Nuovi sviluppi e trattamenti per il prurito

La prevalenza puntuale del prurito cronico è di circa il 13,5% nella popolazione generale e del 16,8% nella popolazione attiva. L’incidenza è di circa il 7% all’anno. A causa della grande variabilità delle cause, la classificazione è difficile. Due approcci si sono dimostrati efficaci: classificare in base ai sintomi neurofisiologici o clinico-diagnostici. Un’attenta anamnesi, un esame clinico approfondito e analisi di laboratorio approfondite dovrebbero chiarire le possibili cause prima della terapia. L’obiettivo primario della terapia è alleviare il prurito il più rapidamente possibile. L’adattamento individuale è graduale e viene descritto nelle linee guida. Poiché il prurito è puramente soggettivo, sono stati sviluppati e convalidati da studi clinici controllati degli “strumenti” specifici per valutare il beneficio del trattamento. Si fa una distinzione tra gli strumenti che registrano l’intensità del prurito e quelli che registrano la qualità della vita.

Il prurito può interessare solo un’area della pelle, come nel caso delle punture di insetti o dei sieri, oppure può manifestarsi su tutto il corpo, come nel caso della pelle secca nella stagione invernale. In questi casi, si parla di prurito acuto come espressione dei meccanismi di difesa interna dell’organismo. Oltre al dolore, il prurito acuto è anche un sistema di allarme per eliminare dalla pelle possibili sostanze nocive o addirittura tossiche.

In questi casi, grattarsi di solito porta un po’ di sollievo. Tuttavia, in alcune persone il prurito dura per un periodo di tempo più lungo, a volte senza una causa identificabile.
Secondo la nomenclatura internazionale, se il prurito persiste per più di sei settimane, viene definito cronico [1–3]. In contrasto con la funzione protettiva o difensiva del prurito acuto, il prurito cronico (CP) rappresenta una significativa compromissione della qualità della vita a causa del desiderio compulsivo di grattarsi.

Occasione

Oggi esistono dati affidabili sull’incidenza e la prevalenza del CP, che sono riassunti nella “Linea guida sul prurito cronico”: La prevalenza puntuale è di circa il 13,5% nella popolazione generale e del 16,8% nella popolazione attiva – l’incidenza è di circa il 7% all’anno [1].

Il CP è uno dei disturbi dermatologici più comuni (Tab. 1), soprattutto nei pazienti atopici e geriatrici: il 20-33% degli ultraottantacinquenni lamenta un CP [3] – rimandiamo all’articolo“Prurito nella terza età” in DERMATOLOGIE PRAXIS 2/2014 [4].

Classificazione e fisiopatologia

A causa della grande variabilità delle cause, una classificazione del CP è difficile. Due approcci si sono dimostrati vincenti: Classificare in base ai sintomi neurofisiologici o clinico-diagnostici (Tab. 2) [1–3,5,6].
La fisiopatologia del prurito va oltre lo scopo di questo testo ed è descritta in dettaglio in altre pubblicazioni [2,3,7].

Diagnostica

A causa delle numerose cause della CP, non esiste un piano di trattamento uniforme. In precedenza, un’attenta anamnesi, un esame clinico approfondito e analisi di laboratorio dovrebbero chiarire le possibili cause, come malattie esistenti, allergia, atopia, assunzione di farmaci, ecc. [1,7]. Un esame approfondito di tutta la pelle rivela abrasioni, ulcerazioni, eritema, cambiamenti pigmentari, cicatrici, lichenificazione e infezioni o parassitosi che possono portare al CP.

È importante considerare i metodi di grattamento che il paziente utilizza per alleviare il prurito (ad esempio, l’uso di spazzole). Si può anche trovare il “segno della farfalla”, in cui le lesioni da graffio si trovano su tutta la schiena – ad eccezione di una tacca, perché la persona colpita non può raggiungerla [7]. A causa delle numerose cause sistemiche di CP, è essenziale uno screening accurato e completo di possibili malattie. Con i pazienti anziani, bisogna anche tenere conto del fatto che spesso sono multimorbidi.

