Notizie dal campo dell'oncologia integrativa

Molti pazienti oncologici sono interessati alle misure di medicina complementare. Esistono ora prove di efficacia per alcuni dei metodi di trattamento di supporto. Una buona collaborazione interdisciplinare è fondamentale per questo.

La medicina basata sull’evidenza [1], cioè l’orientamento verso l’evidenza empirica e la competenza clinica con l’inclusione dei valori e dei desideri dei pazienti, è un paradigma molto importante anche per le misure di medicina complementare. Già nel 2000, il 49% dei pazienti utilizzava metodi di trattamento di medicina complementare [2], e da diversi anni si osserva un chiaro aumento dell’interesse. Dal 2009, la medicina complementare è stata inserita nella Costituzione svizzera [3] e molti trattamenti effettuati da terapisti qualificati possono essere coperti dall’assicurazione di base o complementare. La Prof. Dr. med. Claudia Witt, Direttore e Professore presso l’Istituto di Medicina Complementare e Integrativa dell’Ospedale Universitario di Zurigo e Professore presso l’Università del Maryland e la Charité di Berlino, ha presentato i risultati attuali della ricerca e della pratica.

Oncologia integrativa basata sulle evidenze

L’oncologia integrativa è un campo di trattamento del cancro incentrato sul paziente e basato sull’evidenza, che utilizza pratiche mente-corpo, prodotti naturali e/o cambiamenti nello stile di vita di diverse tradizioni per accompagnare le terapie oncologiche convenzionali. L’oncologia integrativa cerca di ottimizzare la salute, la qualità della vita e i risultati clinici attraverso il continuum di trattamento e di mettere le persone in condizione di prevenire il cancro e di diventare parte attiva prima, durante e dopo il trattamento del cancro [4,5]. Oggi esiste un’interessante base di prove per molti interventi di medicina complementare. Alcuni di questi sono stati presentati nella lezione e altri sono stati trovati nella letteratura, che sono anche menzionati qui. La Società Americana di Oncologia Integrativa, ad esempio, ha pubblicato raccomandazioni basate sull’evidenza per le indicazioni di varie misure di trattamento della medicina complementare e integrativa sulla base di meta-dati empirici [6] (Tab. 1).

Dieta e attività fisica: Per quanto riguarda i fattori di stile di vita della dieta e dell’esercizio fisico come intervento di supporto nel cancro al seno, uno studio longitudinale (n=1490, periodo di osservazione di otto anni) ha dimostrato che soprattutto la combinazione di una dieta con cinque porzioni di verdura/frutta al giorno con una maggiore attività fisica tende ad avere un effetto positivo sull’aspettativa di vita nel cancro al seno [7]. Esistono prove empiriche di efficacia per gli interventi di esercizio fisico anche per quanto riguarda la fatica e l’apprensione specifica per il cancro al seno (dimensioni medie ponderate dell’effetto = -0,54 e 0,62; ciascuna p=0,003) [8]. La camminata, il nordic walking, lo yoga e il Qi Gong a intensità e frequenza moderate (ad esempio, cinque volte alla settimana per un periodo di 30 minuti) sono particolarmente adatti [8]. È stato dimostrato che lo yoga è efficace nel ridurre l’ansia e la depressione e nel migliorare la qualità della vita [9].

Terapie basate sulla mindfulness: Per quanto riguarda le terapie basate sulla mindfulness come trattamenti complementari per varie malattie, i risultati degli studi sono riassunti in un articolo di revisione [10] e in una meta-analisi [11] e ci sono ulteriori studi su questo [9,12]. I risultati di Gotink et al. [10] si basano su 23 revisioni con dati provenienti da 115 RCT (n=8683). L’uso di MBSR (“Mindfulness-Based Stress Reduction”) e MBCT (“Mindfulness-Based Cognitive Therapy”) ha mostrato un miglioramento significativo dello stress (d=0,51, 95% CI 0,36-0,67), dell’ansia (d=0,49, 95% CI 0,37-0,61), della depressione (d=0,37, 95% CI 0,28-0,45) e della qualità della vita (d=0,39, 95% CI 0,08-0,70) rispetto al gruppo di controllo e al trattamento standard. I cambiamenti apportati dalle terapie basate sulla mindfulness sono descritti come segue: Regolazione dell’attenzione, consapevolezza del corpo, regolazione delle emozioni, alterazione della consapevolezza di sé [13]. Gli studi di imaging hanno mostrato effetti nelle aree cerebrali corrispondenti (corteccia cingolata anteriore: autoregolazione e attenzione; corteccia prefrontale: attenzione ed emozioni; insula: consapevolezza, elaborazione emotiva; striato: regolazione dell’attenzione e delle emozioni; amigdala: elaborazione emotiva) [14]. Che le terapie basate sulla mindfulness possano anche avere effetti positivi sull’invecchiamento cellulare (d=0,46, n=190) è stato dimostrato in una meta-analisi di Schutte e Malouff [11], con un aumento dell’attività della telomerasi.

