El objetivo de la terapia moderna contra el cáncer es lograr un control óptimo del tumor con el menor número posible de efectos secundarios. El estudio STRIPE demostró un control tumoral y una calidad de vida muy buenos tras la radioterapia estereotáctica de pequeños tumores de pulmón en pacientes ancianos e inoperables. En vista del elevado control tumoral, la radioterapia podría ser también una alternativa perfectamente justificable y “más suave” a la cirugía en pacientes más jóvenes en esta situación. Otra estrategia para reducir los efectos secundarios manteniendo la eficacia consiste en reducir el volumen diana mediante irradiación de “campo implicado” basada en PET/TC con 18F-FDG en el CPNM avanzado.
El cáncer de pulmón es una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en Europa. En aproximadamente uno de cada cuatro pacientes, el tumor es inoperable incluso en una fase temprana. Sin embargo, sin tratamiento local, sólo uno de cada tres pacientes sobrevive más de cinco años. Se pueden conseguir tasas de curación muy buenas con la radiación de alta precisión, también llamada radiación estereotáctica o SBRT. La SBRT ofrece a muchos pacientes, incluso a los que no pueden someterse a cirugía, una importante alternativa de tratamiento porque, a diferencia de la cirugía, puede realizarse sin anestesia/de forma no invasiva.
En el estudio STRIPE, 100 pacientes con tumores pulmonares pequeños fueron tratados con radiación de alta precisión en el Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Friburgo bajo la dirección de la Prof. Dra. Anca-Ligia Grosu de 2011 a 2014, para los que la cirugía no se consideró la terapia oncológicamente más sensata en conferencias interdisciplinarias sobre tumores debido a su avanzada edad o a enfermedades concomitantes masivas, o que rechazaron la cirugía. Los resultados de la terapia y los efectos secundarios se registraron sistemáticamente durante 2 años. Se logró una tasa de cicatrización local del 91,8%, comparable a las tasas descritas tras intervenciones quirúrgicas. El tratamiento se tolera bien incluso en pacientes ancianos y muy enfermos. En el estudio STRIPE, también se preguntó a todos los pacientes sobre su calidad de vida mediante cuestionarios estandarizados antes del tratamiento, así como 2 y 7 semanas después de la radioterapia, y después 3 veces al mes hasta aproximadamente 2 años después del final del tratamiento. Se demostró que la calidad de vida permanece estable en general tras el tratamiento, y la opinión de los pacientes sobre los síntomas cuestionados es que apenas aumentan de forma relevante a lo largo de 2 años. Sin embargo, si sólo nos fijamos en los pacientes que habían calificado su calidad de vida como muy mala antes del tratamiento, es interesante observar que fueron precisamente estos pacientes los que se beneficiaron de forma relevante en cuanto a su calidad de vida. Por el contrario, existen datos sobre la calidad de vida tras la cirugía de pequeños tumores pulmonares, que muestran un fuerte y a veces duradero deterioro de las funciones físicas, que afecta especialmente a los pacientes con enfermedades concomitantes y mal estado general.
En conjunto, el estudio STRIPE confirma la buena eficacia y tolerabilidad de la SBRT también en pacientes ancianos y muy enfermos y contribuye así a una base de datos amplia para esta opción terapéutica. El estudio STRIPE es el primer estudio prospectivo que demuestra que los pacientes con una mala calidad de vida inicial se benefician de la SBRT de pequeños tumores pulmonares en lo que respecta a su calidad de vida. La Prof. Dra. Anca-Ligia Grosu, Directora del Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Friburgo y Presidenta del Congreso de la 27ª Reunión Anual de la Sociedad Alemana de Oncología Radioterápica, también considera los datos del estudio como una oportunidad para replantearse la terapia estándar para los pacientes más jóvenes que aún pueden ser operados: “La SBRT es un método elegante que conduce a un excelente control del tumor sin pérdidas relevantes en términos de calidad de vida. Es cierto que en pacientes jóvenes, “por tradición”, primero se intenta tratar con acero en lugar de viga, pero a la vista de los buenos resultados de la terapia, esto debe cuestionarse. El estudio sugiere que en esta situación la radioterapia podría ser una alternativa perfectamente aceptable a la cirugía.”
