“Migliore assistenza ai pazienti grazie alla terapia personalizzata”.

Il Prof. Oliver Schnell, MD, è preoccupato per il fatto che sempre più persone sviluppano il diabete, che è associato a un’elevata morbilità e a una ridotta qualità di vita. Il diabetologo di Monaco di Baviera fa parte del Comitato Esecutivo del Gruppo di Studio Diabete e Malattie Cardiovascolari dell’EASD. In un’intervista con HAUSARZT PRAXIS, il Prof. Schnell spiega come trattare i pazienti con il nuovo approccio terapeutico individuale.

Prof. Schnell, per anni ci è stato detto di abbassare l’HbA1c il più possibile. Ora, improvvisamente, le decisioni devono essere prese individualmente. Perché questo ripensamento?

Abbiamo capito che dobbiamo vedere il paziente come un individuo e non consigliare la stessa cosa a tutti. Gioca un ruolo importante, ad esempio, l’età del paziente e la durata del suo diabete, la sua motivazione o il tipo di lavoro che svolge.

Come si presenta questo nella pratica?

L’American Diabetes Association (ADA) e l’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD) hanno recentemente emesso nuove raccomandazioni. Criteri diversi determinano se aggiustare il valore di _HbA1c in modo più o meno rigoroso. Quali fattori siano determinanti nel dettaglio e come, deve essere deciso individualmente e insieme al paziente.

Per esempio?

Per un paziente giovane con una breve durata del diabete e nessuna malattia concomitante, cercherei di impostare l’HbA1c al 6%. Se una persona non può avere ipoglicemie in nessuna circostanza a causa del suo lavoro, per esempio, o se non è molto rispettosa delle regole, concorderei con lei un valore target meno rigido, intorno al 7%. Allo stesso modo, se una donna anziana con osteoporosi cade a causa dell’ipoglicemia, questo può portare a fratture con mesi di ricovero in ospedale. Tuttavia, a un uomo della stessa età senza malattie concomitanti, che è anche molto compiacente, potrebbe essere somministrata un’HbA_{Valore target 1c di} circa il 6,5%.
L’ADA e l’Associazione Internazionale del Diabete (IDA) raccomandano un glucosio postprandiale di <180 mg/dl. A tal fine, i pazienti devono misurare regolarmente la propria glicemia (SMBG [Self Monitoring Blood Glucose]).

I pazienti si attengono all’accordo con il medico?

Sta affrontando un punto dolente. Un sondaggio condotto su 1076 pazienti in Danimarca e nel Regno Unito [1] ha mostrato che uno su quattro effettuava le misurazioni meno frequentemente di una volta alla settimana. Negli Stati Uniti è addirittura del 60% e più [2–4]. Di conseguenza, anche nei nostri sistemi sanitari occidentali così ben sviluppati, gli obiettivi concordati spesso non vengono raggiunti. Ad esempio, il 57% dei diari dei pazienti non viene tenuto correttamente, il 60% delle ipoglicemie non viene documentato [5] e il 60% dei pazienti in trattamento insulinico salta alcuni test del glucosio [6].
Ma anche noi medici dobbiamo valutare criticamente le nostre azioni: Più di uno su due non legge i diari dei pazienti [7].

Le conseguenze a lungo termine per il paziente sono ben note…

Sì, e anche per il sistema sanitario. Solo per il trattamento delle prime complicanze microvascolari, come la retinopatia, la nefropatia, la neuropatia o l’infarto del miocardio, si spendono più di 80.000 euro all’anno [8].

Qual è la ragione per cui i pazienti si prendono cura così poco della loro glicemia?

