La rinosinusite è un problema di salute comune nelle cure primarie e di solito è dovuta all’infiammazione della mucosa del naso e dei seni paranasali. Meno del 2% dei casi è legato a infezioni batteriche. Spesso sono indicati i corticosteroidi intranasali e la soluzione fisiologica.
La diagnosi di RS si basa solitamente sui sintomi clinici, supportati dalla diagnostica per immagini o dall’endoscopia nasale.
Acuta o cronica?
La rinosinusite acuta (ARS) è definita come il peggioramento dei sintomi dopo cinque giorni o la persistenza dei sintomi dopo 10 giorni ma meno di 12 settimane. Se la durata dei sintomi è inferiore a cinque giorni, si tratta di rinosinusite virale acuta, cioè di un raffreddore. La rinosinusite cronica è definita dalla durata dei sintomi superiore a 12 settimane.
Virale o batterico?
La maggior parte dei casi di ARS è di origine virale, mentre solo pochi casi sono complicati da un’infezione batterica. Nella pratica clinica, è difficile distinguere tra rinosinusite batterica e virale. Questo può portare a un uso non necessario di antibiotici per i pazienti e aumentare l’incidenza della resistenza agli antibiotici. Sintomi come febbre, dolore facciale, secrezione nasale purulenta e durata dei sintomi sono stati utilizzati per distinguere la rinosinusite batterica da quella virale.
La rinosinusite batterica acuta (ABRS) è presente quando si manifestano almeno tre sintomi:
- Scarico scolorito (con predominanza unilaterale) e secrezione purulenta nella cavità nasale
- Forte dolore locale (con dominanza unilaterale)
- Febbre (>38° C)
- Aumento della velocità di eritrosedimentazione/ proteina C-reattiva
- Peggioramento dei sintomi e dei segni
Fattori di rischio
I pazienti ad alto rischio di ARS sono caratterizzati dalle seguenti caratteristiche:
- fumatore attivo
- rinite allergica (AR)
Per la CRS, i fattori di rischio sono i seguenti:
- Fumatori
- anamnesi familiare positiva
- Asma, soprattutto in presenza di CRS con polipi nasali.
- Allergie, bronchite cronica ed enfisema
- ARS
- rinite cronica
- malattia da reflusso gastro-esofageo
- Apnea del sonno
- Adenotonsillite
Clinica
Una rinoscopia anteriore dovrebbe essere eseguita come parte della valutazione clinica del sospetto di ARS in un contesto di cure primarie. Possono essere presenti reperti come edema della mucosa, infiammazione nasale, secrezione nasale purulenta, polipi e/o anomalie anatomiche. La rinoscopia anteriore ha un valore limitato nella diagnosi di CRS. La diagnosi di CRS richiede l’endoscopia nasale da parte di un chirurgo otorinolaringoiatra (ORL), che consente una migliore visualizzazione della patologia nasale, comprese le variazioni anatomiche, l’infiammazione della mucosa, i polipi e lo scarico nasale.
Laboratorio
Una coltura endoscopica diretta dai medici otorinolaringoiatri può ottenere un campione per la coltura e il test di suscettibilità in caso di ABRS non risolta (nessuna risposta agli antibiotici dopo 72 ore).
Gli organismi più comunemente associati all’ABRS sono:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis (più comune nei bambini)
- Gli organismi anaerobi sono predominanti nell’ARS di origine dentale.
Nella CRS, gli organismi più comunemente coinvolti sono:
- Staphylococcus aureus
- Enterobacteriaceae spp
- Pseudomonas spp
Radiologia
La semplice radiografia non è raccomandata. La tomografia computerizzata (TC) è il gold standard per la valutazione radiologica dei seni paranasali. Una TAC dei seni paranasali dovrebbe essere presa in considerazione in ambito ORL se:
- La terapia medica non funziona
- è prevista un’operazione
- Si sospettano complicazioni
Terapia: ARS
Lavaggio nasale: il lavaggio nasale è consigliato per l’ARS. La soluzione fisiologica facilita la rimozione meccanica di muco, agenti infettivi e mediatori infiammatori. Inoltre, riduce la formazione di croste nella cavità nasale e aumenta la clearance delle membrane mucose.