Pianificazione della terapia

L’obiettivo primario della terapia è un rapido sollievo dal prurito. La grande varietà di cause di solito richiede una terapia adattata individualmente, per cui la condizione della pelle deve essere monitorata attentamente in tutti i casi. L’adattamento individuale è graduale ed è descritto nella linea guida (Tab. 3) [1,7]. In tutte le fasi, è indicata una terapia di accompagnamento per i disturbi del sonno (se presenti), l’assistenza psicosomatica, la terapia comportamentale e, se necessario, la disinfezione della pelle e i glucocorticoidi locali in caso di lesioni da grattamento.
Le persone che soffrono di prurito indotto fisicamente sono spesso esposte a un grande stress fisico e mentale e devono lottare con problemi psicologici. Un approccio terapeutico multidisciplinare è di grande utilità ed è sempre più raccomandato [1,4].

Registra il prurito

Il prurito è puramente soggettivo e il beneficio di una terapia non può essere dimostrato in senso classico, ad esempio misurando i parametri fisiologici. Anche le fluttuazioni intra-individuali (ad esempio, in seguito a stanchezza, ansia o stress) possono influenzare in modo significativo la sensazione di prurito [8–10]. Pertanto, sono stati sviluppati e convalidati degli “strumenti” specifici attraverso studi clinici controllati. Si distingue tra strumenti per valutare l’intensità del prurito e strumenti per valutare la qualità della vita.

Strumenti per catturare l’intensità

Questionari: per poter registrare i CP, sono stati utilizzati più volte dei questionari. Tuttavia, non esiste ancora un questionario standardizzato a livello internazionale; le convalide cliniche sono attualmente in corso [8–11].

VAS: la Scala Analogica Visiva (VAS) è lo strumento di base più comunemente utilizzato. È stato originariamente sviluppato per catturare il dolore. Si tratta di una linea di 10 cm (con solo gli estremi etichettati 0 = nessun prurito e 10 = prurito più grave che si possa immaginare). Il paziente segna il punto sulla linea che ritiene più corrispondente alla sua sensazione di prurito [8–10].

VRS: nella Scala di Valutazione Verbale (VRS), la gravità del prurito è rappresentata con aggettivi graduati (0 = nessun prurito, massimo 5 = prurito molto grave).

Strumenti per rilevare la qualità della vita

PBI-P: Il Patient Benefit Index (versione per pazienti con prurito, PBI-P) è un questionario standardizzato [8,12]:

• La prima versione esamina quanto siano rilevanti per il paziente i vari benefici della terapia precedente, prima del trattamento.
• La seconda versione esamina la misura in cui i benefici individuali della terapia attuale sono stati raggiunti dopo il trattamento.

DLQI: l’Indice di Qualità di Vita Dermatologica (DLQI) misura la qualità di vita legata alla salute. Il DLQI è stato sviluppato nel 1994 ed è diventato indispensabile per la valutazione del disagio. Ora c’è anche una versione per bambini [8,13].

PBI-P e DLQI sono forniti dagli autori dietro pagamento di piccole tasse di licenza.
Infine, l’attività di grattamento viene valutata esaminando a fondo le condizioni della pelle, anche se questo parametro è significativamente influenzato da fattori esterni e non è necessariamente affidabile [8].

Un approccio multidisciplinare è di grande vantaggio nella terapia del CP [1,4]. L’ansia e la depressione sono valutate nei pazienti con prurito con la “Hospital Anxiety and Depression Scale” (versione tedesca: HADS-D) [8]. L’HADS-D si è dimostrato utile e mostra un’associazione significativa con la VAS e con il DLQI. Valuta quindi la connessione del prurito con l’ansia o la depressione [8].

