L’obiettivo della terapia oncologica moderna è quello di ottenere un controllo ottimale del tumore con il minor numero possibile di effetti collaterali. Lo studio STRIPE ha dimostrato un ottimo controllo del tumore e della qualità di vita dopo la radioterapia stereotassica di piccoli tumori polmonari in pazienti anziani non operabili. In considerazione dell’elevato controllo del tumore, la radioterapia potrebbe essere un’alternativa perfettamente giustificabile e più “dolce” alla chirurgia nei pazienti più giovani in questa situazione. Un’altra strategia per ridurre gli effetti collaterali, pur mantenendo l’efficacia, consiste nel ridurre il volume bersaglio mediante l’irradiazione a “campo coinvolto” basata sulla 18F-FDG PET/CT nel NSCLC avanzato.
Il cancro ai polmoni è una delle cause più comuni di decessi legati al cancro in Europa. In circa un paziente su quattro, il tumore è inoperabile anche in fase iniziale. Senza un trattamento locale, tuttavia, solo un paziente su tre sopravvive per più di cinque anni. Si possono ottenere ottimi tassi di guarigione con le radiazioni ad alta precisione, chiamate anche radiazioni stereotassiche o SBRT. La SBRT offre a molti pazienti, anche a quelli che non possono sottoporsi a un intervento chirurgico, un’importante alternativa di trattamento perché, a differenza della chirurgia, può essere eseguita senza anestesia/non invasiva.
Nello studio STRIPE, 100 pazienti con piccoli tumori polmonari sono stati trattati con radiazioni di alta precisione nel Dipartimento di Radioterapia dell’Ospedale Universitario di Friburgo, sotto la direzione della Prof.ssa Anca-Ligia Grosu, dal 2011 al 2014, per i quali la chirurgia non era considerata la terapia oncologicamente più sensata nelle conferenze interdisciplinari sui tumori, a causa dell’età avanzata o di gravi malattie concomitanti, o che rifiutavano la chirurgia. I risultati della terapia e gli effetti collaterali sono stati registrati sistematicamente per 2 anni. È stato raggiunto un tasso di guarigione locale del 91,8%, che è paragonabile ai tassi descritti dopo gli interventi chirurgici. Il trattamento è ben tollerato anche dai pazienti anziani e molto malati. Nello studio STRIPE, a tutti i pazienti è stata chiesta anche la qualità della vita, utilizzando questionari standardizzati prima del trattamento, nonché 2 e 7 settimane dopo la radioterapia, poi 3 volte al mese fino a circa 2 anni dopo la fine del trattamento. È stato dimostrato che la qualità della vita rimane complessivamente stabile dopo il trattamento, e l’opinione dei pazienti sui sintomi in questione è che difficilmente aumentano in modo rilevante nell’arco di 2 anni. Tuttavia, se consideriamo solo i pazienti che avevano valutato la loro qualità di vita come molto scarsa prima del trattamento, è interessante notare che sono stati proprio questi pazienti a trarre benefici rilevanti in termini di qualità di vita. Al contrario, esistono dati sulla qualità della vita dopo l’intervento chirurgico per piccoli tumori polmonari, che mostrano un forte e talvolta duraturo deterioramento delle funzioni fisiche, in particolare sono stati colpiti i pazienti con malattie concomitanti e condizioni generali precarie.
Nel complesso, lo studio STRIPE conferma la buona efficienza e tollerabilità della SBRT anche per i pazienti anziani e molto malati, contribuendo così a creare un database di ampia portata per questa opzione terapeutica. Lo studio STRIPE è il primo studio prospettico a dimostrare che i pazienti con una qualità di vita inizialmente scarsa traggono beneficio dalla SBRT dei piccoli tumori polmonari in termini di qualità di vita. La Prof.ssa Dr.ssa Anca-Ligia Grosu, Direttore del Dipartimento di Radioterapia Oncologica dell’Ospedale Universitario di Friburgo e Presidente del Congresso della 27esima Riunione Annuale della Società Tedesca di Radioterapia Oncologica, coglie anche i dati dello studio come un’opportunità per ripensare la terapia standard per i pazienti più giovani che possono ancora essere operati: “La SBRT è un metodo elegante che porta a un eccellente controllo del tumore senza perdite rilevanti in termini di qualità di vita. È vero che nei pazienti giovani, ‘per tradizione’, si cerca prima di tutto di trattare con l’acciaio invece che con la trave, ma alla luce dei buoni risultati della terapia, questo è da mettere in discussione. Lo studio suggerisce che in questa situazione la radioterapia potrebbe essere un’alternativa perfettamente accettabile alla chirurgia”.
