In Germania, il numero di casi di cancro alla pelle è in aumento da molti anni. L’incidenza è attualmente superiore a 200.000 all’anno, compresi circa 20.000 melanomi maligni. Si prevede un ulteriore raddoppio del numero di nuovi casi entro il 2030. Parallelamente al numero di casi, anche la mortalità per melanoma ha continuato ad aumentare, nonostante l’introduzione dello screening del cancro della pelle a livello nazionale già nel 2008. Tuttavia, il programma di screening non dovrebbe essere abolito per mancanza di benefici, ma dovrebbe essere migliorato.
“Nessuno vuole abolire lo screening del cancro della pelle in Germania”, ha sottolineato il Professor Claus Garbe di Tubinga in occasione del FOBI 2016 a Monaco. Tuttavia, gli esperti si aspettavano naturalmente di più dal programma di prevenzione. Dal 2008, tutti coloro che hanno superato i 35 anni di età possono essere esaminati gratuitamente per il cancro della pelle ogni due anni. In Svizzera, lo screening del cancro della pelle basato sul modello tedesco è stato istituito a metà del 2014.
Un tasso di partecipazione troppo basso
“L’obiettivo, ovviamente, rimane quello di ridurre la mortalità per cancro della pelle”, ha detto Garbe. Il fatto che questo non sia ancora stato raggiunto è stato oggetto di discussione per anni. Secondo il dermatologo, il dibattito sul senso o sull’assurdità dello screening del cancro della pelle si è ormai spento. Ci sono spiegazioni per la mancanza di benefici e punti di partenza per il miglioramento. Un problema principale è e rimane il tasso di partecipazione troppo basso. Secondo un sondaggio Forsa condotto su circa 1.000 persone con assicurazione sanitaria obbligatoria nel 2013, solo circa la metà è consapevole di avere diritto allo screening obbligatorio del cancro della pelle e solo il 35% vi ha mai partecipato. Quelli che l’hanno fatto, hanno preferito il dermatologo e sono stati per lo più soddisfatti dell’assistenza preventiva.
L’accuratezza diagnostica dello screening del cancro della pelle deve essere migliorata, ha detto Garbe. Attualmente è in discussione l’espansione allo screening in 2 fasi negli studi dermatologici e non dermatologici, basato su una buona qualificazione dei medici di base e sull’inclusione di altri gruppi di specialisti come ginecologi, urologi e chirurghi. I dermatologi dovrebbero esaminare in modo preferenziale i soggetti a rischio e i soggetti con sospetto di cancro della pelle durante le ispezioni su tutto il corpo negli studi non dermatologici. I dermatologi dovrebbero offrire la dermoscopia per la diagnosi delle lesioni cutanee pigmentate, la dermoscopia con TAC per i soggetti ad alto rischio ed essere appositamente formati in questo settore. Naturalmente, ciò richiede anche una remunerazione adeguata per questo esame, dice Garbe.
Esplosione del carcinoma a cellule squamose professionale
L’esposizione ai raggi UV legata al lavoro è spesso sottovalutata come fattore di rischio per il cancro della pelle. Le persone che lavorano all’aperto hanno un rischio circa tre volte maggiore di tumori epiteliali della pelle rispetto a chi lavora in ufficio, secondo uno studio europeo caso-controllo [1], ha riferito il Professor Dr Swen Malte John, dermatologo e medico della prevenzione di Osnabrück.
In Germania, i carcinomi a cellule squamose della pelle causati da radiazioni UV naturali o cheratosi attiniche multiple e i loro precursori sono stati aggiunti all’elenco delle malattie professionali all’inizio del 2015. Secondo il comitato medico consultivo di esperti, circa il 5% dei risultati – circa 20.000 casi all’anno in Germania – sono legati al lavoro. Al contrario, gli esperti non hanno riscontrato alcun legame tra i carcinomi basocellulari e le neoplasie maligne con l’esposizione ai raggi UV legata al lavoro.
Quando la nuova malattia professionale è entrata in vigore, il numero di casi segnalati è esploso, dice John, passando da circa 550 casi all’anno dal 2005 al 2011 a 6800 casi nel 2013. Circa un quarto di esse sono state (provvisoriamente) riconosciute come malattie professionali. In Svizzera, il tasso di riconoscimento delle malattie professionali è solitamente molto più alto. Secondo l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni Suva, il tasso è dell’80% ed è il secondo più alto in Europa. È possibile fare domanda anche per il tumore della pelle di origine professionale; non viene fatta alcuna distinzione in base al tipo di tumore della pelle.
È richiesto il rapporto sul cancro della pelle con l’elenco degli anni di esposizione alle radiazioni.
