Al quarto congresso dei Giovani Medici di Famiglia Svizzera (JHaS) a Thun, il Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, Primario della Clinica Dermatologica dell’Ospedale Universitario di Zurigo, ha parlato delle allergie, che si incontrano spesso nella pratica familiare. Basandosi sulle domande dei pazienti, ha presentato l’argomento in modo praticamente pertinente e ha fornito un’ampia panoramica sulle allergie alimentari, al veleno degli insetti, alla forfora degli animali e al polline.
(ag) Secondo il Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, primario della Clinica Dermatologica dell’Ospedale Universitario di Zurigo, le allergie respiratorie e alimentari in particolare sono relativamente comuni. Le allergie ai farmaci e al veleno degli insetti, invece, sono molto più rare (Tab. 1).
La domanda al centro del congresso JHaS a Thun è stata il ruolo del medico di base nel concetto generale di diagnosi e terapia delle allergie. Una cosa è certa: i seguenti problemi si presenteranno più volte nello studio del medico di famiglia:
- Continuo a starnutire, sono allergica al gatto dei nostri vicini?
- Non tollero il latte e la salsiccia, né la frutta. Ho un’allergia alimentare?
- Nostro figlio ha un’eruzione cutanea su tutto il corpo dopo una puntura d’ape. Dobbiamo fare qualcosa?
- La mia allergia può essere desensibilizzata?
La diagnosi si basa su un’anamnesi dettagliata, sulla clinica, sui test cutanei (in vivo), sui test sierologici (in vitro) e sui test di provocazione.
Conoscenza per la pratica
Se vuole lavorare sul primo dei casi sopra citati come medico generico, deve sapere per l’anamnesi che soprattutto i pollini (12-18%) sono fonti allergeniche frequenti nelle allergie da inalazione. Seguono gli acari della polvere di casa (3-8%) e gli epiteli animali (2-9%). L’1-5% della popolazione è allergica alle spore di muffa. Nell’asma stagionale con rinocongiuntivite, occorre tenere in particolare considerazione la natura dei sintomi, il periodo dell’anno, la dipendenza dal clima/luogo, l’anamnesi familiare e personale e le prove di allergia alimentare. Gli allergeni esterni (come il polline) danno origine a forme stagionali, mentre gli allergeni interni (come la forfora di gatto) danno origine a forme perenni. La pollinosi è scatenata dal polline di alberi, erbe o piante, con il picco stagionale che dura da gennaio a giugno circa per gli alberi, da maggio a settembre circa per le erbe e da luglio a novembre circa per le piante. La congiuntivite allergica comprende sintomi oculari bilaterali come prurito grave, secrezione acquosa, arrossamento e fotofobia. Per poter valutare una persona che si presenta allo studio del medico di famiglia con la domanda precedente, bisogna sapere che la congiuntivite allergica si presenta spesso insieme alla rinite allergica (attacchi di starnuti, ostruzione nasale, prurito, iposmia, rinorrea acquosa) e si verifica soprattutto sotto i trent’anni e in particolare in relazione agli allergeni stagionali (cioè il polline e non il pelo di gatto). Nel 30-40% dei pazienti, la rinite allergica è accompagnata da asma con tosse irritabile, senso di costrizione, dispnea da sforzo e stridore espiratorio.
Prick test e CAP-FEIA
“In pratica, il prick test è utile per le allergie di tipo immediato”, afferma il Prof. Schmid-Grendelmeier. Se vuole testare un’allergia ai pollini invece di un’allergia al gatto nel caso 1, dovrebbe utilizzare betulla, ontano, nocciolo e frassino sugli alberi, una miscela di erbe (segale) sulle erbe e artemisia e ambrosia (ambrosia) sulle erbe. I risultati falsi positivi di questo test si ottengono in genere con l’orticaria factitia e con le sostanze che rilasciano istamina, come il formaggio, i falsi negativi con l’assunzione di farmaci (antistaminici, psicofarmaci). Per garantire che non venga eseguito un test falso positivo, è possibile eseguire un controtest su NaCl. Nel caso opposto, si può utilizzare l’istamina.
CAP-FEIA (RAST) è un test quantitativo in vitro per oltre 300 allergeni. I test a striscia sono semi-quantitativi con 6-20 allergeni/striscia. Può essere applicato a seconda dei sintomi/gruppo di allergeni. Se il valore delle IgE è elevato, non significa che ci sia un’allergia. “È vero che l’aumento delle concentrazioni di IgE è associato a una maggiore probabilità di sintomi clinici. Ma questo valore non sostituisce mai l’anamnesi medica. Perché: la sensibilizzazione non è la stessa cosa dell’allergia. Solo quando si aggiungono i sintomi, si può ipotizzare un’allergia”, consiglia il Prof. Schmid-Grendelmeier.
