Le cause del dolore toracico sono estremamente varie, possono colpire diversi sistemi di organi nel torace e, a seconda della causa, sono assolutamente innocue o pericolose per la vita. Fortunatamente, circa il 90% di tutte le situazioni può essere classificato come innocuo nello studio del medico di base o nel reparto di emergenza, grazie a domande mirate, all’esame clinico e all’uso di esami aggiuntivi selezionati (elettrocardiogramma, esami del sangue, diagnostica per immagini) senza la necessità di ulteriori chiarimenti. L’obiettivo primario è quello di escludere le circostanze pericolose attraverso una stratificazione del rischio mirata.
Il dolore al petto è un problema comune. Nella popolazione svizzera nel suo complesso, una media dell’1-2% di tutte le persone intervistate riferisce di aver avvertito dolore nell’area del torace nelle ultime quattro settimane (le donne più frequentemente degli uomini). Si stima che il 20-40% della popolazione totale avverta un dolore al petto almeno una volta nella vita. Questi disturbi spaventano i pazienti e, di conseguenza, questo motivo di consultazione è molto frequente nello studio medico di base, rappresentando il 4-10% di tutte le visite al medico.
In particolare, il dolore toracico acuto dovuto a una patologia cardiovascolare è una situazione di grave emergenza che deve essere riconosciuta rapidamente e trattata senza indugio. Nonostante gli impressionanti progressi compiuti negli ultimi decenni, le sindromi coronariche acute/attacchi di cuore, le dissezioni aortiche, le embolie polmonari, le aritmie di nuova insorgenza, i rischi/crisi ipertensive e l’insufficienza cardiaca scompensata sono ancora condizioni che contribuiscono in modo sostanziale alla mortalità (e alla morbilità) nella popolazione svizzera nel suo complesso [1]. Pertanto, ancora oggi, l’infarto miocardico medio ha una mortalità precoce (in ospedale) superiore al 4% [2]. In questo caso, è importante avviare rapidamente una terapia specifica. Qualsiasi ritardo può avere conseguenze fatali per l’ulteriore decorso della malattia; ad esempio, nel caso della dissezione aortica, un quarto di tutti i pazienti muore entro le prime 24 ore dall’evento (tasso di mortalità dell’1% all’ora!), e nel caso dell’infarto del miocardio, l’apertura ritardata dell’arteria coronaria colpita porta, tra l’altro, a una perdita irrecuperabile di prezioso tessuto muscolare cardiaco (conseguenza: insufficienza cardiaca). Una rete ben funzionante di fornitori di cure primarie, specialisti, servizi di emergenza e ospedali è fondamentale per un’assistenza efficiente ai pazienti.
Attacco cardiaco acuto
La coronaropatia è una causa potenzialmente pericolosa di dolore toracico e riguarda una grande percentuale di emergenze cardiovascolari. Le manifestazioni iniziali tipiche sono: infarto miocardico acuto (40%), angina pectoris stabile (40%) o arresto circolatorio improvviso/morte cardiaca (20%). La malattia coronarica comprende quindi una forma cronica di manifestazione (angina pectoris stabile), ma può anche manifestarsi in modo acuto (sindromi coronariche acute). (Fig. 1). Quest’ultima può essere suddivisa fisiopatologicamente in cinque tipi, con la rottura spontanea di una placca aterosclerotica in un’arteria coronarica con successiva attivazione del coagulo e occlusione trombotica (ACS di tipo 1) che è la forma più comune.
Nella pratica clinica quotidiana, la classificazione in angina instabile/NSTEMI (infarto miocardico non-ST) e STEMI si è dimostrata utile, poiché la strategia di trattamento differisce in modo significativo. L’assistenza per l’infarto miocardico (Fig. 2) può essere suddivisa in diverse fasi, con ciascuna fase che presenta caratteristiche specifiche di assistenza medica, diverse finestre temporali diagnostiche/terapeutiche e interfacce di comunicazione [3].
Strategia di trattamento/diagnosi
La diagnosi di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST (STEMI) è puramente elettrocardiografica (il laboratorio e la diagnostica per immagini di solito non sono necessari) e di solito dovrebbe essere fatta entro i primi dieci minuti dal contatto medico iniziale (medico di famiglia, ambulanza locale, dipartimento di emergenza). L’intervento acuto nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca più vicino, attraverso un rinvio diretto da parte del contatto medico iniziale, è appropriato entro le prime 12-24 ore dall’evento doloroso. In questa finestra temporale, ogni minuto conta e il paziente deve ricevere un trattamento acuto il prima possibile. L’obiettivo di un’assistenza ottimale è quello di eseguire una procedura entro i primi 60-90 minuti dal primo contatto medico.
