La migraña es el dolor de cabeza intenso más frecuente que hace que los pacientes acudan a su médico de cabecera. El sufrimiento de los afectados suele ser considerable. Desde hace algunos años, existe un nuevo grupo de medicamentos para el tratamiento preventivo. Como demuestran estudios recientes, el uso de anticuerpos dirigidos contra el CGRP también puede romper el círculo vicioso de la cefalea por uso excesivo de analgésicos.
La migraña es uno de los trastornos primarios del dolor de cabeza más importantes [1]. En Suiza, más de un millón de habitantes están afectados. Los ataques de cefalea pulsátil, que suelen producirse en un lado, son una pesada carga. La OMS clasifica la enfermedad como la segunda causa más importante de años de vida con discapacidad [2,3]. Por un lado, la migraña suele provocar limitaciones temporales, pero por otro, también está asociada a otras enfermedades como la depresión y las enfermedades vasculares [4].
Reconocer y clasificar correctamente las crisis de migraña
La Clasificación Internacional de los Trastornos de Cefalea (ICHD-3) distingue 200 tipos diferentes de cefalea [5]. Si se pueden descartar causas secundarias de la cefalea, es posible delimitarla aún más en función de la duración, el tipo y la intensidad de la cefalea. La cefalea de tipo tensional y los trastornos autonómicos del trigémino también se clasifican como cefalea primaria [5]. En particular, no siempre es fácil distinguir la migraña de las cefaleas tensionales [6]. Un diario de los dolores de cabeza es una buena forma de registrar cuándo y con qué frecuencia se produce el dolor y qué síntomas acompañan a éste. Un solo ataque de migraña suele terminar al cabo de 72 horas como máximo, pero las cefaleas de tipo tensional pueden durar de 30 minutos a siete días si no se tratan. El carácter y la intensidad del dolor también varían: la migraña suele tener un dolor palpitante, pulsátil o martilleante, mientras que las cefaleas tensionales suelen ser sordas, de presión o tirantez. Una crisis de migraña suele restringir extremadamente la actividad normal, lo que no ocurre necesariamente con las cefaleas de tipo tensional. Un criterio muy importante es la aparición típica de náuseas y vómitos durante los ataques de migraña, así como la sensibilidad a la luz y al ruido. Las náuseas y los vómitos no se producen con las cefaleas de tipo tensional, mientras que la sensibilidad a la luz o al ruido es posible pero no típica.
“Status migraenosus” – un círculo vicioso
Especialmente en pacientes con ataques frecuentes de migraña, los analgésicos convencionales no suelen ser eficaces o incluso pueden tener efectos contraproducentes si se utilizan en exceso. Porque utilizado con demasiada frecuencia, puede desencadenar o empeorar los dolores de cabeza. Esto también se aplica a los medicamentos especiales para la migraña, los llamados triptanes, que a menudo provocan dolores de cabeza si se toman más de 10 días al mes. En la práctica clínica diaria, sin embargo, ocurre a menudo que los pacientes con migraña tienen que tomar medicación para el dolor de cabeza muchos más días porque, de otro modo, no pueden soportar el dolor. Sin embargo, como consecuencia del uso excesivo de la medicación, aumenta la frecuencia de los días de cefalea [7]. En este contexto, también se habla de “status migraenosus” [8] (Fig. 1). Cuando el nivel de triptán desciende, la migraña reaparece al cabo de 12 a 24 horas, entonces se repite el triptán y el dolor de la migraña remite temporalmente. Pero el efecto es cada vez menos duradero. Los periodos sin dolor disminuyen continuamente, el dolor aumenta la irritabilidad y la tensión y provoca una falta de impulso y energía que reduce el rendimiento. La profilaxis de la migraña con anticuerpos monoclonales puede romper este círculo vicioso. Así lo demuestran los análisis post hoc de dos grandes ensayos aleatorios con anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos contra el CGRP “Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina” (recuadro) .
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El neuropéptido CGRP como diana terapéutica Los anticuerpos monoclonales actualmente disponibles para la profilaxis de la migraña se dirigen específicamente contra el “Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina” (CGRP) y atacan así un mecanismo central en la fisiopatología de la migraña (Fig. 2) [11]. El neuropéptido CGRP tiene propiedades vasodilatadoras y proinflamatorias y desempeña un papel central en el desencadenamiento de la migraña. Los anticuerpos tienen una vida media larga y un intervalo de dosificación correspondientemente largo. Suelen inyectarse por vía subcutánea. Un representante se administra en infusión intravenosa. Los posibles efectos adversos más comunes incluyen reacciones en el lugar de la inyección. En 2018, el inhibidor del receptor de CGRP erenumab (Aimovig®) fue aprobado en Suiza como el primer principio activo dirigido contra el CGRP. Le siguieron los inhibidores del CGRP fremanezumab (Ajovy®) y galcanezumab (Emgality®) [13]. Con la aprobación por Swissmedic del Eptinezumab (Vyepti®), desde 2021 se dispone de otro representante de este grupo de medicamentos. |
Profilaxis con anticuerpos: reducción de los días de migraña y de los analgésicos
Los análisis post hoc del estudio HALO y del estudio PROMISE-2 analizaron los datos de los pacientes que tenían cefalea por abuso de medicación, definida como la toma de triptanes o derivados del cornezuelo de centeno durante más de 10 días al mes o la toma de otros analgésicos durante más de 15 días al mes [7].