Con l’uso della tomografia a emissione di positroni (FDG-PET), il volume bersaglio delle radiazioni può essere ridotto e allo stesso tempo si possono somministrare dosi di radiazioni più efficaci in modo ‘preciso’. Uno studio internazionale condotto sotto la guida tedesca ha dimostrato che questo comporta un migliore esito terapeutico per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) non operabile: Il tasso di ricaduta locale si è quasi dimezzato. Per il carcinoma polmonare non a piccole cellule non operabile, la combinazione di radioterapia e chemioterapia è lo standard di cura. Se i linfonodi sono colpiti ma non si sono formate metastasi, è possibile anche una guarigione con questa terapia combinata. Per poter aiutare il maggior numero possibile di pazienti, la ricerca di modi per ottimizzare la terapia continua.
Un gruppo di studio internazionale guidato dalla Prof.ssa Ursula Nestle (Friburgo e Mönchengladbach) ha studiato se l’uso della tomografia a emissione di positroni (FDG-PET) per ridurre il volume bersaglio comporta dei vantaggi per i pazienti trattati. 24 centri in Germania, Austria e Svizzera hanno partecipato allo studio randomizzato. Sono stati confrontati due gruppi di pazienti, nei quali la radioterapia è stata eseguita secondo gli standard convenzionali o in modo innovativo, limitandosi alle aree visibili nella FDG-PET. I risultati dello studio PET plan [1] sono stati pubblicati su “Lancet Oncology” – e rappresentano una pietra miliare nella storia di successo della radioterapia: la pianificazione delle radiazioni assistita dalla PET ha ridotto quasi alla metà l’insorgenza di una nuova crescita tumorale nella regione originariamente colpita (tasso di recidiva locale di 0,39 vs. 0,2 dopo due anni, HR: 0,57). Non ci sono state differenze negli effetti collaterali tra i bracci dello studio. Gli effetti collaterali acuti più comuni, esofagite e disfagia, si sono verificati con intensità maggiore (grado 3) in entrambi i gruppi di studio, solo nel 16% dei pazienti trattati.
Una rivalutazione attuale dei risultati dello studio è stata presentata alla Riunione Annuale DEGRO 2021 dalla PD Dr. Eleni Gkika di Friburgo (vedi highlight DEGRO 2021). Il dottor Gkika ha dimostrato che la deviazione di determinati parametri di qualità della radioterapia è associata a una prognosi sfavorevole. I risultati sottolineano l’importanza delle misure di garanzia della qualità nella radioterapia.
Lo studio ha dimostrato che le aree irradiate possono essere limitate alla regione tumorale rilevata dalla diagnostica per immagini, senza dover irradiare altre regioni come precauzione. Questo dà anche la possibilità di ottenere un effetto migliore del trattamento senza rischiare ulteriori effetti collaterali”, ha spiegato il Prof. Nestle. Come avvenga esattamente questo effetto positivo è oggetto di ulteriori ricerche. È possibile somministrare dosi di radiazioni più elevate dopo la radioprogrammazione a guida d’immagine, senza maggiori effetti collaterali. Inoltre, sono stati irradiati meno tessuti sani e non colpiti dal tumore, il che non solo è più favorevole per la tolleranza del trattamento, ma forse anche per il sistema immunitario. Il Presidente di DEGRO, Prof. Rainer Fietkau, Erlangen, ha spiegato: “Si tratta di un aspetto sempre più importante, in quanto la radiochemioterapia viene ora combinata anche con l’immunoterapia nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule”. Diversi studi hanno dimostrato che la combinazione di radioterapia mirata e immunoterapia può migliorare ulteriormente il successo del trattamento in questi pazienti. “Per sfruttare appieno lo spettro terapeutico, sono quindi da preferire le procedure radioterapeutiche che influiscono il meno possibile sul sistema immunitario”.
Letteratura
Nestle U, Adebahr S, Kaier K, Gkika E, Schimek-Jasch T, Hechtner M, Momm F, Gaertner J, Becker G, Grosu AL. Qualità di vita dopo la radioterapia stereotassica polmonare frazionata (SBRT): risultati dello studio di fase II STRIPE. Radiother Oncol. 2020 Jul;148:82-88.
2 Ursula Nestle, Tanja Schimek-Jasch, Stephanie Kremp, Andrea Schaefer-Schuler, Michael Mix, Andreas Küsters, Marco Tosch, Thomas Hehr, Susanne Martina Eschmann, Yves-Pierre Bultel, Peter Hass, Jochen Flecken-stein, Alexander Thieme, Marcus Stockinger, Karin Dieckmann, Matthias Miederer, Gabriele Holl, Christian Rischke, Eleni Gkika, Sonja Adebahr, Jochem König, Anca-Ligia Grosu, per il gruppo di studio PET-Plan. Riduzione del volume target basata sull’imaging nella chemioradioterapia per il carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato (PET-Plan): uno studio multicentrico, open-label, randomizzato e controllato. The Lancet Oncology 2020. Pubblicato:12 marzo 2020. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30013-9
Fonte: Società tedesca di radioterapia e. V.
