Se sabe desde hace algunos años que las mujeres con artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistémico (LES) tienen menos hijos de los que desearían en comparación con las mujeres de la población normal. Varios estudios han abordado recientemente esta cuestión y han investigado las razones exactas y las opciones disponibles para las pacientes que desean tener hijos.
En el caso de la artritis reumatoide, la infertilidad es del 25% (frente al 16% de la población normal), y la subfertilidad, definida por una duración >de 1 año hasta la concepción deseada, también es el doble, del 40% frente al 20%. Existen asociaciones con el uso de cortisona, AINE, pero sobre todo con una mayor actividad de la enfermedad, explicó la Dra. Rebecca Fischer-Betz, Policlínica de Reumatología, Jefa de la Clínica Ambulatoria de Embarazo, Hospital Universitario de Düsseldorf (D) [1]. Las pacientes con lupus, por otro lado, no tienen un mayor riesgo de infertilidad, pero con más frecuencia tienen embarazos fallidos, especialmente las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos.
Un estudio de 2018 [2] utilizó el Registro Noruego de Embarazos para comparar las tasas de embarazo y el tiempo hasta el embarazo (TTP) en mujeres con AR (n=180) y LES (n=53). La edad en el momento del diagnóstico era inferior en los pacientes con lupus, como era de esperar, pero la edad en el momento de la inclusión en el registro era comparable. Los pacientes con lupus eran ligeramente más propensos a tener una enfermedad leve-activa y utilizaban cortisona con más frecuencia, aunque esto no fue significativo. Sin embargo, se descubrió que las mujeres con lupus se quedaban embarazadas con una frecuencia significativamente mayor que las pacientes con AR (cociente 1,91; IC 95%: 1,27-2,88; p=0,002), y también que se quedaban embarazadas en un periodo medio significativamente más corto (3,0 frente a 7,0 meses; p=0,001).
A continuación, los autores analizaron qué factores influyen: En la AR, como era de esperar, la mayor edad, el uso regular de AINE y una peor calidad física de vida tuvieron un efecto negativo sobre la tasa de embarazo y la TTP. Las pacientes con LES que no lograron el embarazo tenían una peor calidad de vida en general que las que sí se quedaron embarazadas. Según los consejos de la Dra. Fischer-Betz, esto debe tenerse en cuenta durante el asesoramiento, especialmente en lo que respecta a la medicación óptima.
IL-6 asociada a la subfertilidad
Un segundo estudio sobre la fertilidad, procedente de los Países Bajos, se refiere esencialmente al estudio PARA*, que ya se publicó hace 10 años y que se centró en la actividad de la enfermedad de la AR en el embarazo [3]. Aquí había muestras de reserva de algunas mujeres. Los autores se preguntaron si unos niveles elevados de interleucina-6 (IL-6) podrían tener un efecto negativo en el inicio del embarazo. En la población normal, se ha descrito un aumento de los niveles de IL-6 (y en menor medida de TNFα) en los trastornos de la fertilidad, por ejemplo la endometriosis.
* Mejora de la AR inducida por el embarazo
En las muestras de reserva se examinaron ahora los niveles de citocinas de mujeres con AR y deseo de tener hijos, en las que se disponía del suero de la época anterior a la concepción y que finalmente habían logrado un embarazo y dado a luz a un niño. 61 de los 373 pacientes originales de la cohorte PARA pudieron incluirse en este análisis. Al comparar a las mujeres que tardaron <1 año en quedarse embarazadas (n=42) con las que tardaron >1 año (n=19), no se observaron diferencias significativas, salvo en el caso del uso de cortisona, que también tuvo aquí un efecto negativo sobre el TTP. Además, los niveles elevados de IL-6 (pero no de TNFα) se asociaron con la subfertilidad independientemente de la actividad de la AR y de la medicación (Fig. 1) .
Por lo tanto, los autores del estudio concluyen que posiblemente los niveles elevados de IL-6 contribuyen a que las mujeres con AR sean más a menudo subfértiles y que esto también puede ofrecer una justificación para influir en esta vía de señalización antes de la concepción. Sin embargo, no hay muchos datos sobre la seguridad de los inhibidores de la IL-6 en el embarazo o en mujeres que desean tener hijos, por lo que los autores también discuten si los bloqueantes del TNFα pueden utilizarse si las mujeres no se quedan embarazadas. La Dra. Fischer-Betz se refirió a un pequeño estudio de Japón que demostró que las pacientes con AR en tratamiento con inhibidores del TNFα se quedan embarazadas un poco más rápido que las mujeres que no toman un bloqueador del TNFα. Dado que los niveles de IL-6 no son muy prácticos de determinar en la práctica rutinaria, los autores sugirieron que una PCR elevada también podría ser predictiva de un TTP prolongado.