El análisis de subgrupos del estudio HALO demostró que en pacientes con ataques frecuentes de migraña y uso excesivo de medicación en el momento de la inclusión en el estudio, el fremanezumab redujo significativamente el número de días de cefalea, tanto con dosis trimestrales como mensuales [9]. El número de participantes en el estudio que dejaron de abusar de la medicación como resultado de la terapia con anticuerpos se redujo a la mitad en el grupo que recibió la “inyección para la migraña” trimestralmente (descenso del 55,2%), y disminuyó aún más con la administración mensual (descenso del 60,6%).
El eptinezumab también demostró ser muy eficaz en la reducción de los días de migraña en pacientes con ataques frecuentes de migraña y uso excesivo de analgésicos. El análisis del estudio PROMISE-2 [10] mostró que los pacientes que presentaban un consumo excesivo de medicación al inicio del estudio tenían una media de 16,7 días de migraña y que esta cifra se redujo a 8 días 24 semanas después del inicio de la terapia en ambas dosis de tratamiento (100 mg frente a 300 mg), lo que también supone una reducción a la mitad.
Eficaz para la migraña episódica y crónica
En un comunicado, la Sociedad Neurológica Alemana (DGN) y la Sociedad Alemana de Migraña y Cefalea (DMKG) afirman que los anticuerpos monoclonales contra el CGRP (eptinezumab, fremanezumab y galcanezumab) o contra el receptor del CGRP (erenumab) son superiores al tratamiento con placebo en la terapia profiláctica de la migraña tanto episódica como crónica. [7,12].
En el caso de la migraña episódica, la reducción de los días de migraña al mes oscila entre 2,9 y 4,7 días. La tasa de respuesta del 50% después de 3-6 meses se sitúa entre el 30-62 frente al 17-38% con placebo. La eficacia puede evaluarse en un plazo de 4 a 8 semanas [7,12]. En el caso de la migraña crónica, la reducción de días de migraña al mes se sitúa entre 4,3 y 6,6 días. La tasa de respuesta a los 3 meses se sitúa entre el 27-57% frente al 15-40% con placebo [7,12].
Literatura:
- Sociedad Suiza de Cefaleas (SKG): Recomendaciones terapéuticas para la cefalea primaria. 2021, edición 10.1, completamente revisada, www.headache.ch (última consulta: 16.02.2022)
- Merikangas KR, et al: Magnitud, impacto y estabilidad de los subtipos de cefalea primaria: estudio prospectivo suizo de cohortes de 30 años. BMJ 2011; 343: d5076; doi: 10.1136/bmj.d5076
- Colaboradores de la carga mundial de morbilidad, Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1211-1259.
- Bigal ME, Lipton RB: La epidemiología, la carga y las comorbilidades de la migraña. Neurol Clin 2009; 27: 321-334.
- Clasificación IHS, IHCD, https://ichd-3.org/de (última consulta: 16.02.2022)
- Migraña: formas, síntomas, variantes, Clínica del Dolor de Kiel, https://schmerzklinik.de/service-fuer-patienten/migraene-wissen/formen (última consulta: 16.02.2022)
- “Los anticuerpos contra el CGRP pueden ofrecer una salida al uso excesivo de analgésicos en la migraña”, Sociedad Alemana de Neurología, 06.11.2020, https://dgn.org/, (última consulta: 16.02.2022)
- Schmerzklinik Kiel, Status migraenosus, https://schmerzklinik.de/status-migraenosus-wenn-die-migraene-einfach-nicht-aufhoeren-will (última consulta: 16.02.2022)
- Silberstein SD, et al: El impacto del fremanezumab en el uso excesivo de medicación en pacientes con migraña crónica: análisis de subgrupos del estudio HALO CM. J Headache Pain 2020; 21: 114, https://doi.org/10.1186/s10194-020-01173-8
- Silberstein SD, et al: Eptinezumab para la prevención de la migraña crónica: eficacia y seguridad durante 24 semanas de tratamiento en el estudio de fase 3 PROMISE-2 (Prevención de la migraña por vía intravenosa ALD403 seguridad y eficacia-2). J Headache Pain 2020; 21(1): 120. Publicado el 6 de octubre de 2020.
- Dicheva-Radev S, et al.: Anticuerpos monoclonales para la profilaxis de la migraña: eficacia e importancia, www.akdae.de (última consulta: 16.02.2022).
- Suplemento a la directriz 030/057: Terapia de los ataques de migraña y profilaxis de la migraña, Sociedad Alemana de Neurología (DGN)/Sociedad Alemana de Migraña y Cefalea (DMKG), https://dgn.org/leitlinien (última consulta: 16.02.2022).
- Swissmedicinfo: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch (última consulta: 16.02.2022)
PRÁCTICA GP 2022; 17(3): 38-40
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(2): 26-28.
