Alla riunione annuale della Società Svizzera di Neurologia, alla fine di ottobre 2014, una sessione si è concentrata sulle encefaliti. Queste malattie acute pericolose per la vita sono rare, ma le diverse eziologie e terapie rappresentano una sfida enorme. L’encefalite anti-NMDAR, che si basa su una reazione autoimmune contro i recettori NMDA, viene diagnosticata sempre più frequentemente.
(ee) Il Prof. Randolf Klingebiel, MD, Neuroradiologia nel Parco, Zurigo, ha fornito informazioni sui vari aspetti dell’imaging. Le encefaliti sono impegnative sotto diversi aspetti. Nonostante le diverse cause, i pazienti spesso presentano sintomi clinici simili e, in caso di immunosoppressione, i sintomi e il decorso sono spesso atipici. Anche con il trattamento, la letalità è elevata: 15-20% per l’encefalite meningococcica e addirittura 20-30% per l’encefalite da herpes simplex. Esiste una serie di possibili complicazioni (ernia, ischemia, ecc.) e un trattamento il più precoce possibile (<3 ore) è essenziale.
I sintomi clinici determinano la diagnostica per immagini
La rilevanza della diagnostica per immagini dipende dalla presentazione clinica. Nella forma meningitica con febbre, cefalea, vomito e torcicollo (senza disturbi della coscienza), il trattamento viene iniziato immediatamente dopo il prelievo di campioni di sangue e di liquido cerebrospinale; in seguito viene eseguita la diagnostica per immagini. Nella forma encefalitica (alterazione della coscienza, cambiamenti comportamentali, deficit neurologici focali come convulsioni o deficit dei nervi cranici), la diagnostica per immagini viene eseguita dopo l’esame clinico iniziale, seguita dal prelievo di sangue e liquido cerebrospinale e dalla terapia empirica.
La diagnostica per immagini di emergenza viene ordinata al momento del ricovero in ospedale in due situazioni:
- Per i sintomi dell’encefalite, di solito è sufficiente una TAC.
- Se il liquor purulento è già stato raccolto: Bisogna escludere le fonti di infezione come la sinusite, che può essere affrontata chirurgicamente.
Nel corso del decorso, la diagnostica per immagini può essere necessaria se si verificano complicazioni, se occorre monitorare la risposta alla terapia o se è necessario documentare i cambiamenti strutturali.
Le modalità di imaging principali sono la TAC e la risonanza magnetica, ma si possono utilizzare anche gli ultrasuoni e l’angiografia per domande specifiche. Nella risonanza magnetica, la ponderazione gioca un ruolo significativo, in quanto alcune strutture possono essere visualizzate solo con la forma di imaging appropriata, ad esempio i microascessi, la differenziazione tra edema vasogenico e citotossico o l’esatta estensione di un empiema. La TAC, invece, è molto indicata per diagnosticare l’aumento della pressione intracranica e per visualizzare il cranio, la base cranica e la faccia media (ad esempio, sinusite/mastoidite), i vasi e la vascolarizzazione, le calcificazioni e le emorragie. Il carattere di una lesione intracranica spesso fornisce già indizi sulla causa (Tab. 1).
Encefalite autoimmune
La “nuova” malattia dell’encefalite anti-NMDAR è stata presentata da Josep Dalmau, MD, PhD, Università di Barcellona (Spagna) e Università della Pennsylvania (USA). Nel 50% dei pazienti con encefalite, l’eziologia rimane sconosciuta. È probabile che alcuni di questi pazienti soffrano di encefalite anti-NMDAR, in cui si formano anticorpi contro il recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) nell’ippocampo. La malattia è stata descritta per la prima volta nel 2007. Inizia con sintomi prodromici come agitazione, episodi psicotici, catatonia, disturbi della memoria, del linguaggio e del movimento o convulsioni; nel corso, si aggiungono disturbi della coscienza, ipoventilazione e disautonomia. I sintomi psicotici sono spesso i primi segni, e i pazienti vengono inizialmente trattati in istituti psichiatrici finché non si aggiungono altri sintomi.
I pazienti di solito trascorrono settimane o mesi intubati nell’unità di terapia intensiva, e quando si risvegliano, i sintomi regrediscono rispetto al loro esordio. In modo molto insolito, la risonanza magnetica non presenta anomalie per tutta la durata della malattia. La maggior parte dei pazienti ha un’amnesia completa per la durata della malattia dopo la guarigione, che è, come ha detto il relatore, “probabilmente una benedizione per loro”. Il recupero può richiedere molto tempo, ma nella maggior parte dei casi c’è un miglioramento continuo; dopo 24 mesi, circa l’80% dei pazienti ha un punteggio da 0 (nessun sintomo) a 2 (lieve compromissione) sulla scala Rankin modificata.
L’encefalite anti-NMDAR colpisce prevalentemente le donne sotto i 40 anni, con un picco di età tra i 18 e i 29 anni. Circa il 50% dei pazienti di età superiore ai 14 anni presenta una sindrome paraneoplastica dovuta a un teratoma non diagnosticato in precedenza. Più il paziente è anziano, più è probabile l’associazione con un teratoma. Le ricadute sono più frequenti nei pazienti senza tumore e senza immunoterapia (corticosteroidi, immunoglobuline per via endovenosa, plasmaferesi, rituximab, ciclofosfamide 9).
Nel frattempo, sono state descritte tutta una serie di altre sindromi in cui si formano anticorpi contro proteine di superficie dei neuroni o proteine sinaptiche. I sintomi clinici includono encefalite, convulsioni, psicosi e agitazione, ma anche disturbi gastrointestinali (diarrea). La scoperta di questi anticorpi e dei loro effetti ha ribaltato i paradigmi della diagnosi e del trattamento di diverse malattie neurologiche e psichiatriche. Per esempio, ci sono prove che alcune “recidive” di encefalite da herpes simplex con coreoatetosi non sono vere recidive, ma encefaliti autoimmuni (Tab. 2).
Fonte: Riunione annuale congiunta 2014 della Società Svizzera di Medicina Intensiva e della Società Svizzera di Neurologia, 29-31 ottobre 2014,
Interlaken
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2014; 12(6): 42-43