Agopuntura e digitopressione: l’ agopuntura e la digitopressione sono tra gli altri trattamenti di medicina complementare meglio supportati empiricamente. L’agopuntura e la digitopressione sono considerate opzioni terapeutiche sicure [15], già raccomandate da oltre il 60% dei Centri oncologici completi negli Stati Uniti prima del 2010 [16]. Esistono prove empiriche dell’efficacia dell’uso concomitante di analgesici per ridurre il dolore [17] e per ridurre la nausea e il vomito post-operatori indotti dalla chemioterapia [18,19]. In una meta-analisi di Cheong et al. [18] (30 RCT, n=2534) ha dimostrato che l’agopuntura PC6 pericardica ha ridotto significativamente (RR 0,36, 95% CI 0,19-0,71, p=0,003) il numero di casi di vomito precoce (postoperatorio 0-6 h) e ha contribuito a una riduzione significativa (RR 0,25, 95% CI 0,10-0,61, p=0,002) della nausea (postoperatorio 0-24 h). Anche nello studio di Dibble et al. [19] ha mostrato una riduzione significativa della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia nella condizione di agopressione (“dispositivo da polso”) rispetto al placebo e al trattamento standard.

La “Medicina Mente-Corpo” come misura di trattamento di supporto

In sintesi, esiste un crescente numero di prove a sostegno dell’uso delle terapie integrative. La “Medicina Mente-Corpo” è un approccio originariamente sviluppato per il trattamento dei disturbi del dolore e successivamente adattato per l’uso con il cancro, integrando elementi della terapia basata sulla mindfulness [20]. Si tratta di un concetto di trattamento multimodale e integrativo che è stato ulteriormente sviluppato presso l’Istituto di Medicina Complementare e Integrativa dell’Ospedale Universitario di Zurigo, tra gli altri, ed è offerto per diverse patologie. Uno degli obiettivi principali di questo concetto di trattamento è quello di influenzare positivamente l’equilibrio del corpo e della psiche durante o dopo la terapia oncologica convenzionale e di contribuire alla riduzione dei sintomi e al rafforzamento dell’autoefficacia. Le sessioni di esercizi sono condotte in un contesto di gruppo e comprendono i seguenti componenti: Modifica dello stile di vita (ad esempio, dieta ed esercizio fisico), gestione dello stress e misure complementari di auto-aiuto. Inoltre, ci sono dei giri di visite mediche con l’opportunità di chiarire le domande, e vengono discussi argomenti psicologici come la percezione della malattia e l’elaborazione della malattia. La collaborazione interdisciplinare dei medici complementari con gli oncologi e gli psicologi è qualcosa di molto importante, dice il Prof. Witt.

Raccomandazioni pratiche per la pratica clinica quotidiana

Un problema con la fattibilità delle misure di terapia complementare nella pratica clinica quotidiana è che spesso non c’è abbastanza spazio per la discussione delle opzioni di trattamento corrispondenti [9]. Le ragioni di questa situazione includono la pressione del tempo, il ruolo del paziente e l’accesso insufficiente alle competenze pertinenti [21–23]. Per cambiare questa situazione in futuro, sono state sviluppate raccomandazioni e programmi di formazione per i medici [5,9]. Per chiarire le richieste e le domande dei pazienti su specifici trattamenti di medicina complementare, il Prof. Witt raccomanda i seguenti database, che offrono informazioni basate su riassunti revisionati da esperti: Onkopedia e CAM Cancer (Complementary and Alternative Medicine for Cancer). Si consiglia anche il sito web e l’app About Herbs MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center). Un vantaggio delle terapie di supporto non farmacologiche (dieta, esercizio fisico, agopuntura/agopressione, ecc.) è che si evita il rischio di interazioni con i farmaci oncologici convenzionali.

