L’incontinenza urinaria causa una grande sofferenza. Tuttavia, molte persone colpite evitano di cercare aiuto. Meno della metà delle donne colpite vuole parlarne, anche se ne soffre da anni. Poiché i fornitori di cure primarie possono trattare con successo l’incontinenza urinaria nel 60-70% dei casi, è ovvio quali opportunità offra la diagnosi.
Nella pratica clinica quotidiana, è particolarmente importante distinguere le forme di incontinenza urinaria che possono essere trattate in modo semplice ed efficace da quelle che richiedono un trattamento specifico, cioè le forme complesse che appartengono alle mani di specialisti o centri specializzati.
Forme di incontinenza urinaria
Le forme complesse sono incontinenze che danno indicazioni anamnestiche di incontinenza ricorrente, incontinenza con ematuria o con infezioni ricorrenti delle vie urinarie. L’incontinenza è anche complessa con segni di disfunzione della minzione, con una condizione dopo la radioterapia nella piccola pelvi o con uno stato dopo un intervento chirurgico pelvico radicale. Anche il dolore retropubico o il fallimento del trattamento appartengono a questo gruppo.
La situazione è diversa con l’ incontinenza neurogena, ad esempio nel contesto della sclerosi multipla. Spesso è difficile da trattare e il suo decorso è progressivo.
A causa dello sviluppo demografico con persone sempre più anziane, il concetto di incontinenza funzionale sta diventando sempre più importante. Questo si verifica quando la persona colpita non è più in grado di usare la toilette in modo indipendente a causa di limitazioni fisiche o cognitive, ma non ci sono malattie urogenitali (ad esempio, il paziente non è in grado di raggiungere la toilette per l’escrezione a causa della mancanza di mobilità, o non riesce più a trovarla a causa della demenza). Questo termine si sovrappone in parte anche a quello di incontinenza passiva causata da vari fattori, la cui abbreviazione è DIAPPERS (“Delirio, Infezione, Vaginite atrofica, Farmaci, Psicologia, Eccesso di emissione di urina, Riduzione della mobilità, Impedimento delle feci e altri fattori”).
L’ incontinenza extrauretrale, in cui l’urina passa attraverso la vagina a causa di fistole, è una rarità nella pratica clinica.
La diagnosi di incontinenza nella ritenzione urinaria cronica è complicata dalla mancanza di una definizione della soglia al di sopra della quale viene definita. Nella maggior parte dei casi si utilizzano valori compresi tra 150 e 200 ml. La mera presenza di urina residua in assenza di sintomi di accompagnamento, senza evidenza di un’alterata funzione del tratto urinario superiore, non ha di per sé un significato patologico. La causa è un’ostruzione al deflusso infravescicale o una parete vescicale cronicamente sovraccarica, in cui il muscolo detrusore non riesce più a esercitare la forza di contrazione necessaria per svuotare la vescica. La terapia consiste nell’eliminazione dell’ostruzione al deflusso o nel miglioramento della contrattilità. È possibile una terapia farmacologica dell’ostruzione del deflusso con alfa-bloccanti o un miglioramento della contrattilità del detrusore con colinergici. La riparazione chirurgica di un cistocele o l’allentamento delle suture di colposospensione possono essere frustranti, soprattutto se la parete vescicale è già cronicamente sovraccarica.
Incontinenza urinaria nelle donne
Le principali forme di incontinenza urinaria nelle donne sono l’incontinenza da sforzo e la vescica iperattiva con e senza incontinenza (in precedenza incontinenza da urgenza). Si chiama anche vescica iperattiva o “vescica iperattiva secca o umida” (OAB), popolarmente conosciuta come vescica irritabile.
Incontinenza da sforzo (in precedenza incontinenza da stress) è caratterizzata da perdite di urina in caso di stress fisico, come tosse, starnuti, sollevamento di pesi o camminata in discesa, a causa di una debolezza funzionale dell’apparato sfinterico urinario che impedisce un adeguato adattamento della pressione uretrale all’aumento della pressione intra-addominale. Vari meccanismi, come un danno traumatico locale con perdita di fibre muscolari a livello dell’uretra, così come l’età, in cui si verifica una perdita di fibre muscolari e quindi di forza muscolare a causa di un deficit di estrogeni, o una debolezza non specifica del tessuto connettivo, possono essere responsabili dello sviluppo. Nella pratica clinica quotidiana, la graduazione secondo Ingelmann-Sundberg è diventata comune.
La vescica iperattiva è una sindrome caratterizzata da sintomi di minzione imperativa, pollachiuria (più di 7 minzioni al giorno) e nicturia (più di una volta a notte); la presenza di incontinenza è opzionale.
Spesso ci sono anche forme miste. È difficile fornire informazioni sulla prevalenza delle diverse forme di incontinenza urinaria, poiché questa dipende da vari fattori, come la forma di registrazione o il momento della diagnosi. La forma più comune di incontinenza urinaria nelle donne fino ai 60 anni è l’incontinenza da sforzo, dopo di che viene sostituita dall’incontinenza mista. L’incontinenza da urgenza aumenta a partire dai 60 anni e raggiunge il suo picco all’età di 90 anni.