Alto riesgo de recaídas posparto
En aproximadamente el 50-75% de las pacientes con AR, la actividad mejora durante el embarazo (aunque no existen demasiados estudios prospectivos al respecto). Sin embargo, la frecuencia de las recaídas después del parto aumenta significativamente. En un metaanálisis de 2019 [4], los autores se propusieron investigar en qué estudios prospectivos remitía la actividad de la enfermedad de la AR. Se examinaron los estudios que incluían al menos 5 pacientes por estudio y en los que los autores utilizaron un instrumento objetivo (sistema de puntuación) para medir la actividad de la enfermedad. Según estos criterios, sólo se incluyeron en el metaanálisis 10 estudios con un total de 237 pacientes. Se dispuso de datos previos al parto para 204 de ellos, y de datos de actividad de la enfermedad después del parto para 135 embarazos.
En el 60% de las mujeres, los estudios mostraron por término medio una mejoría durante el embarazo, y en el 47% un empeoramiento posparto, aunque una gran proporción de las pacientes habían reiniciado la terapia tras dar a luz. Sin embargo, los resultados de los distintos estudios variaron considerablemente, señaló la Dra. Fischer-Betz. En última instancia, esto también demuestra los pocos estudios de alta calidad que existen sobre este tema, concluyó. También faltarían estudios que tuvieran en cuenta los cambios actuales en los enfoques terapéuticos. Por ejemplo, apenas se habrían incluido pacientes que hubieran recibido terapia biológica.
Los pacientes con SpA corren menos riesgo
Otro estudio analizó las complicaciones del embarazo en mujeres con artritis reumatoide y espondiloartritis (SpA), utilizando datos de un registro de nacimientos canadiense entre 2005 y 2014 [5]. Aquí se compararon los resultados del embarazo de mujeres con AR (n=631), sin artritis inflamatoria (AI, n=308 989) y con EspA, incluida la PsoA (n=2461). El resultado: las mujeres con AR o EA tenían más probabilidades de vivir en zonas rurales en el momento del parto y eran significativamente más propensas a padecer comorbilidades, especialmente enfermedad tiroidea, hipertensión y diabetes.
Curiosamente, este estudio demostró que las mujeres con artritis reumatoide tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir realmente todas las complicaciones del embarazo en comparación con las mujeres de la población normal, pero las mujeres con espondiloartritis no tienen este mayor riesgo (Tab.1). También se observó una clara diferencia en cuanto a la terapia: Como era de esperar, las mujeres con AR tomaron más cortisona, AINE, antimaláricos y DMARD.
La Dra. Fischer-Betz concluyó señalando que no es posible leer en los registros cuáles son los efectos de la actividad o incluso de la terapia. “Pero creo que también puede sacarse la conclusión de que, por ejemplo, la profilaxis de la preeclampsia, como recomendamos en el lupus con aspirina, también debería considerarse en las mujeres con AR, desde luego si estas mujeres también tienen otros factores de riesgo como diabetes o hipertensión.”
Mensajes para llevarse a casa
- Las mujeres con lupus que desean tener hijos tienen más probabilidades de quedarse embarazadas con éxito que las mujeres con AR. También tardan menos en concebir.
- Una mayor edad materna, el uso regular de AINE y una peor calidad física de vida prolongan la PTT.
- Durante el embarazo, más de la mitad de las pacientes con AR mejoraron, pero la otra mitad de las mujeres experimentaron una actividad permanente o incluso un deterioro, por ejemplo debido a una reducción de la terapia.
- Existe un alto riesgo de recaídas posparto.
- Las mujeres con AR -al igual que las pacientes de lupus- también tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones en el embarazo.
Congreso: Reumatismo al día 2021 (en línea)
Fuentes:
- Tema candente: Embarazo y reumatismo, Reumatismo al día 2021 (en línea), 12.03.2021
- Göteskam Skorpen C, et al: Las mujeres con lupus eritematoso sistémico se quedan embarazadas con más facilidad que las mujeres con artritis reumatoide. Reumatología (Oxford) 2018; 57(6): 1072-1079.
- Bongenaar M, et al: Los niveles de IL-6 pero no de TNFα se asocian con el tiempo hasta el embarazo en pacientes femeninas con artritis reumatoide que desean concebir. Front Pharmacol 2020; 11: 604866.
- Jethwa H, et al: ¿Mejora realmente la artritis reumatoide durante el embarazo? Una revisión sistemática y un metaanálisis. J Rheumatol 2019; 46(3): 245-250.
- Keeling SO, et al: A Population-level Analysis of the Differing Effects of Rheumatoid Arthritis and Spondyloarthritis on Peripartum Outcomes. J Rheumatol. 2020; 47(2): 197-203.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 16-18 (publicado el 2.7.21, antes de impresión).