I nuovi sistemi TAVI transfemorali, in fase di sviluppo o già certificati, affrontano le potenziali debolezze e limitazioni, come l’insufficienza paravalvolare o il rischio di complicazioni vascolari. Questo articolo, basato su una presentazione al 4° Simposio sulle valvole cardiache di Berna, offre una panoramica sugli ultimi sviluppi.
L’impianto percutaneo transcatetere della valvola aortica (TAVI) è diventato un metodo riconosciuto e comprovato nel trattamento della stenosi valvolare aortica grave, sin dal primo impianto nel 2002. Il concetto di minima invasività è stato costantemente migliorato negli ultimi anni. Sono state testate o ulteriormente sviluppate diverse vie d’accesso e vari sistemi di lembi a palloncino o autoespandibili. In base ai dati clinici di studi randomizzati e registri, la TAVI è superiore alla terapia farmacologica e alla pari con la chirurgia cardiaca convenzionale nei pazienti ad alto rischio. L’approccio transfemorale offre il vantaggio di una procedura in anestesia locale senza anestesia generale e viene utilizzato nella maggior parte dei casi con un’anatomia adeguata. Sulla base dei risultati clinici, la terapia TAVI è stata inclusa nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia nel 2012, con una raccomandazione di classe I B per i pazienti non operabili e una raccomandazione di classe IIa B per i pazienti ad alto rischio con stenosi valvolare aortica grave. L’esperienza clinica con le procedure TAVI si basa sull’uso delle bioprotesi Edwards Sapien e Medtronic Corevalve, che si sono affermate come dispositivi primari nella pratica clinica per le procedure transfemorali. Il numero totale di procedure è aumentato rapidamente in tutto il mondo, ma anche in Svizzera. Dalla prima TAVI a Berna nel 2007, ogni anno in Svizzera sono state eseguite circa 650 procedure.
Nuovi sistemi certificati CE
Edwards Sapien 3: l’Edwards Sapien 3 (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA) è un ulteriore sviluppo della protesi Edwards Sapien XT e, come il suo predecessore, ha una struttura di stent in lega di cobalto-cromo e una valvola cardiaca in pericardio bovino. Mentre Sapien 3, invariato rispetto ai modelli precedenti, viene fissato con un palloncino nell’anulus della valvola aortica nativa, come novità speciale porta per la prima volta una cucitura di tenuta in polietilene tereftalato (PET) nell’area esterna inferiore della valvola cardiaca (Fig. 1a).
Questa cucitura di tenuta è progettata per riempire gli spazi vuoti tra la protesi e la valvola nativa degenerativa, prevenendo le perdite paravalvolari. Un cambiamento nel design dello stent valvolare consente anche l’impianto attraverso camere d’aria più piccole e un accesso più facile alle arterie coronarie. Oltre all’ulteriore sviluppo della protesi valvolare, anche il catetere di impianto femorale è stato fondamentalmente rivisto e ridotto di diametro. Attualmente, è necessaria solo una guaina da 14 fili (diametro interno) per l’impianto di una valvola da 23 e 26 mm, e una guaina da 16 fili per la valvola da 29 mm. Il sistema ha recentemente ricevuto l’approvazione CE e può essere utilizzato a livello commerciale.
Lembo Lotus di Boston Scientific: il sistema di lembo Lotus autoespandibile (Boston Scientific, Natick, MA, USA) consiste in un lembo di pericardio bovino inserito in una rete metallica di nitinolo allungata. Durante l’impianto di questa valvola protesica, lo stent si accorcia e quindi si àncora all’anulus della valvola aortica nativa. Oltre all’assenza di compromissione emodinamica durante l’impianto, il rilascio controllato e lento ha, tra l’altro, il vantaggio che il sistema può essere posizionato in modo molto preciso e, se necessario, ricaricato completamente nel corpo anche dopo il dispiegamento completo. Come ulteriore particolarità, la valvola Lotus ha un materiale di tenuta adattivo nella parte inferiore della protesi, che provoca una riduzione dell’insufficienza valvolare aortica paravalvolare. La valvola Lotus viene impiantata tramite un catetere da 18 o 20 fili, è certificata CE e da ottobre 2013 è disponibile in commercio nelle misure 23 mm e 27 mm.
