Le ultime scoperte scientifiche sull’ictus sono state ancora una volta al centro della più grande conferenza europea sull’ictus. In qualità di forum leader a livello mondiale per i progressi nella ricerca e nell’assistenza clinica dei pazienti con malattie cerebrovascolari, è stato presentato un programma scientifico ricco e di alto livello. Include importanti studi clinici, seminari all’avanguardia, workshop educativi, comunicazioni scientifiche, le ultime ricerche e dibattiti e le controversie attuali.
Uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato con sham ha studiato l’efficacia del condizionamento ischemico remoto ( RIC) per migliorare l’esito funzionale a 90 giorni nei pazienti con ictus acuto [1]. Sono stati ricoverati in totale 1500 pazienti con sospetto ictus acuto. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al trattamento RIC o al trattamento sham, iniziato in ambulatorio e continuato durante il ricovero. La metà dei pazienti è stata arruolata nello studio entro la prima ora dall’inizio dei sintomi. Dopo aver escluso 149 (10%) pazienti con attacco ischemico transitorio e 382 (27%) pazienti con ictus mimico, la popolazione target era costituita da 902 pazienti (436 con RIC e 466 con trattamento sham) con una diagnosi confermata di ictus ischemico o emorragico. Il trattamento con la RIC non è stato associato a un miglioramento dei risultati funzionali a 90 giorni, che era l’endpoint primario dello studio. La RIC non è stata superiore al trattamento sham in altri importanti endpoint secondari. Di conseguenza, i risultati non hanno potuto dimostrare l’efficacia del condizionamento precoce nell’ictus acuto.
Prevenzione del rischio di complicazioni
Dopo un ictus, spesso si verificano infezioni e febbre, soprattutto nei pazienti anziani. Queste complicazioni sono associate a un aumento del rischio di morte e a un esito funzionale sfavorevole. Se il trattamento preventivo con antibiotici o antipiretici possa migliorare l’esito funzionale nei pazienti con ictus acuto è stato oggetto di studi precedenti, tra cui tre grandi studi clinici randomizzati. In questi studi, il trattamento preventivo con antibiotici o antipiretici non ha migliorato i risultati funzionali. Ma gli studi sono stati condotti in popolazioni ampie che includevano pazienti a basso rischio di complicazioni dopo l’ictus, riducendo il potenziale di beneficio di questi interventi.
Lo studio attuale è uno studio clinico internazionale, multicentrico, fattoriale 3 × 2, randomizzato, controllato, in aperto, con valutazione dei risultati in cieco [2]. I pazienti di età pari o superiore a 66 anni con un ictus ischemico o un’emorragia intracerebrale da moderata a grave erano eleggibili per lo studio. Si è studiato se la prevenzione dell’infezione o della febbre con metoclopramide, ceftriaxone, paracetamolo o una combinazione di questi agenti nei primi quattro giorni dopo l’insorgenza dell’ictus migliora l’esito funzionale a 90 giorni. Da aprile 2016 a giugno 2022, sono stati arruolati 1493 pazienti da 67 centri europei. Dopo aver escluso i pazienti che hanno ritirato il consenso o che hanno perso il follow-up, 1471 pazienti sono stati inclusi nell’analisi intention-to-treat. È stato dimostrato che l’uso preventivo dei suddetti farmaci non ha ridotto il rischio di un esito funzionale scadente dopo 90 giorni. Di conseguenza, i risultati non supportano l’uso preventivo di antiemetici, antipiretici o farmaci nei pazienti anziani con ictus acuto.
Uso precoce dell’anticoagulazione orale
Circa l’80% di tutti gli ictus è causato dall’ostruzione di un’arteria del cervello. Fino al 20% di questi ictus sono causati da coaguli di sangue che si formano nel cuore delle persone con fibrillazione atriale. I fluidificanti del sangue chiamati anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono utilizzati per prevenire i coaguli di sangue nelle persone con fibrillazione atriale. Tuttavia, non è chiaro quanto presto si debba iniziare la terapia dopo un ictus. Esiste un rischio potenzialmente maggiore di emorragia, che può essere maggiore nei primi giorni. è più alta nei primi giorni. Tuttavia, il potenziale beneficio di questi farmaci è maggiore in questi primi giorni. Un nuovo studio clinico internazionale ha affrontato questa controversia [3].
