L’emicrania è il mal di testa grave più comune che spinge i pazienti a recarsi dal medico di famiglia. La sofferenza delle persone colpite è spesso notevole. Da qualche anno è disponibile un nuovo gruppo di farmaci per il trattamento preventivo. Come dimostrano studi recenti, l’uso di anticorpi diretti contro il CGRP può anche interrompere il circolo vizioso della cefalea da uso eccessivo di antidolorifici.
L’emicrania è uno dei più importanti disturbi primari della cefalea [1]. In Svizzera, oltre un milione di abitanti sono colpiti. Gli attacchi di cefalea pulsante, che di solito si verificano su un lato, sono un fardello pesante. L’OMS classifica la malattia come la seconda causa più importante di anni di vita con disabilità [2,3]. Da un lato, l’emicrania spesso comporta limitazioni temporanee, ma dall’altro è anche associata ad altre patologie come la depressione e le malattie vascolari [4].
Riconoscere e classificare correttamente gli attacchi di emicrania.
La Classificazione Internazionale dei Disturbi da Cefalea (ICHD-3) distingue 200 tipi diversi di cefalea [5]. Se si possono escludere cause secondarie per il mal di testa, è possibile un’ulteriore delimitazione in base alla durata, al tipo e all’intensità del mal di testa. Anche la cefalea di tipo tensivo e i disturbi autonomici del trigemino sono classificati come cefalea primaria [5]. In particolare, non è sempre facile distinguere l’emicrania dalla cefalea tensiva [6]. Un diario del mal di testa è un buon modo per registrare quando e quanto spesso si verifica il dolore e quali sintomi di accompagnamento lo accompagnano. Un singolo attacco di emicrania di solito finisce dopo 72 ore al massimo, ma l’emicrania di tipo tensivo può durare da 30 minuti a sette giorni se non viene trattata. Anche il carattere e l’intensità del dolore variano: l’emicrania tende ad avere un dolore pulsante, palpitante o martellante, mentre la cefalea di tipo tensivo tende ad essere sorda, pressante o tirante. Un attacco di emicrania di solito limita molto la normale attività, cosa che non accade necessariamente con la cefalea di tipo tensivo. Un criterio molto importante è la presenza tipica di nausea e vomito durante gli attacchi di emicrania, così come la sensibilità alla luce e al rumore. Nausea e vomito non si verificano con la cefalea di tipo tensivo, mentre la sensibilità alla luce o al rumore è possibile ma non tipica.
“Status migraenosus” – un circolo vizioso
Soprattutto nei pazienti con attacchi di emicrania frequenti, gli antidolorifici convenzionali spesso non sono efficaci o possono addirittura avere effetti controproducenti se usati in modo eccessivo. Perché usato troppo spesso, può scatenare o peggiorare il mal di testa. Questo vale anche per i farmaci speciali contro l’emicrania, i cosiddetti triptani, che spesso provocano mal di testa se assunti per più di 10 giorni al mese. Nella pratica clinica quotidiana, tuttavia, capita spesso che i pazienti con emicrania debbano assumere farmaci per il mal di testa in un numero significativamente maggiore di giorni, perché altrimenti non riescono a sopportare il dolore. Tuttavia, a causa dell’uso eccessivo di farmaci, la frequenza dei giorni di mal di testa aumenta [7]. In questo contesto, si parla anche di “status migraenosus” [8] (Fig. 1). Quando il livello di triptano si abbassa, l’emicrania ritorna dopo 12-24 ore, quindi il triptano viene ripetuto e il dolore dell’emicrania si attenua temporaneamente. Ma l’effetto è sempre meno duraturo. I periodi di assenza di dolore diminuiscono continuamente, il dolore aumenta l’irritabilità e la tensione e porta a una mancanza di slancio e di energia che riduce le prestazioni. La profilassi dell’emicrania con anticorpi monoclonali può interrompere questo circolo vizioso. Lo dimostrano le analisi post-hoc di due grandi studi randomizzati con anticorpi monoclonali umanizzati diretti contro il CGRP “Peptide legato al gene della calcitonina” (box) .
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Il neuropeptide CGRP come bersaglio terapeutico Gli anticorpi monoclonali attualmente disponibili per la profilassi dell’emicrania sono diretti specificamente contro il “peptide legato al gene della calcitonina” (CGRP) e quindi attaccano un meccanismo che è centrale nella fisiopatologia dell’emicrania (Fig. 2) [11]. Il neuropeptide CGRP ha proprietà vasodilatatorie e pro-infiammatorie e svolge un ruolo centrale nello scatenare l’emicrania. Gli anticorpi hanno un’emivita lunga e un intervallo di dosaggio corrispondentemente lungo. Di solito vengono iniettati per via sottocutanea. Un rappresentante viene somministrato come infusione endovenosa. I possibili effetti avversi più comuni includono reazioni nel sito di iniezione. Nel 2018, l’inibitore del recettore CGRP erenumab (Aimovig®) è stato approvato in Svizzera come primo principio attivo diretto contro il CGRP. A questo hanno fatto seguito gli inibitori della CGRP fremanezumab (Ajovy®) e galcanezumab (Emgality®) [13]. Con l’approvazione di Swissmedic di Eptinezumab (Vyepti®), un altro rappresentante di questo gruppo di farmaci è disponibile dal 2021. |
Profilassi anticorpale: riduzione dei giorni di emicrania e degli antidolorifici
Le analisi post-hoc dello studio HALO e dello studio PROMISE-2 hanno analizzato i dati dei pazienti con cefalea da uso eccessivo di farmaci, definita come l’assunzione di triptani o derivati dell’ergot per più di 10 giorni al mese o l’assunzione di altri farmaci per il dolore per più di 15 giorni al mese [7].