Corticosteroidi: i corticosteroidi intranasali devono essere considerati per un periodo da 14 a 21 giorni nell’ARS. I corticosteroidi orali non dovrebbero essere prescritti per il trattamento dell’ARS nell’assistenza primaria.
Antistaminico orale: un antistaminico può avere un ruolo nel trattamento dell’ARS con AR sottostante. I sintomi che indicano la malattia sono starnuti, prurito nasale, congestione nasale e rinorrea. L’antistaminico combatte i sintomi della sinusite. È dimostrato che gli starnuti migliorano dopo 14 giorni e la congestione nasale dopo 28 giorni di trattamento.
Antibiotici: Nell’ABRS, gli antibiotici possono essere prescritti dopo aver valutato i benefici rispetto ai possibili effetti collaterali. I disturbi gastrointestinali sono gli effetti collaterali più comuni. L’uso eccessivo di antibiotici ha portato direttamente a un aumento della prevalenza della resistenza agli antibiotici.
Se si sospetta l’ABRS, gli antibiotici preferiti sono:
- Amoxicillina 500 mg ogni 8 ore per 5-7 giorni
O - Amoxicillina/clavulanato 625 mg ogni 8 ore per 5-7 giorni
Altri farmaci:
Analgesici: Il paracetamolo o i farmaci antinfiammatori non steroidei possono fornire un sollievo sintomatico per le infezioni virali e batteriche del tratto respiratorio superiore nella RS.
Decongestionanti: i decongestionanti topici o sistemici possono fornire un ulteriore sollievo sintomatico. A causa del fenomeno di rimbalzo, i decongestionanti topici non devono essere prescritti per più di due settimane. I decongestionanti per bocca devono essere prescritti con cautela in condizioni come insonnia, glaucoma, iperplasia prostatica benigna, diabete mellito e malattie cardiovascolari.
Mucolitici e agenti antivirali
Terapia: CRS
I corticosteroidi intranasali devono essere somministrati per 16-52 settimane. I corticosteroidi orali a breve termine (25 mg/die per 2 settimane) devono essere somministrati solo in casi eccezionali. L’irrigazione nasale può dare sollievo.
Antistaminico: non ci sono prove sufficienti per raccomandarne l’uso per il trattamento della CRS nei pazienti non AR. Gli antibiotici non dovrebbero essere usati di routine nella CRS.
Chirurgia: la chirurgia deve essere presa in considerazione per l’ARS con complicazioni orbitali o intracraniche. Ai pazienti con CRS che non ricevono un trattamento medico ottimale, dovrebbe essere offerta la chirurgia endoscopica funzionale del seno mascellare.
Bonifico bancario
ARS: i criteri per un invio precoce (entro una settimana) sono la persistenza dei sintomi nonostante la terapia ottimale. Anche i pazienti immunocompromessi, come quelli con diabete non controllato, insufficienza renale in fase terminale o infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), devono essere indirizzati. Altri criteri sono la frequenza delle recidive (> 4 episodi all’anno), i difetti anatomici che causano l’ostruzione e il sospetto di malignità. I criteri di riferimento urgenti (entro 24 ore) sono edema/eritema periorbitale, visione doppia, oftalmoplegia/movimento oculare limitato, diminuzione dell’acuità visiva, grave cefalea frontale/retroorbitale, gonfiore della fronte (ascesso subperiostale) e manifestazioni neurologiche come meningite, alterazione della coscienza o convulsioni e setticemia.
CRS: i criteri per un invio precoce (entro una settimana) sono un ciclo di terapia fallito, >3 infezioni sinusali/anno, sospetta infezione fungina e malattia granulomatosa o maligna. I criteri di riferimento urgenti (entro 24 ore) sono il dolore o il gonfiore sinusale grave, soprattutto nei pazienti immunocompromessi con diabete non controllato, insufficienza renale in fase terminale o infezione da HIV.
PRATICA GP 2019; 14(9): 23-24