Le ragioni sono molteplici: La puntura è associata al dolore, le strisce e i dispositivi sono scomodi da usare, il test richiede troppo tempo e i pazienti si sentono incapaci di prendere una decisione. Secondo un sondaggio condotto nel Regno Unito, i pazienti effettuerebbero più spesso le misurazioni se fossero meno dolorose, se i test potessero essere eseguiti in modo più discreto e se i dispositivi fossero più facili da usare [9]. Inoltre, il controllo del diabete da parte di molte persone è inadeguato: per esempio, una persona su cinque dimentica di prendere le compresse regolarmente o di adattare il dosaggio a un diverso livello di glucosio nel sangue [10]. Con l’aiuto di una gestione olistica e personalizzata del diabete, i pazienti potrebbero essere assistiti meglio.

Come si può implementare tutto questo nella pratica?

Un “sistema di feedback chiuso” è importante in questo caso. Il medico prima spiega al paziente il suo diabete in dettaglio, concorda con lui un obiettivo terapeutico e il modo in cui questo può essere raggiunto. Al paziente viene detto che e come misurare regolarmente la glicemia e inserire i valori in un diario – idealmente questo viene fatto in modo digitale. Il dispositivo per la glicemia trasferisce automaticamente i valori a un computer a cui il medico ha accesso. In questo modo, i medici possono vedere in qualsiasi momento quanto il paziente ha raggiunto il suo obiettivo. Regolarmente, il paziente deve essere chiamato per dare un feedback e spiegare cosa è andato bene e cosa non è andato bene. Gli studi dimostrano che il monitoraggio regolare della glicemia svolge un ruolo importante nella riduzione dell’ipoglicemia e nel miglioramento dei livelli di _HbA1c [11]. Uno dei compiti principali, tuttavia, spetta a noi medici: non dobbiamo limitarci a guardare i risultati, ma discuterne con il paziente e rispondere alle sue domande. Le nuove tecnologie con trasmissione wireless e tutti i tipi di finezza sono ideali per aiutare i pazienti a prendere in mano il loro diabete. Questo risparmia loro molte sofferenze e allo Stato enormi costi.

Intervista: Felicitas Witte, MD

Letteratura:

1. Hansen MV, et al: Frequenza e motivazioni dell’automonitoraggio della glicemia nel diabete di tipo 1. Diab Res and Clin Practice 2009; 85: 183-188.
2. ADA, Standard di assistenza medica nel diabete. Diabetes Care 2013; 36(1): 11-66.
3. ADA, Standard di assistenza medica nel diabete. Diabetes Care 2013; 36(1): 11-66.
4. Karter AJ, et al: Automonitoraggio della glicemia: barriere linguistiche e finanziarie in una popolazione di pazienti con diabete in regime di assistenza gestita. Diab Care 2000; 23(4): 477-483.
5. Franke D., et al.: I valori di glucosio nel sangue autodichiarati (BZSK) dei pazienti con diabete di tipo 2 (T2DM) sono affidabili nel diario? Un confronto con i valori registrati nel glucometro e la loro valutazione elettronica. Presentazione del poster, DDG-2008, 43esima Riunione Annuale della Società Tedesca di Diabetologia (DDG), 30 aprile-1 maggio 2008, Monaco, Germania.
6. Karter AJ, et al: Automonitoraggio della glicemia: barriere linguistiche e finanziarie in una popolazione di pazienti con diabete in regime di assistenza gestita. Diab Care 2000; 23(4): 477-483.
7. Koschinsky T.: Gestione del diabete 2010, Elmau Talks, marzo 2010.
8. Ray JA, et al: Revisione dei costi delle complicanze del diabete in Australia, Canada, Francia, Germania, Italia e Spagna. Curr Opin Med Res 2005; 21(10): 1717 -1629.
9. Batten L. Sondaggio sul test della glicemia tra i membri laici di Diabetes UK. Crossbow Research, 2004.
10. Browne DL, et al: Diabet Med 2000; 17: 528-531.
11. Reichel A, et al.: Miglioramento dell’A1c e minore ipoglicemia grazie all’autoanalisi del SMBG rappresentato graficamente.  Presentato alla 70ª Sessione Scientifica dell’ADA (1049-P); 2010: Numero di abstract: 1049-P.