La diagnosi ridotta è spesso utile
Nel contesto della terapia di prima linea, la diagnostica di base può essere notevolmente ridotta. Infatti, sebbene numerose linee guida raccomandino chiarimenti ed esami piuttosto elaborati, la diagnostica può essere molto limitata. In definitiva, le prove a favore di esami assolutamente necessari sono sorprendentemente poche. Certamente, occorre fare almeno una breve anamnesi dell’incontinenza, escludere un’infezione, eseguire una determinazione dell’urina residua e stabilire un calendario della minzione. Un test della tosse con una vescica piena e un’emissione di urina sincronizzata con la tosse suggerisce la presenza di incontinenza da sforzo.
L’infiammazione del tratto urinario può presentare gli stessi sintomi di una vescica iperattiva. Inoltre, un’infezione può causare l’incontinenza o aggravare l’incontinenza esistente. È sufficiente un esame con uno stick per le urine. Se si sospettano infezioni ricorrenti del tratto urinario, può essere utile eseguire una coltura dell’urina per consentire una terapia o una profilassi orientata alla resistenza, che poi fa parte del trattamento dell’incontinenza. Se si sospetta un’uretrite, che può anche presentare i sintomi di una vescica iperattiva e la cui terapia antibiotica è diversa da quella della cistite, ha senso eseguire un test di striscio uretrale. Tuttavia, questo è spesso spiacevole o doloroso per il paziente. I germi possono essere determinati anche nelle urine, anche se la sensibilità e la specificità sono leggermente inferiori rispetto al test con striscio. Una somministrazione antibiotica “in cieco” di azitromicina è considerata critica nella situazione attuale dei dati.
La riduzione della capacità funzionale della vescica con un aumento dell’urina residua può portare a pollachiuria, minzione imperativa, nicturia e incontinenza, quindi questo semplice test è utile. Circa un terzo dei pazienti anziani ha un muscolo detrusore debole, che favorisce la formazione di urina residua. La modalità d’azione degli anticolinergici nel trattamento della vescica iperattiva può rendere utile il controllo dell’urina residua prima e durante la terapia anticolinergica, soprattutto nelle persone anziane.
Poiché la diagnosi di vescica iperattiva è basata sui sintomi, può essere facilmente confermata tenendo un diario della minzione. Inoltre, il successo della terapia può essere reso visibile e verificabile in questo modo. Per la diagnosi, è sufficiente conservare il calendario per tre giorni. Come follow-up della terapia anticolinergica, di solito è sufficiente un giorno alla settimana.
Ulteriori indagini come la diagnostica per immagini, la cistoscopia o la valutazione urodinamica sono indicate nei casi di sospetto clinico o di incontinenza complessa con alguria ed ematuria. Un rinvio allo specialista, risp. a un centro appropriato, è quindi ragionevole.
Modi di terapia
Per le due forme principali di incontinenza urinaria, ma anche per la forma mista, esistono misure terapeutiche efficaci che prevedono principalmente una gestione conservativa.
Poiché le idee sulla forma e sull’entità della continenza dipendono molto dalla prospettiva, è consigliabile valutare il livello di sofferenza, affrontare le possibili terapie e gli effetti collaterali e definire un obiettivo terapeutico realistico insieme al paziente prima di iniziare il trattamento. Misure molto diverse, come i farmaci, l’intervento chirurgico o l’addestramento comportamentale, possono portare alla continenza. La forma di continenza che si può ottenere dipende dalla situazione iniziale. Pertanto, anche la continenza sociale attraverso gli ausili per la continenza o la continenza assistita con il supporto del partner, dei parenti o degli assistenti dovrebbe essere considerata un obiettivo realistico.
Un successo terapeutico sostenibile può essere raggiunto già attraverso misure conservative come i cambiamenti comportamentali, cioè la riduzione del peso, la cessazione del fumo, la regolazione dell’intestino, la consulenza nutrizionale, la fisioterapia, l’adattamento della minzione e del comportamento di consumo e, se indicato, l’estrogenizzazione locale.
Terapia dell’incontinenza da sforzo: tre quarti delle donne che soffrono di incontinenza da sforzo mostrano un miglioramento dei sintomi con esercizi del pavimento pelvico sotto guida fisioterapica. la scomparsa dell’incontinenza. Solo poco meno della metà delle donne che ricevono brevi introduzioni o materiali di formazione sono effettivamente in grado di usare il pavimento pelvico in modo consapevole. È quindi utile una guida fisioterapica. Gli esercizi del pavimento pelvico possono migliorare la percezione, la forza e la capacità di usare i riflessi. È quindi chiaramente la prima scelta. Questo include la formazione con una sonda vaginale con elettrostimolazione e biofeedback.
La terapia farmacologica è possibile con duloxetina. Si ritiene che questo inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina migliori il tono e la contrattilità della chiusura vescicale attraverso l’aumento delle concentrazioni di neurotrasmettitori. In Svizzera, la duloxetina non è autorizzata con questa indicazione; si tratta di un uso off-label. Le interruzioni della terapia sono molto frequenti negli studi a lungo termine.