La difficoltà, soprattutto nel caso del cancro della pelle dovuto all’esposizione naturale ai raggi UV, è dimostrare che l’esposizione ai raggi UV si è verificata principalmente durante le attività professionali. Tra i gruppi a rischio noti con un’esposizione particolarmente elevata ci sono i lavoratori del settore edile, i portalettere (con le biciclette) e i tettieri. Nei casi individuali, John ha detto che il rapporto di un tumore della pelle causato dal lavoro dovrebbe includere non solo la documentazione fotografica dei reperti cutanei e le informazioni sulla professione, ma anche, se possibile, un elenco dell’esposizione ai raggi UV in base agli anni di lavoro all’aperto e all’esposizione media alle radiazioni aggiuntive. Secondo le stime dei lavoratori edili in Baviera, l’esposizione media ai raggi UV in una settimana lavorativa a maggio (5 giorni) è di circa 32 dosi dermiche standard (SED) e oltre 600 SED all’anno. Per un confronto: nella popolazione generale tedesca, l’esposizione ai raggi UV è in media di 2,5 SED a settimana e di circa 130 SED all’anno. Secondo John, l’esposizione ai raggi UV dei lavoratori all’aperto alle nostre latitudini è massima in aprile e maggio, perché il lavoro viene svolto principalmente a mezzogiorno.
Il rapporto sul tumore della pelle per la denuncia di una malattia professionale è attualmente remunerato in Germania con 30 euro, il rapporto di follow-up annuale con 50 euro. Inoltre, il sistema sanitario tedesco ha recentemente introdotto nuovi codici di fatturazione nella dermato-oncologia professionale, ad esempio per la terapia fotodinamica (PDT).
La luce diurna PDT diventerà il nuovo standard?
La PDT è una delle terapie più efficaci per la cheratinosi attinica (AK). La PDT a luce diurna si sta affermando come alternativa alla classica PDT a luce rossa. I principali vantaggi della nuova procedura includono un’intensità del dolore significativamente inferiore, con la stessa efficacia dello standard, e un carico di tempo significativamente inferiore per lo studio medico, ha riferito il Professor Rolf-Markus Szeimies di Recklinghausen. Svantaggio principale: la procedura può essere utilizzata solo da aprile a ottobre, quando la temperatura esterna è superiore a 10 gradi Celsius. L’intensità della luce deve essere di almeno 2300 lux e non deve piovere durante le due ore di esposizione al sole.
Come funziona una PDT alla luce del sole?
Prima si applica la protezione solare, 15 minuti dopo, come nella PDT a luce rossa, si irruvidiscono le lesioni cheratotiche e si applica il metil aminolevulinato (MAL) per sensibilizzare la pelle. Tuttavia, non è necessaria un’occlusione del sensibilizzatore come nel caso della PDT a luce rossa; l’esposizione di due ore alla luce del giorno può essere avviata già entro 30 minuti, ha riferito Szeimies. Dopo l’esposizione, i residui dell’unguento vengono lavati via, finito. Bisogna prestare attenzione alla protezione dalla luce 24 ore al giorno. Con la PDT diurna il paziente trascorre solo un’ora nello studio (procedura totale: 3 ore), mentre con la PDT standard l’intera procedura richiede 4 ore.
Il successo del trattamento dopo 3 mesi è simile: negli studi condotti in Australia su pazienti con lesioni prevalentemente AK-1 e AK facciale, circa il 90% delle lesioni è guarito completamente. Negli studi europei con una percentuale maggiore di lesioni AK-2 e del cuoio capelluto, i tassi di guarigione sono stati dal 70 al 74%.
Negli studi di registrazione, la PDT con luce diurna era quasi indolore, ha riferito Szeimies, mentre con la PDT con luce rossa l’intensità del dolore è solitamente indicata come VAS 4-6. Il motivo: durante la PDT diurna, la protoporfirina IX, che ha un effetto tossico, viene prodotta continuamente nelle cellule cutanee, per cui rimane nella cellula; durante la PDT a luce rossa, invece, la concentrazione di protoporfirina IX aumenta più fortemente, viene trasportata fuori dalla cellula, il che, secondo Szeimies, causa il dolore.
Anche in inverno, la PDT diurna può essere simulata con l’aiuto di lampade forti, dice il dermatologo. Si stanno testando altre varianti, come la serra PDT, che non richiede una protezione UV. Inoltre, recentemente è stata approvata una crema MAL esclusivamente per la PDT diurna di AK-1 e -2, che i pazienti possono applicare da soli. Questo riduce ulteriormente il tempo di permanenza dei pazienti nello studio.
Fonte: Sessione plenaria “Dermatooncologia II: Tumori cutanei non melanocitici”, Monaco di Baviera, 27 luglio 2016, durante la 25esima Settimana di Formazione Avanzata (FOBI) di Dermatologia e Venereologia Pratica.
Letteratura:
- Trakatelli M et al: EADV 2016; 30(Suppl 3): 5-11
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(6): 34-36
