Malformazioni vascolari congenite

Le malformazioni congenite si presentano in uno spettro clinico eterogeneo. Possono essere classificati secondo i criteri del tipo di vaso, dell’efficacia emodinamica e dello stadio embriologico di sviluppo. Le diagnosi di base sono l’anamnesi, lo stato clinico, la sonografia duplex, la risonanza magnetica e i D-dimeri. A seconda della gravità, deve essere elaborato un piano di trattamento individuale e interdisciplinare.

Le malformazioni vascolari congenite (malformazioni vascolari congenite [KVM], angiodisplasia) si presentano in uno spettro clinico eterogeneo. Il singolo caso è spesso caratterizzato da diverse combinazioni di queste malformazioni. Sebbene le KVM non siano per definizione malattie rare dell’infanzia e dell’adulto, esiste un sottoutilizzo medico. Oltre all’anamnesi e allo stato clinico, la sonografia duplex, la risonanza magnetica e la determinazione dei D-dimeri fanno parte dell’esame di base. I trattamenti sono spesso lunghi, complessi e richiedono una pianificazione interdisciplinare del trattamento, che dovrebbe includere aspetti diagnostici, chirurgici, minimamente invasivi e psicosomatici. Ci sono solo pochi centri di eccellenza al mondo che sono in grado di offrire la necessaria interdisciplinarità non solo in termini di trattamento, ma anche nell’intero spettro di età dei pazienti. Le persone malate spesso vivono una vera e propria odissea da un medico all’altro. Questo non solo sconvolge molti pazienti, ma in alcuni casi li traumatizza per tutta la vita a causa di trattamenti inadeguati.

Una KVM è una malformazione di uno o più vasi sanguigni o linfatici [1]. Queste includono i cortocircuiti artero-venosi (AVM), le malformazioni venose (VM), le malformazioni linfatiche (LM), le malformazioni capillari (CM), non di rado forme miste, nonché quadri sindromici come la sindrome di Klippel-Trenaunay (Fig. 1).

La prevalenza è di circa l’1,5% della popolazione, con variazioni a seconda della regione geografica (Tab. 1) . Si stima che in Svizzera ci siano circa 1000-1500 pazienti con KVM che richiedono un trattamento. Questo numero raddoppia se si includono le malformazioni vascolari viscerali, spinali e intracraniche. Una fonte di dati sulla prevalenza esistente in Svizzera è la statistica ICD degli ospedali (Ufficio federale di statistica). Ad esempio, per il 2010 sono stati segnalati circa 700 casi di malformazione potenziale. Ciò corrisponde a circa 88 casi per 1 milione di abitanti all’anno. Poiché si deve ipotizzare una codifica errata a causa della confusa semantica diagnostica, si possono probabilmente ipotizzare 100 potenziali casi di trattamento per 1 milione di abitanti.

Cause e complicazioni

Le KVM sono attribuite a un mal sviluppo embrionale. Rimangono resti della rete capillare embrionale, che possono portare a problemi medici. La maggioranza assoluta si sviluppa da segmenti vascolari embriologicamente immaturi (malformazione vascolare extratrurale), che mantengono un potenziale di crescita dopo la nascita simile a quello dei tumori. In queste KVM embriologicamente immature, extratruncali, può verificarsi una progressione incontrollata a seguito di una stimolazione, ad esempio l’esposizione agli ormoni durante la gravidanza o un trattamento inadeguato. Oltre al sistema vascolare, il sistema scheletrico è più spesso colpito dalla crescita sproporzionata. L’emorragia nei pazienti con coagulopatia intravascolare localizzata associata, l’insufficienza cardiaca nelle grandi malformazioni artero-venose, le condizioni di dolore cronico nelle malformazioni venose estese, nonché il linfedema con infezioni e fistole linfatiche croniche sono solo alcune delle sfaccettature più importanti delle manifestazioni patologiche, solitamente complesse.

Classificazione

La terminologia che prevaleva all’inizio del 20° secolo, costituita da nomi propri e da una semantica di difficile comprensione, è stata poi sostituita da una classificazione logica che, tra l’altro, ha contribuito in modo significativo a ottimizzare i concetti di trattamento. A causa dell’ampia presentazione clinica e al fine di pianificare una terapia, le KVM vengono prima valutate fondamentalmente secondo i seguenti criteri:

Assegnazione anatomica del tipo di vaso (AM, VM, LM, CM) [2].
Emodinamica (alto flusso [AVM] o basso flusso [VM, LM, CM]) [3]
Assegnazione morfologica, embrionale (KVM tronca o extratronca) [4].

Una classificazione biologica della KVM è stata pubblicata per la prima volta da Mulliken e Glowacki nel 1982. Seguita dalla classificazione sistematica di Amburgo, che è stata ampiamente integrata nella classificazione della Società Internazionale per lo Studio delle Anomalie Vascolari (ISSVA) [4]. Nella classificazione di Amburgo, le KVM sono state differenziate per la prima volta in base al tipo di vaso anatomico e al grado di maturità embriologica, ottenendo così una sostanziale semplificazione della semantica (Tab. 2).

La classificazione ISSVA (International Society for Study of Vascular Anomalies) (Tab. 3) distingue tra malformazioni vascolari congenite ed emangiomi [2,5]. Gli emangiomi sono considerati come tumori vascolari della prima infanzia (“angiomi”) tra le anomalie vascolari, ma devono essere differenziati dalla KVM per quanto riguarda la fisiopatologia e la terapia.