Fonte: Simposio svizzero di psiconcologia, 31 maggio 2018, Berna

Letteratura:

Sackett DL, et al.: Medicina basata sull’evidenza: cos’è e cosa non è. Si tratta di integrare l’esperienza clinica individuale e le migliori prove esterne. BMJ 1996; 312: 71-72.
Horneber M, et al.: Quanti pazienti oncologici utilizzano la medicina complementare e alternativa: una revisione sistematica e una metanalisi. Integr Cancer Ther 2012; 11(3): 187-203.
Costituzione federale della Confederazione Svizzera : Articolo costituzionale 118a.
Witt CM, et al: Una definizione completa per l’oncologia integrativa. J Natl Cancer Inst Monogr 2017; 2017(52).
Witt CM, et al: Rete di competenza Medicina complementare in oncologia (KOKON) – Un contributo scientifico per migliorare l’assistenza. Forum 2017; 32: 416-432.
Greenlee H, et al: Linee guida di pratica clinica sull’uso basato sull’evidenza delle terapie integrative durante e dopo il cancro al seno. CA Cancer J Clin 2017; 67(3): 194-232.
Pierce JP, et al: Maggiore sopravvivenza dopo il cancro al seno nelle donne fisicamente attive con un’elevata assunzione di frutta e verdura, indipendentemente dall’obesità. J Clin Oncol 2007; 25(17): 2345-2351.
Speck RM, et al: Un aggiornamento degli studi controllati sull’attività fisica nei sopravvissuti al cancro: una revisione sistematica e una meta-analisi. J Cancer Surviv 2010; 4: 87-100.
Witt CM, Cardoso MJ: Medicina complementare e integrativa per le pazienti con cancro al seno – raccomandazioni pratiche basate sull’evidenza. Seno 2016; 28: 37-44.
Gotink RA, et al: Interventi standardizzati basati sulla mindfulness nell’assistenza sanitaria: una panoramica di revisioni sistematiche e meta-analisi di RCT. PLoS One 2015; 10(4): e0124344.
Schutte NS, Malouff JM: Una revisione meta-analitica degli effetti della meditazione mindfulness sull’attività della telomerasi. Psiconeuroendocrinologia 2014; 42: 45-48.
Lengacher CA, et al: Esame dell’ampio miglioramento dei sintomi derivante dalla riduzione dello stress basata sulla mindfulness nelle sopravvissute al cancro al seno: uno studio controllato randomizzato. Journal of Clinical Oncology 2016; 34(24): 2827-2834.
Hölzel B, et al: Perspectives on Psychological Science 2011; 6(6): 537-559.
Tang YY, Holzel BK, Posner MI: La neuroscienza della meditazione mindfulness. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 213-225.
Witt CM, et al: Sicurezza dell’agopuntura: risultati di uno studio osservazionale prospettico con 229.230 pazienti e introduzione di un modulo di informazione e consenso medico. Forsch Komplementmed 2009; 16(2): 91-97.
Brauer JA, et al: Medicina complementare e alternativa e cure di supporto presso i principali centri oncologici: un’analisi sistematica dei siti web. J Altern Complement Med 2010; 16(2): 183-186.
Hu C, et al: Agopuntura per la gestione del dolore nel cancro: revisione sistematica e meta-analisi. Medicina complementare e alternativa basata sull’evidenza 2016: 1-13.
Cheong KB, et al: L’efficacia dell’agopuntura nella prevenzione e nel trattamento della nausea e del vomito postoperatori – una revisione sistematica e una meta-analisi. PLoS One. 2013 Dic 13; 8(12): e82474.
Dibble SL, et al: La digitopressione per la nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia: uno studio clinico randomizzato. Oncol Nurs Forum 2007; 34(4): 813-820.
Kabat-Zinn J, et al: Efficacia di un programma di riduzione dello stress basato sulla meditazione nel trattamento dei disturbi d’ansia. Am J Psychiatry 1992; 149(7): 936-943.
Schofield PE, Juraskova I, Butow PN: Come gli oncologi discutono l’uso di terapie complementari con i loro pazienti: un audit su audiocassette. Support Care Cancer 2003; 11(6): 348-355.
Corbin Winslow L, Shapiro H: I medici vogliono una formazione sulla medicina complementare e alternativa per migliorare la comunicazione con i loro pazienti. Arch Intern Med 2002; 162(10): 1176-1181.
Münstedt K, et al: Desideri e convinzioni dei pazienti oncologici riguardo alla consulenza sulla medicina integrativa. Breast Care 2014; 9: 416-420.