Per i viaggiatori avventurosi (inclusi i viaggiatori in bicicletta, moto e trekking) e per le persone che soggiorneranno in aree endemiche di rabbia per un periodo di tempo più lungo, è necessario effettuare una vaccinazione antirabbica prima del viaggio. Dopo un morso di animale, la profilassi post esposizione alla rabbia (immunizzazione passiva e attiva) è sempre indicata, poiché l’infezione da rabbia è quasi sempre fatale. Ogni morso di animale richiede una valutazione chirurgica, compresa l’irrigazione/debridazioni; la chiusura primaria della ferita deve essere evitata, se possibile. La profilassi antibiotica per i morsi di animali profondi o estesi o per i morsi al viso, alle mani o ai piedi viene somministrata principalmente con amoxicillina/acido clavulanico, in alternativa con clindamicina e ciproxin. Un morso di roditore e la triade clinica di febbre, esantema e artrite devono essere considerati come febbre da morso di ratto. L’infezione con il virus dell’herpes B è possibile nei morsi di scimmia, pertanto è necessario iniziare la profilassi con valaciclovir.
Le destinazioni di viaggio più popolari per la popolazione svizzera sono ancora in Europa, ma i viaggi d’avventura in aree remote, dove l’assistenza medica non è facile, sono in aumento. I viaggi di trekking, in particolare, stanno diventando sempre più popolari tra tutte le fasce d’età, il che è accompagnato dall’immediato aumento del rischio di incontri con animali (selvatici). Le lesioni da morso più comuni durante i viaggi sono causate da cani randagi, mentre i morsi di animali selvatici sono rari. Le lesioni da morso di cane durante i viaggi sono associate a un rischio immediato di trasmissione della rabbia. In Svizzera, decenni di misure hanno permesso di ottenere l’assenza di rabbia negli animali locali e terrestri, ma nel mondo vengono ancora segnalati circa 60.000 casi di rabbia nell’uomo ogni anno.
Dopo il morso: pulire e disinfettare
La rabbia è un’infezione virale che si diffonde attraverso i tratti nervosi periferici dopo un periodo di incubazione di 20-60 giorni, ma in alcuni casi solo dopo anni. Alla fine provoca l’encefalite, che si manifesta principalmente in modo aspecifico con paresi, letargia, umore ed eccitabilità, in seguito con convulsioni, e ha praticamente sempre un esito fatale. Circa la metà delle infezioni da rabbia si verifica nel subcontinente indiano. Gli altri casi si verificano soprattutto nel Sud-Est asiatico, in Africa e in Sud America (Fig. 1). La fonte più comune di infezione sono i cani; a Bangkok, ad esempio, un cane randagio su dieci è infettato dalla rabbia.
Per prevenire l’infezione da rabbia, il contatto con gli animali deve essere evitato soprattutto durante i viaggi. Se la ferita è comunque causata da un animale, in particolare un cane, un gatto, una volpe, un pipistrello, un procione o una puzzola, la ferita deve essere pulita immediatamente con acqua e sapone e disinfettata con un disinfettante contenente iodio. A prescindere da queste misure iniziali, è necessario recarsi in un centro di assistenza medica – preferibilmente con supervisione medica – poiché si deve sempre presumere un’infezione da rabbia in animali sconosciuti e non regolarmente vaccinati [1].
Immunizzazione antirabbica dopo un morso
Nelle persone non vaccinate o vaccinate in modo incompleto (cioè <3 dosi di vaccinazione o vaccinazioni non documentate), si deve iniziare immediatamente l’immunizzazione attiva con il vaccino antirabbico i.m.. (Rabipur® o Mérieux®) deve essere iniziato immediatamente. Le cinque vaccinazioni vengono somministrate nei giorni 0, 3, 7, 14 e 30 (Fig. 2). La dose è la stessa per adulti e bambini. Per confermare l’efficacia della vaccinazione, il giorno 21 deve essere effettuato un controllo sierologico del titolo anticorpale della rabbia. Se non è stato ancora raggiunto un titolo di 0,5 UI/ml, la vaccinazione attiva deve essere continuata fino al raggiungimento di questo titolo. Inoltre, l’immunizzazione passiva con immunoglobuline antirabbiche (Berirab® 150 UI/ml) deve essere effettuata il prima possibile, ma al massimo entro i primi sette giorni dal morso. Le immunoglobuline vengono iniettate in un dosaggio di 20 UI/kg di peso corporeo intorno alla ferita, se possibile, o alla base del dito in caso di morsi al dito. La quantità rimanente di immunoglobuline può essere iniettata nella coscia o nel muscolo deltoide.
