Al Congresso Swiss Family Docs, André Seidenberg, MD, Zurigo, e Philip Bruggmann, MD, Zurigo, hanno presentato un workshop sulla medicina delle dipendenze. Il focus non era sulle dipendenze in sé, ma sulle malattie somatiche concomitanti di cui soffrono molti pazienti affetti da dipendenza. Malattie come la BPCO, la cirrosi epatica e le infezioni croniche spesso limitano l’aspettativa di vita dei pazienti.
(ee) All’inizio della sua conferenza, il Dott. Philip Bruggmann, MD, Arud, Centres for Addiction Medicine, Zurigo, una domanda: quale sostanza ha la maggiore tossicità a lungo termine – alcol, cocaina, CrystalMeth o cannabis? Le opinioni del pubblico erano divise, ma alla fine l’alcol (insieme al tabacco) è risultato essere la “droga” più dannosa. Nella percezione del pubblico, le droghe pesanti come l’eroina o la cocaina sono considerate particolarmente pericolose, cosa che il relatore ha messo in prospettiva, tuttavia, perché solo il 10-20% delle persone che fanno uso di sostanze illegali sviluppano anche una dipendenza.
BPCO e malattie epatiche
Per il decorso a lungo termine dei pazienti affetti da dipendenza che ricevono un trattamento sostitutivo, il fegato e i polmoni sono gli organi limitanti. Il 98% di questi pazienti fuma e molti sviluppano la BPCO che, oltre ad altri problemi di salute, spesso non viene notata e viene diagnosticata troppo tardi. Il relatore ha chiesto di affrontare l’argomento “smettere di fumare” anche con questi pazienti e di motivarli a farlo. L’insufficienza epatica è una delle cause più comuni di morte tra le persone assistite nei centri di medicina delle dipendenze. Nei tossicodipendenti, il fegato è sollecitato da molti fattori: Alcool, infezioni da HIV ed epatite C, fumo, droghe per via endovenosa, farmaci e obesità come effetto collaterale delle terapie farmacologiche. Fumare cannabis favorisce ulteriormente la cirrosi epatica.
Epatite C
Tra i consumatori di metadone, la prevalenza dell’infezione da HCV è del 50%, quella dell’infezione da HIV del 10%. La trasmissione eterosessuale del virus dell’epatite C (HCV) è molto rara – queste informazioni possono rassicurare i pazienti che temono un’infezione a causa del contatto sessuale con una persona positiva all’HCV. I valori delle transaminasi sono un indicatore molto scarso di una possibile infezione da HCV, perché la maggior parte dei pazienti con HCV presenta già un danno epatico rilevabile (fibrosi) nonostante le transaminasi normali. Pertanto, è necessario determinare gli anticorpi quando si cerca un’infezione cronica da HCV. In Svizzera, circa il 50% di tutte le infezioni croniche da HBV e HCV non vengono rilevate, per cui vale la pena di effettuare un chiarimento appropriato se c’è un sospetto corrispondente. I sintomi comuni dell’epatite C sono affaticamento, depressione, debolezza e dolore intorno al fegato.
Cosa fare in caso di ferite da taglio accidentali?
“La sua assistente di studio si è infilzata con un ago 20 minuti fa. Il paziente indice fa uso di eroina per via endovenosa da anni, è cachettico, la sua sierologia per quanto riguarda l’HIV e l’HCV è sconosciuta: come si procede?”. Il dottor Bruggmann ha utilizzato questo esempio pratico per spiegare la procedura per le ferite da taglio accidentali. In linea di massima, l’HBV è dieci volte più contagioso dell’HCV, mentre l’HIV è il meno contagioso. Tuttavia, in caso di lesione da puntura di ago con un paziente ad alto rischio di infezione da HIV (come nel caso presentato), è necessario iniziare immediatamente la profilassi post-esposizione all’HIV (PEP), perché in questa situazione ogni ora è importante. Se il paziente indice è noto, può essere sottoposto al test dell’HIV e, se il testo è negativo, la PEP viene interrotta. Per quanto riguarda il rischio di HBV, le persone vaccinate sono presumibilmente protette dall’infezione per tutta la vita se il loro titolo anti-HBs è stato di 100 UI/l almeno una volta >. Pertanto, è importante controllare il titolo un mese dopo la vaccinazione. Per diagnosticare una possibile infezione da HCV, la sierologia di base deve essere eseguita sia nell’AMP che nel paziente indice dopo una ferita da taglio. Successivamente, si esegue un test dell’HCV RNA ogni quattro settimane per sei mesi, per escludere una possibile epatite C acuta o per rilevare la presenza di epatite C nel paziente. per diagnosticare. È anche importante segnalare l’accoltellamento all’assicurazione contro gli infortuni.