St Jude Medical Portico: la valvola cardiaca Portico™ (St Jude Medical, St Paul, MN, USA) è una protesi TAVI autoespandibile che consiste in una struttura di stent in nitinolo in cui è cucita una valvola pericardica bovina con un bordo pericardico suino. Visivamente, la valvola è simile alla bioprotesi Medtronic Corevalve, anche se la forma differisce soprattutto nella parte distale, anulare. Inoltre, le cellule del telaio dello stent sono più grandi e la forza radiale è inferiore. Il concetto si basa sul fatto che questo dovrebbe ridurre il rischio di disturbi della conduzione elettrica e migliorare l’adattamento della protesi all’anatomia nativa. Anche il piano della valvola viene a trovarsi in posizione intraannulare. La protesi Portico™, recentemente approvata (dimensioni 23 – 25 mm), viene inserita tramite un catetere 18-French e può essere parzialmente riposizionata.
Direct Flow Medical: la protesi valvolare cardiaca Direct Flow Medical (Santa Rosa, CA, USA), recentemente certificata CE, presenta un design completamente diverso rispetto alle altre bioprotesi TAVI. Non ha parti metalliche, ha un anello aortico e ventricolare che impedisce le insufficienze paravalvolari, e può essere controllato per la posizione e la tenuta dopo il rilascio completo e riposizionato se necessario. L’esperienza clinica con questa valvola in pericardio bovino è ancora limitata; si possono trattare dimensioni dell’anulus fino a 28 mm.
Nuovi sistemi non certificati CE utilizzati nelle sperimentazioni cliniche
Edwards Centera: Edwards Centera (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA) è una valvola protesica autoespandibile costituita da una struttura di stent in nitinolo con una valvola in pericardio bovino. La forma speciale dello stent valvolare mira a facilitare l’autoallineamento e la centratura della protesi valvolare nell’anulus valvolare nativo e utilizza una guaina in polietilene tereftalato (PET) nella parte inferiore per ottenere la sigillatura ed evitare le perdite paravalvolari. Il rilascio molto controllato è comandato da un meccanismo elettrico motorizzato. Nonostante l’elevata forza radiale, il riposizionamento e la rimozione della valvola protesica sono possibili anche durante l’impianto, se il posizionamento non è ottimale. L’Edwards Centera è in fase di sperimentazione clinica nelle dimensioni 23 mm, 26 mm e 29 mm e può essere inserito tramite un catetere guida da 14 fili. I primi risultati di questa protesi valvolare sono stati accolti positivamente.
Medtronic CoreValve Evolut R: il sistema Medtronic CoreValve Revalving (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) (Fig. 1b) è stato il secondo sistema introdotto con successo come sistema transcatetere per il trattamento della stenosi aortica grave.
Dalla sua certificazione con il marchio CE nel 2007, è stato regolarmente utilizzato in tutto il mondo e presenta una posizione della valvola sovra-anulare e una tecnologia di impianto autoespandibile. La generazione successiva (Evolut R) mira a un posizionamento semplificato e ripetuto della protesi, cioè il sistema può essere tirato di nuovo nel catetere e riposizionato in caso di posizione non ottimale. Questa nuova tecnologia è già stata utilizzata clinicamente in alcuni studi e consiste in una lega di nichel-titanio leggermente modificata (Nitinol) con una geometria cellulare migliorata, nonché una nuova struttura dell’area di deflusso e una riduzione delle dimensioni della protesi del 10%. Il design modificato dovrebbe consentire un migliore adattamento e allineamento della valvola protesica anche in caso di anatomia della radice aortica particolarmente angolata e copre la più ampia gamma di dimensioni dell’anulus (18-29 mm). L’approvazione di questo sistema migliorato, che utilizza il pericardio di maiale, è prevista per il 2014 / 2015.
Altri sistemi di valvole transfemorali di nuova generazione: nel prossimo futuro, altri sistemi TAVI amplieranno la gamma ( Fig. 2) .
