L’objectif du traitement moderne du cancer est d’obtenir un contrôle optimal de la tumeur avec le moins d’effets secondaires possible. L’étude STRIPE a montré un très bon contrôle de la tumeur et une bonne qualité de vie après une radiothérapie stéréotaxique des petites tumeurs pulmonaires chez des patients âgés inopérables. Compte tenu du contrôle élevé de la tumeur dans cette situation, la radiothérapie pourrait également être une alternative tout à fait justifiable et plus “douce” à la chirurgie chez les patients plus jeunes. Une autre stratégie visant à réduire les effets secondaires tout en conservant l’efficacité consiste à réduire le volume cible par une irradiation “involved field” basée sur le 18F-FDG-PET/CT dans le cas du NSCLC avancé.
Le cancer du poumon est l’une des principales causes de décès liés au cancer en Europe. Chez environ un patient sur quatre, la tumeur n’est pas opérable, même à un stade précoce. Or, sans traitement local, seul un patient sur trois survit plus de cinq ans. L’irradiation de haute précision, également appelée irradiation stéréotaxique ou SBRT, permet d’obtenir de très bons taux de guérison. La SBRT offre une alternative de traitement importante à de nombreux patients, y compris ceux qui ne peuvent pas être opérés, car, contrairement à la chirurgie, elle peut être réalisée sans anesthésie/de manière non invasive.
Dans le cadre de l’étude STRIPE, 100 patients atteints de petites tumeurs pulmonaires ont été traités par radiothérapie de haute précision entre 2011 et 2014 à la clinique de radiothérapie de l’hôpital universitaire de Fribourg, sous la direction du professeur Anca-Ligia Grosu, pour lesquels, en raison d’un âge avancé ou de maladies concomitantes massives, la chirurgie n’était pas considérée comme le traitement le plus judicieux sur le plan oncologique lors des réunions interdisciplinaires sur les tumeurs ou qui refusaient la chirurgie. Les résultats du traitement et les effets secondaires ont été systématiquement enregistrés sur une période de 2 ans. Un taux de guérison locale de 91,8 % a été obtenu, ce qui est comparable aux taux décrits après une intervention chirurgicale. Le traitement est bien toléré, même par les patients âgés et très malades. Dans le cadre de l’étude STRIPE, tous les patients ont également été interrogés sur leur qualité de vie avant le traitement, puis 2 et 7 semaines après la radiothérapie, puis 3 fois par mois jusqu’à environ 2 ans après la fin du traitement, au moyen de questionnaires standardisés. Il s’est avéré que la qualité de vie restait globalement stable après le traitement, et que les symptômes interrogés n’augmentaient pas de manière significative du point de vue des patients sur une période de 2 ans. Cependant, si l’on ne considère que les patients dont la qualité de vie était jugée très mauvaise avant le traitement, il est intéressant de constater que ce sont précisément ces patients qui ont bénéficié d’un bénéfice significatif en termes de qualité de vie. En revanche, les données sur la qualité de vie après la chirurgie des petites tumeurs pulmonaires montrent une détérioration importante et parfois durable des fonctions physiques, en particulier chez les patients présentant des pathologies associées et un mauvais état général.
Dans l’ensemble, l’étude STRIPE confirme la bonne efficacité et la bonne tolérance de la SBRT, même pour les patients âgés et très malades, et contribue ainsi à une base de données largement étayée pour cette option thérapeutique. L’étude STRIPE est la première étude prospective à montrer que les patients ayant initialement une mauvaise qualité de vie bénéficient de la SBRT des petites tumeurs pulmonaires en termes de qualité de vie. Anca-Ligia Grosu, directrice de la clinique de radiothérapie de l’hôpital universitaire de Fribourg et présidente du congrès de la 27e réunion annuelle de la Société allemande de radio-oncologie, profite également des données de l’étude pour reconsidérer le traitement standard chez les jeunes patients encore opérables : “La SBRT est une méthode élégante qui conduit à un excellent contrôle de la tumeur, et ce sans perte significative de la qualité de vie. Il est vrai que chez les jeunes patients, on essaie d’abord ‘par tradition’ de traiter avec de l’acier plutôt qu’avec un faisceau, mais au vu des bons résultats thérapeutiques, cela mérite d’être remis en question. L’étude suggère que dans cette situation, la radiothérapie pourrait être une alternative tout à fait justifiable à la chirurgie”.