Lo studio dimostra che la probabilità di recidiva è minore se il trattamento viene iniziato precocemente rispetto a quello iniziato più tardi, senza aumentare il rischio di complicazioni. Lo studio ha incluso partecipanti con ictus ischemico acuto e fibrillazione atriale provenienti da 103 diverse stroke unit in 15 Paesi diversi nel 2013. In base alle dimensioni e alla posizione dell’infarto sulla diagnostica per immagini (cioè un ictus lieve, moderato o grave), i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a un inizio precoce del trattamento o a un inizio successivo del trattamento raccomandato dalle linee guida. L’esordio precoce è stato definito come entro 48 ore da un ictus lieve/moderato o il giorno 6-7 dopo un ictus grave. L’esordio tardivo è stato definito come il giorno 3-4 dopo un ictus lieve, il giorno 6-7 dopo un ictus moderato o il giorno 12-14 dopo un ictus grave. L’endpoint primario era un composito di ictus ischemico ricorrente, emorragia intracranica sintomatica, emorragia extracranica, embolia sistemica o morte vascolare entro 30 giorni dalla randomizzazione. A 30 giorni, l’esito primario si è verificato nel 2,9% del gruppo di trattamento precoce e nel 4,1% del gruppo di trattamento tardivo. Dopo 90 giorni, la differenza nel tasso dell’esito composito era di -1,9%. La recidiva di ictus ischemico dopo 30 giorni si è verificata in 14 partecipanti (1,4%) nel gruppo di trattamento precoce e in 25 partecipanti (2,5%) nel gruppo di trattamento tardivo. Lo studio suggerisce anche che l’incidenza di emorragia intracerebrale sintomatica con anticoagulazione precoce è bassa quando si utilizza una classificazione basata sull’imaging.
La gestione efficace della pressione arteriosa è individuale?
La strategia ottimale per la gestione della pressione arteriosa nel trattamento endovascolare dell’ictus cerebrale non è nota. Uno studio prospettico, randomizzato, in aperto e con endpoint in cieco ha quindi indagato se il trattamento individualizzato della pressione sanguigna mostrasse esiti funzionali più favorevoli rispetto al trattamento standard della pressione sanguigna [4]. Sono stati inclusi i pazienti con ictus della circolazione anteriore e un punteggio NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale) di 8 o superiore. L’endpoint primario di esito funzionale favorevole è stato definito come un punteggio Rankin modificato da 0 a 2 a 90 giorni. Gli endpoint secondari includevano la mortalità, l’esito a breve termine misurato dal punteggio NIHSS e le misure di sicurezza come l’ipo- o l’ipertensione critica, l’emorragia cerebrale e l’uso di vasopressori o vasodepressori.
Durante il periodo di studio, 123 pazienti sono stati trattati con una gestione personalizzata della pressione sanguigna e 127 con una gestione standard della pressione sanguigna. Il tasso di esiti funzionali favorevoli a tre mesi non era significativamente diverso tra i gruppi di trattamento individualizzato e standard della pressione sanguigna (25% contro 24%).
Operare l’emorragia intracerebrale
A differenza dell’ictus ischemico, ci sono poche opzioni di trattamento acuto di comprovato beneficio per i pazienti con emorragia intracerebrale spontanea sovratentoriale (ICH). Le attuali linee guida raccomandano un trattamento medico standard che consiste nel ricovero in una stroke unit, nell’inversione del disturbo della coagulazione e nel controllo della pressione sanguigna. Diversi studi clinici di grandi dimensioni hanno studiato l’effetto del trattamento chirurgico, compresa la craniotomia e la chirurgia minimamente invasiva, ma non sono riusciti a dimostrare un effetto positivo sull’esito funzionale. In parte, ciò può essere spiegato dal lungo lasso di tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e l’inizio dell’intervento chirurgico e dagli svantaggi associati alla craniotomia standard. Dato questo disaccordo sul ruolo della chirurgia nell’ICH sopratentoriale, sono stati condotti diversi nuovi studi per confrontare la rimozione minimamente invasiva dei coaguli di ICH con il trattamento medico standard in diverse finestre temporali.