Per i soggetti completamente vaccinati in precedenza con almeno tre dosi di vaccino documentate o un titolo di rabbia documentato ≥0,5 UI/ml, devono essere somministrate due vaccinazioni di richiamo con il vaccino antirabbico attivo nei giorni 0 e 3.
Il controllo sierologico avviene il giorno 14 (Fig. 2).Si può rinunciare all’immunizzazione passiva.
Profilassi pre-esposizione alla rabbia
L’indicazione per la profilassi pre-esposizione nei viaggiatori dipende dal rischio individuale. Soprattutto i viaggiatori con lo zaino in spalla, i viaggiatori d’avventura (incluso il trekking), così come i ciclisti e i motociclisti che si recano in aree remote e lontane dall’assistenza medica, dovrebbero essere vaccinati profilatticamente contro la rabbia, indipendentemente dalla durata del viaggio. C’è anche un’indicazione per la vaccinazione antirabbica in caso di soggiorno di oltre quattro settimane in aree con un’alta prevalenza di rabbia terrestre, nonché in generale in caso di soggiorni di lunga durata (>3 mesi), cioè soprattutto per i dipendenti delle organizzazioni di cooperazione allo sviluppo e i loro figli. Inoltre, la profilassi di pre-esposizione alla rabbia non deve essere dimenticata dalle persone che hanno contatti con gli animali per motivi professionali (veterinari, ricercatori, ecc.).
La profilassi pre-esposizione consiste – oltre ad evitare i morsi di animali – in quattro vaccinazioni attive. Dopo le prime tre vaccinazioni (Rabipur® o Mérieux®(giorni 0, 7 e 21-28) la protezione vaccinale è sufficiente; la quarta vaccinazione, un anno dopo, serve a potenziare la risposta immunitaria per ottenere una protezione vaccinale possibilmente a vita. (Fig. 2). Anche nel caso di persone completamente vaccinate, tuttavia, non si può rinunciare alle due vaccinazioni di richiamo in nessun caso dopo un’esposizione!
Una sintesi delle raccomandazioni è disponibile sul sito www.guidelines.ch, parola chiave “rabbia”.
Cura delle ferite primarie per le ferite da morso di animale
Indipendentemente dal rischio di rabbia, la cura precoce della ferita è fondamentale in caso di ferita da morso di animale, per evitare possibili infezioni. Nella maggior parte dei casi, è presente una flora mista che corrisponde in gran parte alla flora animale orale. Esistono studi sistematici quasi esclusivamente sui morsi di cani e gatti. La loro flora batterica tipica comprende specie di Pasteurella, streptococchi, stafilococchi e anaerobi [2]. Anche la Capnocytophaga canimorsus è tipica dei morsi di cane e può portare a una sepsi fulminante, soprattutto nei soggetti immunocompetenti. Dopo un morso di animale, occorre innanzitutto effettuare un’accurata ispezione, pulizia (con NaCl 0,9%, 100-200 ml sotto pressione) e sbrigliamento della ferita, in modo da escludere lesioni alle strutture profonde (tendini, articolazioni, ossa, ecc.) [3,4]. Lo sbrigliamento è particolarmente importante in tutte le lesioni da morso di animali che tendono ad avere una ferita da perforazione piccola ma profonda a causa della meccanica della mascella (ad esempio, i morsi di gatto), poiché una ferita da perforazione è associata a un rischio circa doppio di infezione della ferita rispetto a una ferita da lacerazione/schiacciamento. La chiusura primaria della ferita dovrebbe essere evitata, se possibile; fanno eccezione le ferite sul viso che hanno meno di 24 ore o le ferite in aree in cui la chiusura della ferita è necessaria per motivi estetici o funzionali [3].