Allergia alimentare
Per quanto riguarda il secondo caso sopra citato, è necessario effettuare i seguenti utili chiarimenti nella pratica:
- Anamnesi medica
- Test di screening per l’allergia alimentare (NMA): Fx5 (latte vaccino, uova, soia, arachidi, merluzzo, grano)
- Test di screening per le allergie inalatorie: Sx1 (betulla, erbe, artemisia, acaro, gatto, alternaria).
Secondo l’EAACI, tra le reazioni non tossiche vi sono una NMA indotta immunologicamente e un’intolleranza alimentare non indotta immunologicamente, la prima delle quali può essere o meno IgE-mediata (Fig. 1) .
“Come massima, si può dire delle NMA di origine immunologica: vanno dal banale al fatale. E per l’intolleranza alimentare non immunologica: spesso grande agonia, raramente per l’ospedale”, ha spiegato il Prof. Schmid-Grendelmeier.
I sintomi dell’allergia alimentare includono prevalentemente la sindrome orale allergica (OAS), oltre a sintomi cutanei, respiratori e, meno comunemente, gastrointestinali e cardiovascolari. La genesi allergica mediata dalle IgE è probabile in:
- allergia/atopia da inalazione nota
- sintomi suggestivi per un’allergia, come prurito orale quando si mangia l’alimento e sintomi allergici generali (orticaria, asma, shock)
- I disturbi sono in stretta relazione temporale con il consumo di cibo (minuti, poche ore).
Alcune tipiche reazioni incrociate sono elencate nella Tabella 2. Per le allergie alimentari, è possibile eseguire un test prick-to-prick, ma occorre prestare attenzione, in quanto può verificarsi un’anafilassi se la sensibilizzazione è elevata.
Reazioni allergiche alle punture di insetti
“Bisogna sapere che i veleni degli insetti (come nel caso 3), gli alimenti e i farmaci sono in linea di massima i tre fattori scatenanti più frequenti dell’anafilassi. Fondamentalmente, le reazioni alle punture possono essere classificate in base alla gravità (secondo H.L. Müller): Il grado I corrisponde all’orticaria, il grado II all’angioedema, al vomito, alla diarrea o alla nausea, il grado III alla dispnea, alla disfagia, alla debolezza, alla sonnolenza, alla tosse o allo stridore e l’ultimo quarto grado al calo della pressione sanguigna, al collasso, alla perdita di coscienza, all’incontinenza e alla cianosi”, ha spiegato il Prof. Schmid-Grendelmeier. Una misura utile per i primi due gradi è un kit di emergenza con due compresse di prednisone (glucocorticoide) e due compresse di antistaminico/anti-H1, oltre a precise istruzioni per il paziente sul loro trasporto e utilizzo. Per i gradi III-IV, è utile lo stesso set più un autoiniettore di adrenalina e una valutazione allergologica sull’immunoterapia specifica (SIT).
Desensibilizzazione
Esistono due vie di applicazione del SIT: sottocutanea e sublinguale. Per quanto riguarda l’efficacia della SIT, si può generalmente affermare che è significativamente meno efficace per le allergie alimentari e le muffe che per gli acari, l’epitelio del gatto o la pollinosi. Desensibilizza in modo più efficace al veleno degli imenotteri (hymenoptera).
Le complicazioni che possono verificarsi durante la SIT sono (nel 20-30% dei casi) reazioni locali eccessive, che possono essere gestite con il raffreddamento e gli steroidi topici, nonché la distribuzione su entrambe le braccia o la protezione antistaminica (1 tbl 1 ora prima dell’iniezione). Nel caso delle reazioni generali più rare, la dose deve essere ridotta di almeno 1-2 livelli o eventualmente deve essere presa in considerazione l’interruzione.
“Ogni paziente viene istruito sulle possibili reazioni allergiche e dotato di un kit di emergenza. Per gli adulti, questo consiste ad esempio in due compresse di Xyzal® à 5 mg e due compresse di prednisone à 50 mg”, ha concluso la sua conferenza il Prof. Schmid-Grendelmeier.
Fonte: “Allergien in der Hausarztpraxis – Bewährtes und Neues zu Abklärung und Therapie” (Allergie nell’ambulatorio del medico di famiglia – Metodi sperimentati e nuovi per la diagnosi e la terapia), conferenza tenuta al 4° Congresso JHaS, 5 aprile 2014, Thun
PRATICA GP 2014; 9(6): 42-44
