Migliorare la diagnosi precoce e inibire la progressione

Le cause più comuni della malattia renale cronica (CKD) includono il diabete e l’ipertensione. Lo screening regolare è consigliato se c’è un rischio maggiore di CKD. Oltre all’eGFR, deve essere determinata anche l’albuminuria. Per contrastare l’insorgenza e la progressione della CKD, nell’ambito di un concetto di trattamento multimodale, sono ora disponibili principi attivi innovativi come SGLT-i e finerenone, oltre all’inibizione del RAAS.

In Svizzera e in Germania, un adulto su dieci è affetto da malattia renale cronica ( CKD), sebbene vi sia un elevato numero di casi non dichiarati [1,2,9]. Il danno renale cronico ha varie cause possibili e può provocare una serie di cambiamenti cardiovascolari. La CKD accelera lo sviluppo e la progressione dell’arteriosclerosi e dell’aterosclerosi, ha riferito il dottor Frederic Bauer, primario della Clinica di Nefrologia e Dialisi dell’Elisabeth Hospital di Essen (Germania). Mentre l’aterosclerosi descrive una malattia dell’intima, l’arteriosclerosi di tipo Mönckeberg colpisce principalmente la media. “L’insufficienza renale cronica è un importante fattore di rischio cardiovascolare a sé stante”, ha sottolineato il relatore [1,3]. Di conseguenza, molti pazienti con CKD muoiono a causa di eventi cardiovascolari. “Vogliamo ridurre il rischio cardiovascolare significativamente aumentato apportando tutti gli aggiustamenti necessari e il prerequisito per questo è fare la diagnosi in una fase precoce”, dice il relatore. Poiché la CKD è spesso asintomatica, è significativamente sottodiagnosticata. Le persone ad alto rischio dovrebbero quindi essere sottoposte a screening [2].

L’aumento dell’albuminuria è un fattore di rischio anche con un eGFR normale.

Secondo la KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) , la CKD è definita da un disturbo strutturale o funzionale del rene con implicazioni rilevanti per la salute, presente da >3 mesi. La CKD viene classificata secondo lo schema “CGA”: causa (C), velocità di filtrazione glomerulare (GFR, G) e albuminuria (A). La stadiazione CGA della CKD in base alla KDIGO è riportata nella Tabella 1 . Il dottor Bauer ha sottolineato che sia un eGFR ridotto che l’albuminuria (UACR ≥30 mg/g) sono rilevanti per l’insufficienza renale cronica [1]. “Entrambi sono predittori importanti e indipendenti della mortalità generale”, ha sottolineato il relatore. Per l’albuminuria (rapporto albumina-creatinina nelle urine, UACR), non è necessaria la raccolta delle urine delle 24 ore, ma è sufficiente l’urina spontanea [1].

Secondo il dottor Alexander Beck, specialista in medicina interna e cardiologia a Essen (Germania), i rischi cardiovascolari, i tassi di ospedalizzazione e la mortalità aumentano significativamente a partire da un eGFR di <60 ml/min/1.73^m2 [1]. Le linee guida della Società Svizzera di Nefrologia sullo screening e l’identificazione della CKD raccomandano pertanto che i pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito e malattie cardiovascolari siano sottoposti a test almeno una volta all’anno per verificare la presenza di CKD (eGFR e UACR) [2]. Il dottor Beck ha consigliato di sottoporre a screening periodico anche i pazienti con un’anamnesi familiare positiva di CKD o con una storia documentata di deterioramento significativo della funzione renale [1]. “Se riconosciamo questi pazienti precocemente e li trattiamo precocemente, non solo riduciamo il rischio di dialisi, ma anche il rischio cardiovascolare”, ha sottolineato il relatore [1]. Gli stadi 3-4 della CKD rappresentano quasi la metà di tutti i pazienti con CKD. Secondo il Dr. Beck, questo offre un grande potenziale per la prevenzione e per evitare gli eventi cardiovascolari [1]. Ci sono fluttuazioni individuali nell’eGFR, l’UACR è in realtà il parametro più stabile. Se ci sono anomalie nello screening della CKD, si devono escludere i cambiamenti strutturali del rene con l’ecografia. I pazienti a rischio elevato e molto elevato devono essere indirizzati a un nefrologo (Fig. 1) [1].

