As mais recentes descobertas científicas sobre o AVC foram mais uma vez o foco da maior conferência europeia sobre AVC. Sendo o principal fórum mundial para os avanços na investigação e nos cuidados clínicos para os doentes com doenças cerebrovasculares, foi apresentado um programa científico completo e de alto nível. Incluindo estudos clínicos importantes, seminários de vanguarda, workshops educativos, comunicações científicas, as últimas investigações e debates, e controvérsias actuais.
Um ensaio multicêntrico, prospetivo, aleatorizado e controlado por simulação investigou a eficácia do condicionamento isquémico remoto ( CIT) para melhorar o resultado funcional aos 90 dias em doentes com AVC agudo [1]. Foram admitidos 1500 doentes com suspeita de AVC agudo. Os doentes foram aleatoriamente seleccionados para o tratamento RIC ou para o tratamento simulado, que foi iniciado na clínica de ambulatório e continuado durante o internamento hospitalar. Metade dos doentes foram incluídos no estudo na primeira hora após o início dos sintomas. Após a exclusão de 149 (10%) doentes com ataque isquémico transitório e 382 (27%) doentes com AVC mímico, a população-alvo consistiu em 902 doentes (436 com RIC e 466 com tratamento simulado) com um diagnóstico confirmado de AVC isquémico ou hemorrágico. O tratamento com RIC não foi associado a uma melhoria dos resultados funcionais aos 90 dias, que era o objetivo primário do estudo. O RIC não foi superior ao tratamento simulado noutros parâmetros secundários importantes. Por conseguinte, os resultados não puderam provar a eficácia do condicionamento precoce no AVC agudo.
Prevenção do risco de complicações
Após um AVC, é frequente surgirem infecções e febre, sobretudo nos doentes idosos. Estas complicações estão associadas a um risco acrescido de morte e a um mau resultado funcional. A questão de saber se o tratamento preventivo com antibióticos ou antipiréticos pode melhorar o resultado funcional em doentes com AVC agudo foi objeto de estudos anteriores – incluindo três grandes ensaios clínicos aleatórios. Nestes estudos, o tratamento preventivo com antibióticos ou antipiréticos não melhorou os resultados funcionais. Mas os ensaios foram realizados em populações alargadas que incluíam doentes com baixo risco de complicações após o AVC, reduzindo o potencial de benefício destas intervenções.
O presente estudo é um ensaio clínico internacional, multicêntrico, 3 × 2 fatorial, aleatório, controlado, aberto, com avaliação cega dos resultados [2]. Os doentes com idade igual ou superior a 66 anos com um AVC isquémico moderado a grave ou hemorragia intracerebral eram elegíveis para o estudo. Investigou se a prevenção da infeção ou febre com metoclopramida, ceftriaxona, paracetamol ou uma combinação destes agentes nos primeiros quatro dias após o início do AVC melhora o resultado funcional aos 90 dias. De abril de 2016 a junho de 2022, foram incluídos 1493 doentes de 67 centros europeus. Depois de excluir os doentes que retiraram o consentimento ou que perderam o seguimento, foram incluídos 1471 doentes na análise de intenção de tratamento. Foi demonstrado que a utilização preventiva dos medicamentos acima referidos não reduziu o risco de um mau resultado funcional após 90 dias. Por conseguinte, os resultados não apoiam a utilização preventiva de antieméticos, antipiréticos ou medicamentos em doentes idosos com AVC agudo.
Utilização precoce de anticoagulação oral
Cerca de 80% de todos os acidentes vasculares cerebrais são causados pelo bloqueio de uma artéria no cérebro. Até 20% destes acidentes vasculares cerebrais são causados por coágulos sanguíneos que se formam no coração de pessoas com fibrilhação auricular. Os anticoagulantes orais directos (DOACs) são utilizados para prevenir coágulos sanguíneos em pessoas com fibrilhação auricular. No entanto, não é claro quão cedo deve ser iniciada a terapia após um AVC. Existe um risco potencialmente aumentado de hemorragia, que pode ser mais elevado nos primeiros dias. é mais elevada nos primeiros dias. No entanto, o benefício potencial destes medicamentos é também maior nestes primeiros dias. Um novo ensaio clínico internacional abordou esta controvérsia [3].
O estudo mostra que a probabilidade de uma recorrência é menor se o tratamento for iniciado precocemente do que se for iniciado mais tarde – sem aumentar o risco de complicações. O estudo incluiu participantes com AVC isquémico agudo e fibrilhação auricular de 103 unidades de AVC diferentes em 15 países diferentes em 2013. Com base no tamanho e na localização do enfarte na imagiologia (ou seja, um AVC ligeiro, moderado ou grave), os participantes foram aleatoriamente atribuídos a um início de tratamento precoce ou a um início de tratamento posterior recomendado pelas directrizes. O início precoce foi definido como nas 48 horas seguintes a um AVC ligeiro/moderado ou no dia 6-7 após um AVC grave. O início tardio foi definido como o dia 3-4 após um AVC ligeiro, o dia 6-7 após um AVC moderado ou o dia 12-14 após um AVC grave. O endpoint primário foi um composto de AVC isquémico recorrente, hemorragia intracraniana sintomática, hemorragia extracraniana, embolia sistémica ou morte vascular nos 30 dias após a aleatorização. Aos 30 dias, o resultado primário ocorreu em 2,9% no grupo de tratamento precoce e em 4,1% no grupo de tratamento tardio. Após 90 dias, a diferença na taxa do resultado composto foi de -1,9%. A recorrência do AVC isquémico após 30 dias ocorreu em 14 participantes (1,4%) no grupo de tratamento precoce e em 25 participantes (2,5%) no grupo de tratamento tardio. O estudo também sugere que a incidência de hemorragia intracerebral sintomática com anticoagulação precoce é baixa quando se utiliza uma classificação baseada em imagens.