In caso di infarto miocardico non ST (NSTEMI) o di angina pectoris instabile, il trattamento acuto adeguato deriva dalla stratificazione del rischio iniziale: quindi, un evento di dolore unico con risultati ECG negativi e senza un aumento dei marcatori chimici di laboratorio dell’infarto può certamente essere ulteriormente chiarito elettivamente nel corso (test da sforzo, imaging, ecc.), mentre un paziente con dolore persistente nonostante il trattamento iniziale, anche senza elevazioni del tratto ST, dovrebbe essere direttamente ricoverato per un intervento acuto con catetere.
Trattamento farmacologico iniziale e trattamento di follow-up
Il trattamento farmacologico iniziale dello STEMI differisce solo leggermente da quello dell’NSTEMI/angina pectoris instabile; l’unica differenza è nei protocolli di terapia antitrombotica. L’uso di moderne strategie di trattamento farmacologico, interventistico e logistico può ridurre la mortalità e la morbilità nelle fasi iniziali dell’infarto miocardico.
Tuttavia, per un successo terapeutico sostenibile, il trattamento di follow-up è di importanza centrale: con l’intervento iniziale, viene trattato solo il problema acuto (infarto), la malattia (coronaropatia/aterosclerosi) non viene curata. Di conseguenza, è importante un controllo coerente a lungo termine dei fattori di rischio cardiovascolare secondo i valori target della prevenzione secondaria. L’uso della terapia antitrombotica richiede spesso una combinazione di farmaci adattata al paziente nel corso del trattamento (a seconda del rischio di emorragia, dell’indicazione simultanea all’anticoagulazione orale, delle operazioni imminenti, della durata ottimale, ecc.
I pazienti che sviluppano un’insufficienza cardiaca richiedono maggiore attenzione. Questi pazienti trovano particolarmente difficile tornare alla vita di tutti i giorni dopo un attacco cardiaco, sono limitati nelle loro capacità fisiche e hanno una prognosi sfavorevole (mortalità/morbilità). Sebbene i farmaci odierni possano essere efficaci, l’instaurazione di una terapia prolungata per l’insufficienza cardiaca è un processo lungo, che dura diverse settimane (titolazione di ACE-inibitori/betabloccanti, controlli chimici clinici/laboratoristici, eventuale implementazione di antagonisti dell’aldosterone, uso a breve/lungo termine di diuretici, ecc). Inoltre, è importante identificare i pazienti che beneficerebbero di terapie specifiche per l’insufficienza cardiaca (ad esempio, defibrillatore impiantabile [ICD], terapia di risincronizzazione cardiaca [CRT], supporto circolatorio farmacologico/meccanico, trapianto di cuore).
Angina pectoris stabile
La strategia diagnostica per una sospetta causa coronarica di sintomi toracici cronici stabili si basa principalmente sulla determinazione individuale della probabilità pre-test della presenza di una malattia coronarica causale nel paziente corrispondente(Fig. 3). L’importanza dell’ergometria è discussa in modo controverso. Anche con una bassa probabilità post-test (ergometria formalmente e soggettivamente non rilevante), il rischio di presenza di una malattia coronarica significativa è ancora di circa il 10-20% (malattia multivessuale 4%).
Quando si sceglie la strategia di trattamento, l’obiettivo terapeutico deve essere formulato chiaramente. Esistono indicazioni di trattamento prognostico (stenosi del tronco principale, stenosi prossimali RIVA, malattia multivessuale con compromissione della funzione ventricolare sinistra o evidenza di imaging di un’ampia area di ischemia) e situazioni puramente sintomatiche. L’opzione di trattamento ottimale (rivascolarizzazione con catetere, intervento di bypass coronarico o terapia farmacologica) deve essere sempre valutata su base individuale.
Conclusione
La percezione attenta dei sintomi fisici, il chiarimento medico mirato e tempestivo e la stratificazione del rischio individuale consentono di chiarire e trattare al meglio il dolore toracico in una rete ben funzionante di medici di base/primari, specialisti, servizi di emergenza e ospedali.
PD Christophe Wyss, MD
Letteratura:
- Mortalità e cause principali in Svizzera, fonte: UST, 29.4.2013.
- Esito attuale delle sindromi coronariche acute. Medicina cardiovascolare 2013; 16(4): 115-122.
- Linee guida di pratica clinica ESC. European Heart Journal 2012; 33: 2569-2619.