L’analisi di sottogruppo dello studio HALO ha mostrato che nei pazienti con attacchi di emicrania frequenti e con un uso eccessivo di farmaci al momento dell’inclusione nello studio, fremanezumab ha ridotto significativamente il numero di giorni di emicrania, sia con dosaggio trimestrale che mensile [9]. Il numero di partecipanti allo studio che non hanno più abusato di farmaci in seguito alla terapia con anticorpi si è dimezzato nel gruppo che ha ricevuto l'”iniezione di emicrania” trimestrale (diminuzione del 55,2%), ed è diminuito ulteriormente con la somministrazione mensile (diminuzione del 60,6%).
Eptinezumab si è dimostrato molto efficace anche nel ridurre i giorni di emicrania nei pazienti con attacchi frequenti di emicrania e con un uso eccessivo di antidolorifici. L’analisi dello studio PROMISE-2 [10] ha mostrato che i pazienti che avevano un uso eccessivo di farmaci all’ingresso dello studio avevano una media di 16,7 giorni di emicrania e che questo numero si riduceva a 8 giorni 24 settimane dopo l’inizio della terapia in entrambe le dosi di trattamento (100 mg vs. 300 mg), che è anche un dimezzamento.
Efficace per l’emicrania episodica e cronica
In una dichiarazione, la Società Neurologica Tedesca (DGN) e la Società Tedesca per l’Emicrania e la Cefalea (DMKG) affermano che gli anticorpi monoclonali contro il CGRP (eptinezumab, fremanezumab e galcanezumab) o contro il recettore del CGRP (erenumab) sono superiori al trattamento con placebo nella terapia profilattica dell’emicrania sia episodica che cronica. [7,12].
Per l’emicrania episodica, la riduzione dei giorni di emicrania al mese è compresa tra 2,9 e 4,7 giorni. Il tasso di risposta del 50% dopo 3-6 mesi è compreso tra 30-62 e 17-38% con il placebo. L’efficacia può essere valutata entro 4-8 settimane [7,12]. Per l’emicrania cronica, la riduzione dei giorni di emicrania al mese è compresa tra 4,3 e 6,6 giorni. Il tasso di risposta a 3 mesi è tra il 27-57% rispetto al 15-40% con il placebo [7,12].
Letteratura:
- Società svizzera delle cefalee (SKG): Raccomandazioni terapeutiche per la cefalea primaria. 2021, edizione 10.1, completamente rivista, www.headache.ch (ultimo accesso 16.02.2022)
- Merikangas KR, et al: Entità, impatto e stabilità dei sottotipi di cefalea primaria: studio prospettico di coorte svizzero di 30 anni. BMJ 2011; 343: d5076; doi: 10.1136/bmj.d5076
- Collaboratori del Global Burden of Disease, Incidenza, prevalenza e anni vissuti con disabilità a livello globale, regionale e nazionale per 328 malattie e lesioni in 195 Paesi, 1990-2016: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1211-1259.
- Bigal ME, Lipton RB: L’epidemiologia, il peso e le comorbilità dell’emicrania. Neurol Clin 2009; 27: 321-334.
- Classificazione IHS, IHCD, https://ichd-3.org/de (ultimo accesso 16.02.2022)
- Emicrania: forme, sintomi, varianti, Clinica del dolore di Kiel, https://schmerzklinik.de/service-fuer-patienten/migraene-wissen/formen (ultimo accesso 16.02.2022)
- “Gli anticorpi CGRP possono fornire una via d’uscita dall’uso eccessivo di antidolorifici nell’emicrania!”, Società tedesca di neurologia, 06.11.2020, https://dgn.org/, (ultimo accesso 16.02.2022)
- Schmerzklinik Kiel, Status migraenosus, https://schmerzklinik.de/status-migraenosus-wenn-die-migraene-einfach-nicht-aufhoeren-will (ultimo accesso 16.02.2022)
- Silberstein SD, et al: L’impatto di fremanezumab sull’uso eccessivo di farmaci nei pazienti con emicrania cronica: analisi di sottogruppo dello studio HALO CM. J Headache Pain 2020; 21: 114, https://doi.org/10.1186/s10194-020-01173-8
- Silberstein SD, et al: Eptinezumab per la prevenzione dell’emicrania cronica: efficacia e sicurezza in 24 settimane di trattamento nello studio di fase 3 PROMISE-2 (Prevention of migraine via intra-venous ALD403 safety and efficacy-2). J Headache Pain 2020; 21(1): 120. Pubblicato il 6 ottobre 2020.
- Dicheva-Radev S, et al.: Anticorpi monoclonali per la profilassi dell’emicrania: efficacia e significato, www.akdae.de (ultimo accesso 16.02.2022).
- Supplemento alla linea guida 030/057: Terapia degli attacchi di emicrania e profilassi dell’emicrania, Società tedesca di neurologia (DGN)/Società tedesca di emicrania e cefalea (DMKG), https://dgn.org/leitlinien (ultimo accesso 16.02.2022).
- Swissmedicinfo: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 16.02.2022)
PRATICA GP 2022; 17(3): 38-40
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(2): 26-28.