O controlo eficaz da tensão arterial é individual?
A estratégia ideal para a gestão da pressão arterial no tratamento endovascular do AVC cerebral não é conhecida. Por conseguinte, um estudo prospetivo, aleatório, aberto, cego e de ponto final investigou se o tratamento individualizado da tensão arterial apresentava resultados funcionais mais favoráveis em comparação com o tratamento normal da tensão arterial [4]. Foram incluídos doentes com AVC de circulação anterior e uma pontuação de 8 ou superior na National Institutes of Health Stroke Scale ( NIHSS ) . O objetivo primário do resultado funcional favorável foi definido como uma pontuação Rankin modificada de 0 a 2 aos 90 dias. Os parâmetros secundários incluíram mortalidade, resultados a curto prazo medidos pela pontuação NIHSS e medidas de segurança como hipo ou hipertensão crítica, hemorragia cerebral e utilização de vasopressores ou vasodepressores.
Durante o período do estudo, 123 doentes foram tratados com controlo individualizado da tensão arterial e 127 com controlo normal da tensão arterial. A taxa de resultados funcionais favoráveis aos três meses não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento individualizado e padrão da tensão arterial (25% versus 24%).
Operar uma hemorragia intracerebral
Em contraste com o AVC isquémico, existem poucas opções de tratamento agudo com benefícios comprovados para os doentes com hemorragia intracerebral supratentorial espontânea (HIC). As directrizes actuais recomendam um tratamento médico padrão que consiste no internamento numa unidade de AVC, na reversão do distúrbio de coagulação e no controlo da pressão arterial. Vários ensaios clínicos de grande dimensão investigaram o efeito do tratamento cirúrgico, incluindo a craniotomia e a cirurgia minimamente invasiva, mas não conseguiram demonstrar um efeito positivo no resultado funcional. Em parte, este facto pode ser explicado pelo longo período de tempo entre o início dos sintomas e o início da cirurgia e pelas desvantagens associadas à craniotomia padrão. Dada esta discordância sobre o papel da cirurgia na HIC supratentorial, foram realizados vários novos estudos para comparar a remoção minimamente invasiva de coágulos de HIC com o tratamento médico padrão em diferentes janelas de tempo.
O ensaio ENRICH comparou o tratamento medicamentoso com a remoção cirúrgica parafascicular trans-sulcal minimamente invasiva (MIPS) do coágulo de HIC utilizando os dispositivos BrainPath® e Myriad®, iniciada nas 24 horas seguintes ao início dos sintomas [5]. O estudo teve um desenho Bayesiano adaptativo que permitiu o enriquecimento de uma população de HIC pré-especificada (gânglios basais anteriores [ABG] vs. lobar). O resultado primário foi um resultado funcional aos seis meses. Os doentes foram distribuídos aleatoriamente em blocos de acordo com o local da HIC (ABG ou lobar) e a Escala de Coma de Glasgow (GCS). Após o registo de 175 doentes, a população foi enriquecida para se concentrar apenas na população lobar. Um total de 300 doentes de 37 centros nos EUA foi aleatoriamente designado para evacuação precoce do coágulo MIPS-ICH ou tratamento médico, tendo 286 doentes recebido um acompanhamento completo. Dos doentes aleatorizados para remoção do coágulo (150), a análise Bayesiana primária comparou a pontuação média da UWmRS aos 6 meses entre os grupos de tratamento, com uma pontuação média estimada da UWmRS de 0,374 para o grupo MM e 0,458 para o grupo MIPS, uma diferença de 0,084. A probabilidade Bayesiana posterior para a superioridade da intervenção foi de 0,9813, acima do limiar pré-especificado de 0,975 para a superioridade do MIPS em relação ao MM. O benefício global do MIPS parece dever-se ao forte efeito positivo observado nos participantes com HIC lobar. Este é o primeiro estudo a demonstrar um benefício funcional da remoção cirúrgica de coágulos sanguíneos em doentes com HIC supratentorial.
Congresso:9ª Conferência da Organização Europeia do AVC (ESOC)
Literatura:
- Blauenfeldt R, et al: Remote ischemic conditioning in patients with acute stroke: a multicentre, randomised, patient-assessor blinded, sham-controlled study (RESIST). Apresentado na Conferência da Organização Europeia do AVC; 24 de maio de 2023; Munique, Alemanha.
- de Jonge J, et al: Prevention of complications to improve outcome in elderly patients with acute stroke (PRECIOUS): A randomised, open, phase III, clinical trial with blinded outcome assessment. Apresentado na Conferência da Organização Europeia do Acidente Vascular Cerebral; 24 de maio de 2023; Munique, Alemanha
- Fischer U, Dawson J, et al: Early vs late anticoagulation in stroke patients with atrial fibrillation (Anticoagulação precoce vs tardia em doentes com AVC e fibrilhação auricular). Apresentado na Conferência da Organização Europeia do AVC; 24 de maio de 2023; Munique, Alemanha.
- Schönenberger S, et al.: Efeito da gestão individualizada versus padrão da pressão arterial durante o tratamento endovascular do AVC sob sedação processual (INDIVIDUATE) no resultado clínico. Apresentado na Conferência da Organização Europeia do AVC; 26 de maio de 2023; Munique, Alemanha.
- Hall A, et al: Remoção minimamente invasiva muito precoce da hemorragia intracerebral: o ensaio ENIRCH. Apresentado na Conferência da Organização Europeia do AVC; 25 de maio de 2023; Munique, Alemanha.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2023; 21(4): 20-21 (publicado em 18.8.23, antes da impressão).