Si stanno sviluppando soprattutto sistemi autoespandibili che, a seconda dell’anatomia, possono anche essere inseriti direttamente nell’anulus nativo senza pre-dilatazione. Si tratta di sistemi come Symetis Acurate TF (Symetis Inc, Ecublens, Svizzera) o JenaValve Plus (Monaco, Germania), che sono già stati approvati per l’approccio transapicale e che ora vengono testati clinicamente per l’approccio transfemorale. Presentano una tecnica di ancoraggio alternativa e innovativi meccanismi di autocentraggio e stabilizzazione. I meccanismi di ancoraggio che utilizzano i foglietti valvolari nativi e le tasche valvolari evitano il contatto con l’area subvalvolare e quindi minimizzano anche il rischio di disturbi della conduzione elettrica e la necessità di impiantare un pacemaker definitivo. Quest’ultimo aspetto deve essere menzionato come uno svantaggio per i sistemi autoespandibili che si trovano parzialmente nel tratto di deflusso ventricolare sinistro.
Il registro TAVI svizzero
Il Registro svizzero TAVI è un progetto nazionale interdisciplinare del Gruppo di lavoro svizzero per la cardiologia interventistica e della Società svizzera di cardiochirurgia, ed è stato avviato nel 2011 al fine di definire un corrispondente standard di qualità nazionale per la terapia TAVI e poterla offrire in modo uniforme in Svizzera. Attualmente, in Svizzera vengono eseguiti circa 50-60 interventi TAVI al mese. I pazienti sono ad alto rischio (rischio di mortalità a 30 giorni calcolato secondo il punteggio STS dell’8,2%), gravemente sintomatici (73% NYHA III e IV) e in media di 82 anni. Nella maggior parte dei casi viene utilizzata una via di impianto femorale (79%), meno frequentemente la transapicale, l’aortica diretta o l’accesso attraverso l’arteria succlavia (Fig. 3). Il tasso di mortalità del 4,8% dopo 30 giorni era inferiore al tasso previsto. Gli eventi cerebrovascolari si sono verificati nel 3,3% (2,5% con deficit permanenti) e l’infarto miocardico nello 0,4% entro i primi 30 giorni dall’intervento. Le complicazioni più comuni sono state di tipo vascolare (11,8%), oltre al sanguinamento locale (16,6%) e all’impianto di pacemaker (20,5%).
Sommario
Il trattamento mininvasivo con catetere della stenosi valvolare aortica grave è diventato un’alternativa alla sostituzione chirurgica della valvola aortica ed è ora una terapia consolidata per pazienti selezionati. Le innovazioni e gli sviluppi tecnici in corso affrontano o minimizzano le limitazioni precedenti, come l’insufficienza aortica paravalvolare e le complicazioni di accesso. La nuova generazione di protesi valvolari e di sistemi di impianto TAVI promette quindi un ulteriore miglioramento degli endpoint clinici attraverso una marcata riduzione delle complicanze peri-procedurali. Gli studi clinici in corso mostreranno se queste alte aspettative possono essere soddisfatte. Questo determinerà anche se le indicazioni per l’uso delle bioprotesi TAVI potranno essere ampliate in futuro.
Prof. Dr. med. Peter Wenaweser
Stefan Stortecky, MD
Fonte: “Nuovi sistemi TAVI transfemorali e registro TAVI svizzero”, presentazione al 4° Simposio sulle valvole cardiache di Berna, 13 febbraio 2014, Berna.
Letteratura:
- Wenaweser P, et al.: Esiti clinici a breve termine tra i pazienti sottoposti a impianto di valvola aortica transcatetere in Svizzera: il registro TAVI svizzero. EuroIntervention 2014 (marzo [epub ehead of print]).
- Blumenstein J, et al: Recenti progressi nell’impianto di valvole aortiche transcatetere: nuovi dispositivi e potenziali carenze. Current Cardiology Reviews 2013; 9: 274-280.
- Leon MB, et al: Impianto di valvola aortica transcatetere per la stenosi aortica nei pazienti che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico. N Engl J Med 2010; 363(17): 1597-1607.
- Smith CR, et al: Sostituzione valvolare aortica transcatetere rispetto a quella chirurgica nei pazienti ad alto rischio. N Engl J Med 2011; 364(23): 2187-2198.
- Wenaweser P, et al: Esiti clinici dei pazienti con stenosi aortica grave ad aumentato rischio chirurgico in base alla modalità di trattamento. J Am Coll Cardiol 2011; 58(21): 2151-2162.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 39-42