La terapia antibiotica preventiva è indicata per le ferite da puntura profonde, le ferite con necrosi significativa, le ferite sulle mani e sul viso e i pazienti immunocompromessi. L’antibiotico di prima scelta è l’amoxicillina/acido clavulanico (ad esempio, Co-Amoxicillina® 625 mg 3×/die p.o.). In alternativa, per le allergie si può utilizzare la combinazione antibiotica di clindamicina e ciproxin. La terapia preventiva dura 3-5 giorni [4]. Tuttavia, sono indispensabili stretti controlli clinici e, se durante il decorso si manifestano chiari segni di infezione, la durata della terapia deve essere prolungata di conseguenza. Una durata più lunga della terapia è indicata anche per speciali localizzazioni del morso con coinvolgimento osseo o articolare. La vaccinazione antitetanica non deve essere dimenticata con ogni morso di animale.
Morsi di ratti e scimmie
I ratti sono colonizzati con Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus nel 50-100% dei casi. Se la triade di febbre alta improvvisa, mialgia/artralgia ed esantema maculopapulare o eruzione cutanea si verifica dopo un morso di roditore. sintomi cutanei petecchiali (Fig. 3), allora si deve considerare la febbre da morso di ratto. Le infezioni da Spirillum minus, che possono portare a ulcerazioni nella zona del morso, si verificano esclusivamente in Asia (soprattutto in Giappone). In Europa e negli Stati Uniti, invece, sono prevedibili infezioni da Streptobacillus moniliformis, che non causano ulcerazioni [5]. Con un periodo di incubazione fino a dieci giorni, è quindi necessario un alto grado di intuizione in questi casi, in cui la ferita iniziale del morso è solitamente già guarita. La terapia per entrambe le infezioni è con la penicillina. Se non trattate, queste malattie portano alla febbre recidivante.
I morsi di macaco comportano il rischio di infezione con il virus dell’herpes B. La sieroprevalenza dell’Herpes B nei macachi – simile alla sieroprevalenza dell’Herpes negli esseri umani – aumenta con l’età delle scimmie ed è dell’80% nei macachi asiatici adulti >[6]. Dopo un morso, possono svilupparsi efflorescenze cutanee compatibili con un’infezione primaria da herpes simplex e si sviluppano sintomi generalizzati con febbre, mal di testa, nausea, ecc. Nella maggior parte dei casi, l’encefalite si sviluppa nel corso con complicazioni neurologiche come atassia, disturbi sensoriali, paresi flaccida e agitazione. Pertanto, la profilassi con valaciclovir è indicata dopo un morso profondo di macaco – ma non dopo un semplice contatto. Il dosaggio è di 1 g 3× al giorno p.o. per quindici giorni.
Letteratura:
- Linee guida e raccomandazioni per la profilassi pre/post esposizione nell’uomo, Ufficio federale della sanità pubblica, Gruppo di lavoro sulla rabbia, Commissione svizzera per le vaccinazioni, luglio 2004.
- Abrahamian FM, Goldstein EJ: Microbiologia delle infezioni da morso di animale. Clin Microbiol Rev 2011; 24(2): 231-246.
- Boillat N, Frochaux V: Morsi di animali e infezioni. Rev Med Suisse 2008; 4(174): 2149-2152, 2154-2155.
- Dendle C, Looke D: Morsi di animali: un aggiornamento per la gestione con un focus sulle infezioni. Emerg Med Australas 2008; 20(6): 458-467.
- Elliott SP: Febbre da morso di ratto e Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev 2007; 20(1): 13-22.
- Estep RD, Messaoudi I, Wong SW: Gli herpesvirus dei Simili e il loro rischio per gli esseri umani. Vaccino 2010; 28 Suppl 2: B78-84. o desiderio: una meta-analisi. Giornale di Psicologia della Salute 1993, 1(1): 65-81.
PRATICA GP 2015; 10(5): 22-24
