L’endometriosi è una malattia comune, ma spesso sottodiagnosticata a causa del suo aspetto variabile.
L’endometriosi è definita dalla presenza di mucosa simile all’endometrio al di fuori dei normali confini anatomici, cioè al di fuori del cavum uteri. Circa il 6-10% delle donne in età riproduttiva ne sono affette, per cui l’endometriosi deve essere considerata una malattia relativamente comune, che tuttavia spesso non viene diagnosticata per molto tempo a causa delle sue manifestazioni molto diverse. Il periodo di latenza dai primi sintomi alla diagnosi dura 6-9 anni in questo Paese, un periodo lungo durante il quale le donne colpite vedono di solito cinque diversi medici e istituzioni mediche (non di rado anche psichiatri). Questo fatto suggerisce già che la diagnostica può causare problemi importanti in determinate circostanze.
Patogenesi irrisolta
I siti di predilezione per le isole mucose ectopiche sono il peritoneo della pelvi, le ovaie e il setto rettovaginale, sebbene l’endometriosi sia stata descritta anche in quasi tutte le altre sedi anatomiche. Si osserva un accumulo familiare. Finora, tuttavia, non sono state scoperte mutazioni o cambiamenti epigenetici specifici dell’endometriosi che possano spiegare adeguatamente questa osservazione.
La patogenesi della malattia non è ancora pienamente compresa, il che rende la terapia causale molto difficile o impossibile. La mestruazione retrograda, tuttavia, sembra essere un prerequisito indispensabile, anche se da sola non può spiegare il quadro clinico, dal momento che quasi tutte le donne con le tube aperte durante le mestruazioni hanno una mestruazione retrograda. Pertanto, affinché l’endometriosi si sviluppi, altri fattori aggiuntivi devono giocare un ruolo. In qualche modo, le cellule endometriali spostate devono riuscire a proliferare in un ambiente estraneo, sfuggire al sistema immunitario e collegarsi al sistema vascolare.
Essenzialmente, sono descritte tre diverse forme di endometriosi, ma tutte sono definite dalla presenza di cellule endometriali epiteliali e stromali nel sito ectopico. Le diverse forme si presentano spesso in combinazione. La prima forma è l’endometriosi peritoneale, che si manifesta con noduli sul peritoneo, alcuni dei quali hanno le dimensioni di una capocchia di spillo, ma non penetrano nel peritoneo in misura rilevante (Fig. 1). La seconda forma comprende l’endometriosi ovarica, che si manifesta con cisti endometriosiche, le cosiddette “cisti di cioccolato”, sulle ovaie. La terza e più grave forma è l’endometriosi infiltrante profonda. In questo caso, i confini anatomici non vengono più rispettati, si verifica una migrazione attraverso il peritoneo e l’infiltrazione negli organi circostanti, principalmente il rettosigmoide e la vescica (Fig. 2 e 3). In questa forma, si osserva spesso anche una fibrosi di accompagnamento pronunciata del tessuto. Tuttavia, come già indicato, l’endometriosi si trova anche in sedi piuttosto insolite, come i polmoni, il che è alla base della natura potenzialmente infiltrativa della malattia.
Sintomatologia ampia
L’endometriosi è in genere una malattia dolorosa. I sintomi principali includono la dismenorrea. Tuttavia, l’endometriosi di lunga durata può cambiare il modello del dolore e trasformarsi in dolore cronico al basso ventre. Il dolore indipendente dal ciclo non è quindi un criterio per escludere l’endometriosi. Altri sintomi comuni nelle pazienti con endometriosi sono dischezia, disuria e dispareunia. I pazienti lamentano anche ripetutamente gonfiore e irregolarità delle feci durante il ciclo mestruale.
I nodi dell’endometriosi sul diaframma possono in genere causare dolore alla spalla. A volte le lesioni endometriosiche si trovano nell’area di precedenti cicatrici chirurgiche, ad esempio nelle aparotomie dello stiloide acetabolare dopo il parto cesareo o a livello ombelicale dopo le laparoscopie. In questo caso, possono verificarsi dolore, gonfiore e secrezioni ombelicali sanguinolente dipendenti dal ciclo. Una buona metà delle pazienti affette da endometriosi lamenta anche stanchezza, un sintomo che viene raramente menzionato in relazione all’endometriosi, ma che è comunque frequentemente osservato.