I tamponi vaginali in schiuma o i pessari uretrali possono di solito fornire un buon servizio di affiancamento o di ponte per le donne che perdono urina solo in circostanze particolari. Anche i pazienti anziani, non operabili, possono trarre beneficio da tale terapia, in quanto può essere effettuata per un periodo di tempo più lungo.
Il gold standard dopo il fallimento delle misure conservative è oggi considerato l’inserimento di uno sling suburetrale (“nastro vaginale senza tensione”, TVT). Questa procedura, che presenta poche complicazioni, è facile da eseguire e causa poco stress, è molto efficace anche per i pazienti anziani o obesi. Diverse sostanze (“agenti di riempimento”) possono essere iniettate per via periuretrale e quindi portare alla continenza, almeno temporaneamente. Tuttavia, i tassi di successo soggettivi e oggettivi sono chiaramente inferiori a quelli del gold standard e la situazione attuale dei dati non consente una raccomandazione generale.
Terapia della vescica iperattiva: Gli interventi comportamentali, come l’educazione al corretto comportamento nel bere (la giusta quantità al momento giusto), l’evitare gli stimolanti (compresa la caffeina), l’addestramento alla vescica (svuotare la vescica ogni 1-3 ore, aumentando lentamente l’intervallo con incrementi di 15-30 minuti) e le tecniche di soppressione dello stimolo (soppressione della “sensazione di panico”, tensione del pavimento pelvico, respirazione calma, andare in bagno lentamente), hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento della vescica iperattiva e mostrano tassi di successo tra il 60 e l’80%. Hanno anche il vantaggio di portare a un successo sostenibile.
Gli anticolinergici possono sostenere e migliorare questo successo, ma il loro effetto è limitato alla durata dell’uso. Sono disponibili numerosi anticolinergici: Trospium cloruro, tolterodina, fesoterodina, solifenacina e darifenacina, più ossibutinina con effetto anestetico locale. Nonostante le diverse proprietà o meccanismi d’azione, questi preparati sono simili per quanto riguarda l’efficacia e il profilo degli effetti collaterali. Non esiste un algoritmo per il loro utilizzo, per cui nella pratica clinica quotidiana ha senso utilizzare diversi preparati, alcuni dei quali si differenziano anche per l’applicazione o la forma galenica.
Finora, gli effetti collaterali più comuni degli anticolinergici, come la secchezza delle fauci e la costipazione, che si attenuano dopo tre mesi, sono stati ritenuti responsabili dell’interruzione della terapia (tabella 1) .
Ora, uno studio pubblicato di recente ha dimostrato che ci sono diverse ragioni per l’interruzione della terapia. Per esempio, l’interruzione è avvenuta quando non c’è stato alcun effetto. Purtroppo questo studio non risponde alla domanda aggiuntiva sulle cause, ma alcune possono essere dedotte e ci danno la possibilità di rendere la terapia efficace, se necessario (Tab. 2).
A parte questo, ci sono alcune misure che, se applicate in generale, possono ottimizzare la terapia (scheda 3) .
Informazioni chiare sui meccanismi della continenza e del suo fallimento possono migliorare il cambiamento del comportamento di bere e di minzione. Come già detto, la comprensione del significato di continenza varia molto. Questo dovrebbe portare a fissare obiettivi realistici e raggiungibili quando si stabilisce l’obiettivo terapeutico. La possibilità di variare autonomamente la dose in base alle esigenze – prescrivendo un preparato con due dosaggi – può facilitare la gestione degli effetti collaterali che poi si manifestano in modo passeggero con il dosaggio più elevato. È anche importante affrontare apertamente gli effetti collaterali, poiché non esistono quasi misure efficaci contro la fastidiosa secchezza delle fauci e la costipazione, già preesistenti in molte donne anziane.
Gli estrogeni locali non sono efficaci nel trattamento dell’incontinenza, ma sono efficaci nel trattamento dei sintomi da urgenza nelle donne in postmenopausa. Di norma, non c’è un effetto sistemico.
Se le possibilità della terapia conservativa sono esaurite o gli effetti collaterali sono insopportabili, si può discutere un’iniezione di Botox, la neurostimolazione o persino interventi chirurgici, come l’aumento della vescica.
Conclusione per la pratica
- L’incontinenza urinaria femminile è comune e influisce in modo significativo sulla qualità della vita delle donne colpite. Esistono opzioni di trattamento semplici ed efficaci.
- Una valutazione di base consiste in un’anamnesi mirata, nell’esclusione di un’infezione, nella determinazione dell’urina residua e nella tenuta di un diario della minzione.
- Gli esercizi del pavimento pelvico sotto guida fisioterapica, se necessario con stimolazione elettrica, sono la terapia di prima linea per l’incontinenza da sforzo. Se i sintomi persistono, è possibile un trattamento chirurgico. Oggi, l’inserimento di uno sling suburetrale (“nastro vaginale senza tensione”, TVT) è considerato il gold standard.
- La terapia per la vescica iperattiva si concentra sull’adeguamento dello stile di vita e sui cambiamenti comportamentali, spesso supportati da anticolinergici.
Jörg Humburg, MD
Bibliografia con l’autore