L’utilisation de la tomographie par émission de positons (FDG-PET) permet de réduire le volume cible de l’irradiation tout en administrant des doses de rayonnement plus efficaces “au point près”. Une étude internationale menée sous l’égide de l’Allemagne a montré que cela permettait d’obtenir un meilleur résultat thérapeutique chez les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) inopérable : Le taux de rechute locale a presque été divisé par deux. Dans le cas du cancer du poumon non à petites cellules inopérable, la combinaison de la radiothérapie et de la chimiothérapie constitue le traitement standard. Si les ganglions lymphatiques sont atteints mais qu’aucune métastase ne s’est formée, cette thérapie combinée permet également de guérir. Afin d’aider le plus grand nombre de patients possible, nous continuons à chercher des moyens d’optimiser le traitement.
Un groupe d’étude international, dirigé par le professeur Ursula Nestle (Fribourg et Mönchengladbach), a cherché à savoir si l’utilisation de la tomographie par émission de positrons (TEP-FDG) pour réduire le volume cible présentait des avantages pour les patients traités. Vingt-quatre centres en Allemagne, en Autriche et en Suisse ont participé à cette étude randomisée. Deux groupes de patients ont été comparés, chez lesquels la radiothérapie a été réalisée soit selon les normes conventionnelles, soit de manière innovante en se limitant aux zones suspectes à la TEP-FDG. Les résultats de l’étude PET-Plan [1] ont été publiés dans le “Lancet Oncology” – et ils constituent une étape importante dans l’histoire du succès de la radio-oncologie : la planification de l’irradiation assistée par PET a permis de réduire de près de moitié l’apparition d’une nouvelle croissance tumorale dans la région initialement atteinte (taux de rechute locale de 0,39 contre 0,2 après deux ans, HR : 0,57). Il n’y a pas eu de différence entre les bras de l’étude en ce qui concerne les effets secondaires. Les effets indésirables aigus les plus fréquents, l’œsophagite et la dysphagie, sont survenus avec une intensité plus élevée (grade 3 ) chez seulement 16 % des patients traités dans les deux groupes d’étude.
Une réévaluation récente des résultats de l’étude a été présentée dans le cadre de la réunion annuelle DEGRO 2021 par Mme PD Dr Eleni Gkika de Fribourg (voir Highlight DEGRO 2021). Le Dr Gkika a montré que l’écart par rapport aux paramètres de qualité de radiothérapie prédéfinis est associé à un pronostic défavorable. Les résultats soulignent l’importance des mesures d’assurance qualité en radiothérapie.
L’étude a montré que les zones irradiées peuvent être limitées à la région tumorale détectée par l’imagerie, sans qu’il soit nécessaire d’irradier d’autres régions par précaution. Il en résulte même une chance d’améliorer l’efficacité du traitement sans risquer davantage d’effets secondaires”, a expliqué le professeur Nestle. Des recherches supplémentaires sont en cours pour déterminer la cause exacte de cet effet positif. Il a été possible d’administrer des doses de rayons plus élevées après une planification de l’irradiation basée sur l’image, sans qu’il y ait plus d’effets secondaires. De plus, moins de tissus sains non atteints par la tumeur ont été irradiés, ce qui est plus favorable non seulement pour la tolérance du traitement, mais peut-être aussi pour le système immunitaire. Le président de DEGRO, le professeur Rainer Fietkau, Erlangen, a déclaré : “C’est un aspect de plus en plus important, car aujourd’hui, la radiochimiothérapie est également associée à l’immunothérapie chez les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules”. Plusieurs études ont montré que chez ces patients, l’association de la radiothérapie ciblée et de l’immunothérapie permettait d’améliorer encore le succès du traitement. “Afin d’exploiter pleinement l’éventail des thérapies, les procédures de radiothérapie qui affectent le moins possible le système immunitaire sont donc à privilégier”.
Littérature
1. Nestle U, Adebahr S, Kaier K, Gkika E, Schimek-Jasch T, Hechtner M, Momm F, Gaertner J, Becker G, Grosu AL. Quality of life after pulmonary stereotactic fractionated radiotherapy (SBRT) : Results of the phase II STRIPE trial. Radiother Oncol. 2020 Jul;148:82-88.
2. Ursula Nestle, Tanja Schimek-Jasch, Stephanie Kremp, Andrea Schaefer-Schuler, Michael Mix, Andreas Küsters, Marco Tosch, Thomas Hehr, Susanne Martina Eschmann, Yves-Pierre Bultel, Peter Hass, Jochen Flecken-stein, Alexander Thieme, Marcus Stockinger, Karin Dieckmann, Matthias Miederer, Gabriele Holl, Christian Rischke, Eleni Gkika, Sonja Adebahr, Jochem König, Anca-Ligia Grosu, pour le groupe d’étude PET-Plan. Imaging-based target volume reduction in chemoradiotherapy for locally advanced non-small-cell lung cancer (PET-Plan) : a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. The Lancet Oncology 2020. Publié:March 12, 2020. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30013-9
Source : Société allemande de radio-oncologie (Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V.)