Sebbene l’endometriosi sia principalmente un disturbo del dolore, questa è solo una metà della verità. L’endometriosi può anche essere associata all’infertilità. Pertanto, un numero superiore alla media di pazienti con endometriosi si trova nelle consultazioni specialistiche sulla fertilità. Tuttavia, non è del tutto chiaro come si verifichi la sterilità. Naturalmente, un fattore meccanico, dovuto alle aderenze causate dal carattere infiammatorio cronico della malattia, può essere in parte compreso come causale. Tuttavia, è molto probabile che siano responsabili anche fattori umorali, che modificano la recettività dell’endometrio in modo sfavorevole. Sono stati descritti anche i primi cambiamenti epigenetici, che possono avere un effetto negativo sull’impianto degli embrioni. L’endometriosi lieve, come quella presente nelle lesioni superficiali, è associata a un grave grado di disturbo infiammatorio, che potrebbe portare a una follicologenesi difettosa, alla fecondazione e/o all’impianto, oltre a essere considerata un aumento del rischio di aborto. È stato quindi descritto un aumento del tasso di aborto spontaneo nelle pazienti con endometriosi.
Diagnosi difficile
I lunghi periodi di latenza dai primi sintomi alla diagnosi suggeriscono che la diagnosi può essere problematica. La difficoltà principale è che le lesioni sono spesso molto piccole e quindi sfuggono alla diagnostica per immagini (fig. 1). È relativamente facile diagnosticare le cisti endometriosiche, che possono essere ben visualizzate con l’ecografia transvaginale (fig. 4) e mostrano il quadro tipico delle cisti ecogene. Le cosiddette “ovaie che si baciano”, cioè le cisti endometriosiche bilaterali che si toccano, in molti casi devono essere intese come segni di un’endometriosi aggiuntiva esistente e profondamente infiltrante. L’esaminatore esperto può anche visualizzare ecograficamente i nodi endometriosici profondamente infiltranti nell’area del setto rettovaginale e del rettosigmoide. Fa parte dell’esame anche un controllo ecografico dei reni per escludere una stenosi ureterale legata all’endometriosi. Se si sospetta un’endometriosi infiltrante profonda, la risonanza magnetica può essere presa in considerazione come ulteriore strumento diagnostico. Anche la risonanza magnetica è di grande utilità nella diagnosi dell’adenomiosi correlata. I risultati della risonanza magnetica relativi all’endometriosi infiltrante profonda correlano relativamente bene con i risultati intraoperatori. I parametri del sangue, come il marcatore tumorale CA 125, non sono utili. Sebbene questo marcatore sia regolarmente elevato nell’endometriosi, non può essere utilizzato in modo significativo né per la diagnosi né come controllo della terapia e quindi non dovrebbe essere determinato di routine. Se tutte le opzioni di imaging non rivelano alcun risultato, ma l’anamnesi è altamente sospetta, si deve prendere in considerazione la laparoscopia con visualizzazione diretta dei nodi endometrici per confermare la diagnosi.
Opzioni terapeutiche
Sono disponibili opzioni di terapia chirurgica e farmacologica, ed entrambi i metodi sono spesso combinati. Nelle donne con endometriosi sospetta o confermata senza segni clinico-sonografici di stenosi, la terapia endocrina può essere raccomandata principalmente per ridurre il dolore (fig. 5). Tali terapie possono essere realizzate, ad esempio, con pillole monofasiche o preparazioni a base di solo progestinico. Gli studi controllati randomizzati mostrano un beneficio significativo nella riduzione della dismenorrea con gli inibitori dell’ovulazione in confronto diretto con il placebo. Gli inibitori dell’ovulazione possono anche ridurre la probabilità di recidiva dell’endometrioma dopo la riabilitazione chirurgica. È importante capire che la somministrazione di inibitori dell’ovulazione non cura l’endometriosi e che in molti casi si può prevedere una nuova recrudescenza della malattia dopo la sospensione dei preparati.