Lo studio ENRICH ha confrontato il trattamento farmacologico con la rimozione chirurgica trans-sulcale parafascicolare (MIPS) minimamente invasiva di un coagulo di ICH, utilizzando i dispositivi BrainPath® e Myriad®, iniziata entro 24 ore dalla comparsa dei sintomi [5]. Lo studio era un disegno bayesiano adattivo che consentiva l’arricchimento di una popolazione di ICH pre-specificata (gangli basali anteriori [ABG] vs. lobari). L’esito primario era un risultato funzionale a sei mesi. I pazienti sono stati randomizzati in blocchi in base alla sede dell’ICH (ABG o lobare) e alla Glasgow Coma Scale (GCS). Dopo l’arruolamento di 175 pazienti, la popolazione è stata arricchita per concentrarsi solo sulla popolazione lobare. Un totale di 300 pazienti provenienti da 37 centri negli Stati Uniti sono stati assegnati in modo casuale all’evacuazione precoce del coagulo MIPS-ICH o al trattamento medico, con 286 pazienti che hanno ricevuto un follow-up completo. Dei pazienti randomizzati alla rimozione del coagulo (150), l’analisi bayesiana primaria ha confrontato il punteggio medio UWmRS a 6 mesi tra i gruppi di trattamento, con un punteggio medio UWmRS stimato di 0,374 per il gruppo MM e di 0,458 per il gruppo MIPS, con una differenza di 0,084. La probabilità posteriore bayesiana di superiorità dell’intervento era di 0,9813, superiore alla soglia prespecificata di 0,975 per la superiorità di MIPS rispetto a MM. Il beneficio complessivo di MIPS sembra essere dovuto al forte effetto positivo osservato nei partecipanti con ICH lobare. Questo è il primo studio a dimostrare un beneficio funzionale della rimozione chirurgica dei coaguli di sangue nei pazienti con ICH sopratentoriale.
Congresso:9a Conferenza dell’Organizzazione Europea dell’Ictus (ESOC)
Letteratura:
- Blauenfeldt R, et al: Condizionamento ischemico a distanza in pazienti con ictus acuto: uno studio multicentrico, randomizzato, in cieco sul paziente e controllato con sham (RESIST). Presentato alla Conferenza dell’Organizzazione Europea dell’Ictus; 24 maggio 2023; Monaco, Germania.
- de Jonge J, et al: Prevenzione delle complicanze per migliorare l’esito nei pazienti anziani con ictus acuto (PRECIOUS): uno studio clinico randomizzato, aperto, di fase III con valutazione dell’esito in cieco. Presentato alla Conferenza dell’Organizzazione Europea dell’Ictus; 24 maggio 2023; Monaco, Germania.
- Fischer U, Dawson J, et al: Anticoagulazione precoce vs tardiva nei pazienti con ictus e fibrillazione atriale. Presentato alla Conferenza dell’Organizzazione Europea dell’Ictus; 24 maggio 2023; Monaco, Germania.
- Schönenberger S, et al.: Effetto della gestione personalizzata della pressione sanguigna rispetto a quella standard durante il trattamento endovascolare dell’ictus in sedazione procedurale (INDIVIDUATE) sull’esito clinico. Presentato alla Conferenza dell’Organizzazione Europea dell’Ictus; 26 maggio 2023; Monaco, Germania.
- Hall A, et al: Rimozione mini-invasiva molto precoce dell’emorragia intracerebrale: lo studio ENIRCH. Presentato alla Conferenza dell’Organizzazione Europea dell’Ictus; 25 maggio 2023; Monaco, Germania.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2023; 21(4): 20-21 (pubblicato il 18.8.23, prima della stampa).
