitosi spesso pronunciata. Recentemente, il gene IL36RN è stato identificato come sede di mutazioni che possono scatenare la psoriasi pustolosa [6–9].

Psoriasi in localizzazioni specifiche: La psoriasi inversa si trova negli spazi intertriginosi, ascellari, inguinali e perianali. I reperti cutanei sono caratterizzati da macule lucide, rossastre, umide e ben delimitate, dalle quali le squame si sono staccate a causa del microclima caldo e umido. Fattori locali come macerazione, infezioni batteriche o micotiche possono provocare o aggravare la psoriasi in queste sedi.

L’infestazione psoriasica delle unghie (Fig. 5) si verifica fino al 50% dei pazienti ed è associata all’artrite psoriasica nell’85% dei casi, quindi ha una funzione di marcatore. Il 93% dei pazienti si sente danneggiato esteticamente dall’infestazione delle unghie [10].

Artrite psoriasica: la psoriasi colpisce anche le articolazioni, fino al 20% dei casi [11]. L’artrite psoriasica si manifesta con dolore e gonfiore, più spesso nelle articolazioni delle dita e del ginocchio, ma anche nello scheletro assiale. Nella maggior parte dei casi, le alterazioni cutanee psoriasiche precedono il coinvolgimento articolare. Prima che il coinvolgimento dell’articolazione possa essere oggettivato, può verificarsi anche l’entesite, cioè l’infiammazione dei siti di attacco dei tendini. Una caratteristica sorprendente è l’elevata associazione tra l’artrite psoriasica e le alterazioni delle unghie, che assumono quindi una funzione di marker per il rischio della malattia articolare.

Gravità

La psoriasi è considerata grave quando raggiunge dieci punti in uno dei tre punteggi [12]: PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area) e DLQI (Dermatology Life Quality Index). Il punteggio più importante è il PASI, che misura l’eritema, l’infiltrazione, la desquamazione e l’estensione superficiale nelle sedi corrispondenti. Una formula fornisce un punteggio da 0 a 72, dove un risultato di >10 è considerato psoriasi grave. Una superficie corporea colpita del 10% o più e un DLQI di dieci o più punti indicano anche una psoriasi grave (“regola del 10” [12]), per cui il DLQI è particolarmente importante nella psoriasi ungueale e inversa.

Comorbilità

200 anni dopo la separazione della dermatologia dalla medicina interna nell’era di Alibert (1768-1837) e Wilson (1809-1894), la psoriasi è oggi nuovamente considerata una malattia sistemica. Recentemente, un database di dati anonimizzati a lungo termine dei medici di base ha mostrato che i principali fattori di rischio cardiovascolare sono raggruppati nei pazienti con psoriasi [13]. I pazienti con psoriasi grave sono colpiti più spesso di quelli con psoriasi lieve: il 20,7% dei pazienti con psoriasi grave soffriva di obesità, rispetto al 13,2% del gruppo di controllo. Il 30,1% era fumatore (gruppo di controllo 21,3%), il 20% aveva l’ipertensione (gruppo di controllo 11,9%), il 7,1% il diabete mellito (gruppo di controllo 3,3%) e il 6% l’iperlipidemia (gruppo di controllo 3,3%). Tutte queste condizioni mettono i pazienti in una categoria ad alto rischio di mortalità cardiovascolare precoce. Il rischio di avere un attacco cardiaco è triplicato per uno psoriasico grave di 30 anni e dimezzato per uno di 60 anni. Si sta anche discutendo se, oltre ai fattori di rischio cardiovascolare citati, l’infiammazione sistemica cronica nella psoriasi non promuova anche la sclerosi arteriosa e coronarica. Dopo tutto, un quinto di tutti i pazienti psoriasici soffre di artrite psoriasica, che è anche associata a un dolore significativo e a limitazioni della mobilità in più della metà di loro. Questi risultati ci dimostrano ancora una volta che la psoriasi è una malattia seria con una serie di comorbilità associate [14].

Letteratura:

1. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W: Psoriasi. Seconda edizione. Berlino: Blackwell 2003.
2. Henseler T: La genetica della psoriasi. J Am Acad Dermatol 1997; 37: S1-11.
3. Lande R, et al: Le cellule dendritiche plasmacitoidi percepiscono il self-DNA accoppiato con un peptide antimicrobico. Natura 2007; 449: 564-569.
4. Nestle FO, et al: Le cellule predendritiche plasmacitoidi avviano la psoriasi attraverso la produzione di interferone-alfa. J Exp Med 2005; 202: 135-143.
5. Rasmussen JE: Il rapporto tra l’infezione da streptococchi beta emolitici di gruppo A e lo sviluppo della psoriasi. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 153-154.
6. Hussain S, et al: Le mutazioni di IL36RN definiscono un fenotipo autoinfiammatorio grave della psoriasi pustolosa generalizzata. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1067-1070.e9.
7. Navarini AA, et al: Mutazione omozigote missenso in IL36RN in una dermatosi pustolosa generalizzata con coinvolgimento intraorale compatibile sia con l’AGEP che con la psoriasi pustolosa generalizzata. JAMA Dermatol 2015; 151: 452-453.
8. Navarini AA, et al: Rare variazioni di IL36RN nelle reazioni avverse gravi ai farmaci che si manifestano come pustolosi esantematica acuta generalizzata. J Invest Dermatol 2013; 133: 1904-1907.
9. Setta-Kaffetzi N, et al: Rare varianti patogene in IL36RN sono alla base di uno spettro di fenotipi pustolosi associati alla psoriasi. J Invest Dermatol 2013; 133: 1366-1369.
10. de Jong EM, et al: Psoriasi delle unghie associata a disabilità in un gran numero di pazienti: risultati di una recente intervista a 1.728 pazienti. Dermatologia 1996; 193: 300-303.
11. Reich K, et al: Epidemiologia e modello clinico dell’artrite psoriasica in Germania: uno studio epidemiologico prospettico interdisciplinare su 1511 pazienti con psoriasi a placche. Br J Dermatol 2009; 160(5): 1040-1047.
12. Finlay AY: La psoriasi grave attuale e la regola delle decine. Br J Dermatol 2005; 152: 861-867.
13. Neimann AL, et al: Prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con psoriasi. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 829-835.
14. Katsambas A: Trattare la psoriasi come una malattia infiammatoria cronica sistemica. Br J Dermatol 2008; 159(Suppl 2): 1.

PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(2): 6-9