Trattamento

Tra il gran numero di KVM, spiccano i casi in cui c’è una grave compromissione estetica, funzionale o vitale della salute. Non esistono percorsi terapeutici standardizzati e basati sull’evidenza per il trattamento. Ogni paziente deve essere trattato individualmente e un piano di trattamento, che spesso si estende per anni, deve essere sviluppato insieme al paziente. Nella maggior parte dei casi, sono necessari più interventi e/o operazioni con catetere per ottenere un miglioramento per il paziente con un rischio accettabile di effetti collaterali.

La maggior parte delle KVM ha conseguenze anatomiche, fisiopatologiche ed emodinamiche che, se non trattate in giovane età, possono portare a una significativa compromissione di vari sistemi di organi. L’attenzione si concentra sui metodi di trattamento minimamente invasivi e interventistici, soprattutto sull’embolizzazione endovascolare e percutanea con alcol al 96% [6]. Se utilizzata in modo mirato, l’embolizzazione con alcol offre un successo terapeutico buono e duraturo, con un rischio accettabile di complicanze. L’embolizzazione con alcol può essere completata dall’uso di vari altri emboli e bobine. Una competenza terapeutica sufficiente e l’attuazione di interventi scaglionati sono fondamentali. Recentemente, sono stati riportati risultati promettenti nel trattamento delle KVM complesse con l’inibitore di mTOR ^Sirolimus® [7].

Mancano studi prospettici o randomizzati. Diversi studi sul trattamento incentrati su singoli sistemi di organi hanno livelli di evidenza B e C. Le indicazioni terapeutiche possono essere riassunte come segue, indipendentemente dall’organo:

Le KVM – indipendentemente dal fatto che siano già sintomatiche o ancora asintomatiche – dovrebbero essere eliminate mediante embolizzazione o intervento chirurgico, a causa della prognosi solitamente scarsa a breve ma anche a medio termine, se le possibilità di trattamento sono giudicate buone.
Nelle KVM sintomatiche, l’indicazione al trattamento è generalmente accettata. Di norma, oggi viene data priorità alle procedure endovascolari.

Il trattamento delle KVM extratruncali, che rappresentano di gran lunga la maggioranza di tutte le KVM, deve essere lasciato a specialisti esperti. Per le KVM ad alto flusso, cioè le malformazioni artero-venose, c’è praticamente sempre un’indicazione per il trattamento a causa della progressione legata al flusso. Per la classificazione clinica di Schobinger delle malformazioni artero-venose, vedere la Tabella 4 [8].

Per la pianificazione del trattamento, si è dimostrata utile un’ulteriore sottoclassificazione in base agli aspetti angiografici (angioarchitettura). Le malformazioni venose a basso flusso sono suddivise in quattro tipi (Fig. 2), una classificazione che corrisponde anche al grado di difficoltà e al rischio di complicanze del trattamento di embolizzazione [8]. Per le malformazioni artero-venose ad alto flusso, si è affermata la classificazione di Wayne-Yakes (Fig. 3), che ha anche una stretta relazione con la tecnica di intervento specifica e i rischi di complicanze [10].

Messaggi da portare a casa

Fondamentalmente, le malformazioni congenite vengono classificate in base ai criteri: Tipo vascolare, efficacia emodinamica, grado di sviluppo embriologico (classificazione ISSVA).
La diagnostica di base è costituita da anamnesi, stato clinico, sonografia duplex, risonanza magnetica e determinazione dei D-dimeri.
La stimolazione, ad esempio l’esposizione agli ormoni durante la gravidanza o una terapia inadeguata, può portare a una progressione incontrollata.
Le manifestazioni/siti sono molteplici: sistema scheletrico (crescita sproporzionata), trombosi/emorragia (coagulopatia intravascolare localizzata), insufficienza cardiaca (malformazioni artero-venose), condizioni di dolore cronico (malformazioni venose), linfedema con infezioni e fistole linfatiche croniche.
Deve essere elaborato un piano di trattamento individuale e interdisciplinare. Nella maggior parte dei casi si utilizzano metodi di trattamento interventistico minimamente invasivi e si raccomanda una procedura in più fasi per ridurre al minimo le complicazioni.

Letteratura:

Mulliken JB, Glowacki J: Emangiomi e malformazioni vascolari nei neonati e nei bambini: una classificazione basata sulle caratteristiche endoteliali. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 412-422.
Wassef M, et al: Classificazione delle anomalie vascolari: raccomandazioni della Società Internazionale per lo Studio delle Anomalie Vascolari. Pediatria 2015; 136: e203-214.
Frey S, et al: Caratterizzazione emodinamica delle malformazioni artero-venose periferiche. Ann Biomed Eng 2017; 45: 1449-1461.
Lee BB, et al: Terminologia e classificazione delle malformazioni vascolari congenite. Flebologia 2007; 22: 249-252.
Dasgupta R, Fishman SJ: Classificazione ISSVA. Semin Pediatr Surg 2014; 23: 158-161.
Do YS, et al: Embolizzazione con etanolo delle malformazioni arterovenose: risultati intermedi. Radiologia 2005; 235: 674-682.
Triana P, et al: Sirolimus nel trattamento delle anomalie vascolari. Eur J Pediatr Surg 2017; 27: 86-90.
Puig S, et al: Malformazioni vascolari a basso flusso nei bambini: concetti attuali di classificazione, diagnosi e terapia. Eur J Radiol 2005; 53: 35-45.
Lee BB, et al: Documento di consenso dell’Unione Internazionale di Angiologia (IUA)-2013. Concetto attuale sulla gestione artero-venosa. Int Angiol 2013; 32(1): 9-36.
Yakes W, Baumgartner I: Trattamento interventistico delle malformazioni artero-venose. Chirurgia vascolare 2014; 19: 325-330.