Una morte insolita
André Seidenberg, MD, Capitol Practice, Zurigo, ha introdotto la sua presentazione con un caso impressionante. Un paziente di 29 anni con molti anni di dipendenza da droghe (oppioidi, alcol, cocaina, benzodiazepine, sostituzione con morfina) e tutta una serie di altre diagnosi (tra cui disturbo di personalità, depressione, impetigine contagiosa, rinopatia, epatite C cronica, allergia da contatto alla gomma e alla fuliggine) si è presentato in studio a causa di un taglio sul piede. Il paziente era agitato, impaziente, sudava, aveva episodi di febbre, si appisolava e si risvegliava bruscamente, il campione di urina era positivo per oppiacei, cocaina, benzodiazepine e metadone (quest’ultimo non prescritto). Tutto ciò non era insolito in questo paziente che era conosciuto nello studio da molto tempo. Due giorni dopo la cura della ferita, l’ufficiale medico telefonò che il paziente era stato trovato morto nel suo appartamento. Immediatamente è sorta la domanda sulla causa della morte: overdose? Se sì, con quale sostanza? Suicidio? Arresto cardiaco? Insulto al tronco encefalico dovuto alla cocaina? Sepsi? Omicidio (il paziente si muoveva in cerchi di spacciatori)? Alla fine, si scoprì che il paziente era morto a causa di una malaria non diagnosticata, che aveva contratto durante un soggiorno in Nigeria – presumibilmente nel corso delle sue attività commerciali.
Malattie della prima età
Questo caso di studio mostra bene che il consumo di droga maschera, imita e causa molte malattie. Il trattamento è complicato da diversi fattori: ridotta aderenza, problemi comportamentali, violenza e problemi finanziari.
In Svizzera, l’epidemia di eroina ha raggiunto il suo apice nel 1992-94. A quel tempo, 750-1000 persone all’anno morivano a causa dell’uso di droghe illegali – la causa di morte più comune tra le persone di mezza età! Tra i tossicodipendenti da oppioidi, meno del 5% ha raggiunto un’astinenza permanente. Oggi, la maggior parte di queste persone ha circa 50 anni e la maggior parte non solo è dipendente da oppioidi (spesso in trattamento sostitutivo), ma fa anche uso di cocaina e altri stimolanti. È comune anche l’uso misto con benzodiazepine e/o alcol. Molti soffrono prematuramente per gli effetti della vecchiaia e dell’uso di droghe. Quasi tutti gli organi possono essere colpiti dai farmaci, compreso il SNC (paralisi, epilessia, ascessi), i vasi (vasculite, flebotrombosi, ulcere infette) e il cuore (endocardite, aritmie). Spesso, i denti e le gengive dei tossicodipendenti sono in cattive condizioni (gengivite, carie) a causa di un’igiene insufficiente.
Danni dovuti a circostanze di consumo sfavorevoli
Anche i consumatori di cocaina mostrano spesso i sintomi tipici (Tab. 1) . Tuttavia, le codiagnosi psichiatriche sono meno frequenti tra i consumatori di cocaina rispetto ai tossicodipendenti da oppioidi, e i consumatori di cocaina possono spesso nascondere i loro problemi per molto tempo. Almeno l’80% delle persone che ricevono il metadone in un centro specializzato per le dipendenze ha una diagnosi psichiatrica, come il disturbo di personalità, la sindrome borderline, l’ADHD, ecc. Al contrario, i consumatori di metadone che vengono assistiti negli studi dei medici di famiglia non sono particolarmente appariscenti dal punto di vista psichiatrico.
È importante sapere che il danno fisico causato direttamente dalla sostanza è maggiore con la cocaina che con gli oppioidi. Nel caso degli oppioidi, la maggior parte dei danni all’organismo è causata dalle circostanze sfavorevoli del consumo, non dalla sostanza stessa. Il relatore ha sottolineato che l’astinenza forzata da oppioidi è sfavorevole e non deve essere perseguita. Il rischio è elevato che i tossicodipendenti ricomincino a fare uso di droga dopo l’astinenza, con dosi che prima tolleravano, ma che possono portare alla morte per overdose dopo l’astinenza.
Fonte: Conferenza Swiss Family Docs, 28-29 agosto 2014, Zurigo
PRATICA GP 2014; 9(10): 37-38