Inibizione della progressione con inibizione del RAAS, SGLT-2-i e finerenone

Nella seconda parte del simposio, il dottor Bauer ha spiegato un approccio multimodale per rallentare la progressione dell’insufficienza renale [1]. Per quanto riguarda la modifica dello stile di vita, le raccomandazioni per i pazienti con proteinuria elevata e basso eGFR sono in gran parte le stesse dei pazienti ipertesi e diabetici: controllo del peso, controllo della pressione arteriosa, esercizio fisico, riduzione del sale, cessazione del fumo [1]. Anche i farmaci nefrotossici (ad esempio gli antinfiammatori non steroidei, FANS) devono essere evitati, se possibile. Oltre al trattamento comprovato dell’ipertensione e alla riduzione dell’albuminuria con gli inibitori del sistema renina-angiotensina (RAAS), come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB), esistono ora altre due classi di sostanze che inibiscono la progressione: gli inibitori SGLT-2 e il finerenone. “L’inibizione del RAAS è la classica terapia nefroprotettiva, soprattutto per i pazienti con albuminuria”, ha detto il relatore [1]. La pressione nel glomerulo si riduce, riducendo così l’iperfiltrazione. Quasi tutti i pazienti con CKD presentano un’iperfiltrazione glomerulare, che a lungo termine danneggia le unità filtranti del rene. I pazienti devono essere informati che la loro creatinina può peggiorare leggermente durante l’inibizione del RAAS. L’inibizione massima del RAAS può ridurre la mortalità e, se necessario, è necessario consultare un nefrologo, dice il dottor Bauer.

Il fatto che l’inibizione del SGLT-2 con dapagliflozin in aggiunta al blocco del RAAS porti a una riduzione significativa degli endpoint renali sia nei pazienti con CKD che in quelli senza diabete è stato dimostrato in modo impressionante nello studio DAPA-CKD, tra gli altri [4]. Oltre a Forxiga®, in Svizzera sono autorizzate anche combinazioni fisse di dapagliflozin con metformina e/o saxagliptin per i diabetici. Oltre a dapagliflozin, ora è autorizzato anche empagliflozin, che ha dimostrato effetti nefroprotettivi nello studio EMPA Kidney Study [5]. Oltre a Jardiance®, sono disponibili anche combinazioni fisse con metformina o linagliptin.

La SGLT-2 è una proteina trasportatrice che riassorbe circa il 90% del glucosio filtrato nel tubulo prossimale del rene. Se questo viene ridotto dagli inibitori SGLT-2, la concentrazione di sodio nella macula densa aumenta e il feedback tubulo-glomerulare porta a una costrizione delle arteriole afferenti al glomerulo e quindi anche a una riduzione dell’iperfiltrazione glomerulare. In caso di malattia acuta, gli inibitori SGLT-2 devono essere sospesi a causa di un leggero aumento del rischio di chetoacidosi.

Il finerenone (Kerendia®) è disponibile anche per i pazienti con CKD e diabete. Il finerenone è un principio attivo del gruppo degli antagonisti dell’aldosterone. Gli effetti si basano sull’antagonismo selettivo dei recettori mineralcorticoidi. Il finerenone ha dimostrato effetti nefroprotettivi e cardioprotettivi nei diabetici negli studi FIDELIO-CKD e FIGARO-CKD [6]. Gli studi sono ancora in corso per i pazienti con CKD senza diabete [1].

Congresso: Aggiornamento della medicina generale FomF

Letteratura:

“CKD – Screening, diagnosi precoce e terapia moderna – nefro-cardioprotezione nella pratica del medico di famiglia”, Simposio, AstraZeneca GmbH, aggiornamento FOMF Medicina Generale Colonia, 17-20 gennaio 2024.
Società Svizzera di Nefrologia, Linee guida sullo screening e l’identificazione dell’insufficienza renale cronica per i medici di base e gli internisti, www.swissnephrology.ch/wp/wp-content/
uploads/2023/01/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_e_WZ.pdf, (ultimo accesso 26 gennaio 2024)
Gansevoort RT, et al: Malattia renale cronica e rischio cardiovascolare: epidemiologia, meccanismi e prevenzione. Lancet 2013; 382: 339-352.
Heerspink HJL, et al; Comitati e sperimentatori dello studio DAPA-CKD. Dapagliflozin nei pazienti con malattia renale cronica. NEJM 2020; 383(15): 1436-1446.
Il Gruppo Collaborativo EMPA-KIDNEY; Herrington WG, et al: Empagliflozin nei pazienti con malattia renale cronica. NEJM 2023; 388(2): 117-127.
Agarwal R, et al: Investigatori FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD. Studio di nuove opportunità di trattamento per i pazienti con malattia renale cronica nel diabete di tipo 2: il ruolo del finerenone. Nephrol Dial Transplant 2020.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1–150.
Associazione Americana del Diabete. Diabetes Care 2021 Jan; 44: 10.2337/dc21-S005
Ogna VF, et al: Prevalenza e determinanti della malattia renale cronica nella popolazione svizzera. Swiss Med Wkl 2016;146: w14313.