Con el uso de la tomografía por emisión de positrones (FDG-PET), se puede reducir el volumen objetivo de la radiación y, al mismo tiempo, administrar “con precisión” dosis de radiación más eficaces. Un estudio internacional dirigido por Alemania demostró que esto se traduce en un mejor resultado terapéutico para los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) inoperable: La tasa de recaída local se redujo casi a la mitad. Para el cáncer de pulmón no microcítico inoperable, la combinación de radioterapia y quimioterapia es el tratamiento estándar. Si los ganglios linfáticos están afectados pero no se han formado metástasis, también es posible la curación con esta terapia combinada. Para poder ayudar al mayor número posible de pacientes, la búsqueda de formas de optimizar la terapia continúa.
Un grupo de estudio internacional dirigido por la Prof. Dra. Ursula Nestle (Friburgo y Mönchengladbach) investigó si el uso de la tomografía por emisión de positrones (FDG-PET) para reducir el volumen diana presenta ventajas para los pacientes tratados. En el estudio aleatorizado participaron 24 centros de Alemania, Austria y Suiza. Se compararon dos grupos de pacientes en los que la radioterapia se realizó según las normas convencionales o de forma innovadora con restricción a las zonas conspicuas en la FDG-PET. Los resultados del estudio del plan PET [1] se publicaron en la revista “Lancet Oncology” y constituyen un hito en la historia de éxitos de la oncología radioterápica: la planificación de la radioterapia asistida por PET redujo casi a la mitad la aparición de nuevos tumores en la región originalmente afectada (tasa de recaída local de 0,39 frente a 0,2 al cabo de dos años, HR: 0,57). No hubo diferencias entre los brazos del estudio con respecto a los efectos secundarios. Los efectos secundarios agudos más comunes, esofagitis y disfagia, se produjeron en mayor intensidad (grado 3 ) en ambos grupos de estudio en sólo el 16 % de los pacientes tratados.
Una reevaluación actual de los resultados del estudio fue presentada en la Reunión Anual de DEGRO 2021 por la PD Dra. Eleni Gkika de Friburgo (véase lo más destacado de DEGRO 2021). El Dr. Gkika demostró que la desviación de determinados parámetros de calidad de la radioterapia se asocia a un pronóstico desfavorable. Los resultados subrayan la importancia de las medidas de garantía de calidad en radioterapia.
El estudio ha demostrado que las zonas irradiadas pueden limitarse a la región tumoral detectada por imagen sin tener que irradiar otras regiones por precaución. Esto da incluso la posibilidad de un mejor efecto del tratamiento sin arriesgarse a más efectos secundarios”, explicó el Prof. Nestle. Cómo se produce exactamente este efecto positivo es objeto de nuevas investigaciones. Podrían administrarse dosis de radiación más altas tras la planificación de la radiación guiada por imagen sin más efectos secundarios. Además, se irradió menos tejido sano no afectado por el tumor, lo que no sólo es más favorable para la tolerancia del tratamiento, sino posiblemente también para el sistema inmunológico. El presidente de DEGRO, el profesor Rainer Fietkau, de Erlangen, explicó: “Se trata de un aspecto cada vez más importante, ya que en la actualidad la radioquimioterapia también se combina con la inmunoterapia en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico.” Diversos estudios han demostrado que la combinación de radioterapia dirigida e inmunoterapia puede mejorar aún más el éxito del tratamiento en estos pacientes. “Por ello, para aprovechar al máximo el espectro terapéutico, deben preferirse los procedimientos radioterapéuticos que influyan lo menos posible en el sistema inmunológico”.
Literatura
Nestle U, Adebahr S, Kaier K, Gkika E, Schimek-Jasch T, Hechtner M, Momm F, Gaertner J, Becker G, Grosu AL. Calidad de vida tras la radioterapia estereotáctica fraccionada (SBRT) pulmonar: Resultados del ensayo STRIPE de fase II. Radiother Oncol. 2020 Jul;148:82-88.
2 Ursula Nestle, Tanja Schimek-Jasch, Stephanie Kremp, Andrea Schaefer-Schuler, Michael Mix, Andreas Küsters, Marco Tosch, Thomas Hehr, Susanne Martina Eschmann, Yves-Pierre Bultel, Peter Hass, Jochen Flecken-stein, Alexander Thieme, Marcus Stockinger, Karin Dieckmann, Matthias Miederer, Gabriele Holl, Christian Rischke, Eleni Gkika, Sonja Adebahr, Jochem König, Anca-Ligia Grosu, por el grupo de estudio PET-Plan. Reducción del volumen diana basada en imágenes en la quimiorradioterapia para el cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado (PET-Plan): un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado. The Lancet Oncología 2020. Publicado:12 de marzo de 2020. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30013-9
Fuente: Sociedad Alemana de Oncología Radioterápica e. V.