Quando si somministrano pillole monofasiche, si raccomanda di somministrarle in un ciclo a lungo termine, cioè senza interruzione della pillola. Oggi i progestinici sono considerati da molti esperti l’opzione terapeutica di prima scelta. Un vantaggio dei progestinici è che possono essere somministrati in forme diverse. Sono ipotizzabili somministrazioni orali, impianti sottodermici, iniezioni e spirali intrauterine, in modo da poter scegliere una gestione terapeutica adeguata per la maggior parte dei pazienti. Sono disponibili buoni dati su Dienogest (Visanne®). A parità di efficacia rispetto agli antagonisti del GnRH (il precedente gold standard), la somministrazione di 2 mg di dienogest mostra un’incidenza sostanzialmente inferiore di “vampate di calore” e solo un’influenza minima sulla densità ossea. Poiché non si osserva un’attività glucocorticoide, mineralcorticoide e androgena significativa e il livello di estradiolo nel siero si abbassa solo moderatamente, Dienogest sta acquisendo sempre più importanza, soprattutto per quanto riguarda il trattamento a lungo termine.
Molto spesso, l’intervento chirurgico diventa necessario nel corso dell’endometriosi. La diagnosi definitiva viene fatta già con una laparoscopia. L’indicazione per un esame laparoscopico, oltre che a scopo diagnostico, viene data anche in caso di dolore persistente sotto terapia farmacologica, in caso di reperti progressivi oggettivi (ad esempio, nodulo nel setto rettovaginale, endometrioma in crescita), in caso di alterazioni d’organo causate dall’endometriosi (attenzione: stenosi ureterale) e, infine, anche in caso di reperti ovarici poco chiari e di diagnosi non ancora istologicamente verificata di endometriosi. Se durante le procedure diagnostiche si riscontra inaspettatamente una grave endometriosi infiltrante profonda, spesso è consigliabile interrompere l’intervento e pianificare una riabilitazione definitiva dell’endometriosi in due fasi. In questi casi, i pazienti possono essere meglio preparati all’operazione e più adeguatamente informati sulle possibili estensioni dell’intervento. Idealmente, i casi di endometriosi grave vengono operati in un centro specializzato da un team multidisciplinare.
L’endometriosi infiltrante profonda è molto impegnativa dal punto di vista chirurgico. In molti casi, il trattamento chirurgico può ridurre in modo significativo il dolore nelle donne con endometriosi infiltrante profonda – con un evidente miglioramento della qualità di vita per le pazienti colpite. Tuttavia, è importante considerare i notevoli tassi di complicanze intra e post-operatorie.
Messaggi da portare a casa
- L’endometriosi è una malattia comune ma significativamente sottodiagnosticata.
- Nonostante una presentazione clinica molto diversa, bisogna considerare la possibilità che si tratti anche di endometriosi.
- Se si sospetta l’endometriosi senza segni di stenosi, è giustificato il trial farmacologico primario di prova.
- I progestinici sono l’approccio terapeutico di prima scelta.
- Le pazienti affette da endometriosi hanno bisogno di una pianificazione terapeutica a lungo termine (profilassi delle recidive, desiderio di figli, ecc.).
Ulteriori letture:
- Zondervan KT, et al: Endometriosi. Nat Rev Dis Primers 2018; 4(1): 9. Diagnosi e gestione dell’endometriosi: sintesi della guida NICE.
- Kuznetsov L, et al: Diagnosi e gestione dell’endometriosi: sintesi della guida NICE. BMJ 2017; 358: j3935.
- Imesch P, Fink D: Chirurgia dell’endometriosi infiltrante in crescita. Schw Zeitschr f Gynäkol 2018; 1: 6-9.
- Imesch P, Fink D: Aggiornamento sull’endometriosi 2016. Pratica 2016; 105(5): 253-258.
- Soddisfazione per il supporto medico nelle donne con endometriosi.
- Lukas I, et al: Soddisfazione per il supporto medico nelle donne con endometriosi. PLoS One 2018; 13(11): e0208023.
PRATICA GP 2019; 14(4): 21-25