Prospettive terapeutiche: nuovi sviluppi

L’approccio graduale prevede innanzitutto una terapia topica, che deve essere adattata al paziente. Gli alcaloidi vanilloidi applicati per via topica, come la capsaicina o gli inibitori della calcineurina, sono promettenti. La novità della terapia topica sono gli agonisti dei recettori dei cannabinoidi (CB). Uno di questi agonisti dei recettori CB è la N-palmitoiletanolamina. Diversi studi hanno dimostrato il buon effetto antiprurito di una crema contenente una bassa concentrazione di N-palmitoiletanolamina in pazienti con dermatite atopica [14], con lichen simplex e con CP dopo emodialisi e di causa sconosciuta [7].

Per quanto riguarda la terapia sistemica, nuove prove dimostrano che la sostanza P (SP) è un fattore importante nell’induzione e nel mantenimento del prurito. L’SP è un neuropeptide che appartiene al gruppo delle neurochinine (precedentemente chiamate tachichinine). La SP si lega a tre recettori di neurochinina (NKR1-3), principalmente a NKR-1. Pertanto, un antagonista NKR-1 altamente selettivo (aprepitant, approvato dal 2003 per la prevenzione del vomito indotto dalla chemioterapia) è stato testato con successo nei pazienti con CP refrattario. Nel frattempo, sono stati condotti diversi studi clinici che hanno confermato l’efficacia di aprepitant nel CP – ad esempio come conseguenza di un linfoma a cellule T o indotto da farmaci. Altri antagonisti di NKR-1 sono attualmente in fase di sviluppo e di sperimentazione clinica nel CP [15]. Informazioni molto utili si trovano sul sito web del Centro di Competenza Prurito Cronico dell’Ospedale Universitario di Münster in Germania [16].

Letteratura:

1. Ständer S, et al: S2k-Leitlinie Chronischer Pruritus. J Deutsch Dermatol Ges 2012; 10(Suppl 4): S1-S27.
2. Cohen KR, et al: Prurito negli anziani. Farmacia e Terapeutica 2012; 37: 227-239.
3. Metz M, Ständer S: Prurito cronico – patogenesi, aspetti clinici e trattamento. J Europ Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 1249-1260.
4. Bigliardi P: Prurito in età avanzata: l’approccio multidisciplinare è utile e proficuo. Pratica dermatologica 2014; 24(2): 10-16.
5. Heyn G: Prurito: aiuto per il prurito costante. Pharmazeutische Zeitung online 2009; 43 (www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=31398; visitato a marzo 2015).
6. Stand S: Prurito. UNI-MED Verlag D-28323 Bremen 2008.
7. Grundmann S, Ständer S: Prurito cronico: clinica e trattamento. Ann Dermatol 2011; 23: 1-11.
8. Ständer S, et al.: Valutazione del prurito – standard attuali e implicazioni per la pratica. Dermatologo 2012; 63: 521-531.
9. Ständer S, et al: Valutazione del prurito nelle sperimentazioni cliniche: raccomandazioni di consenso del Gruppo di interesse speciale del Forum Internazionale per lo Studio del Prurito (IFSI) sul punteggio del prurito nelle sperimentazioni cliniche. Acta Derm Venereol 2013; 93: 509-514.
10. Reich A, Szepietowski JC: Valutazione dell’intensità del prurito: una sfida per i medici. Expert Rev Dermatol 2013; 8: 291-299.
11. Weisshaar E, et al: Questionari per valutare il prurito cronico: un documento di consenso del gruppo di interesse speciale del Forum Internazionale per lo Studio del Prurito. Acta Derm Venereol 2012; 92: 493-496.
12. Blome C, et al: Misurare i benefici rilevanti per il paziente nel trattamento del prurito: sviluppo e validazione di uno strumento specifico per i risultati. Br J Dermatol 2009; 161: 1143-1148.
13. Finlay A, Khan G: Dermatology Life Quality Index (DLQI) – una misura semplice e pratica per l’uso clinico di routine. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 210-216.
14. Eberlein B, et al.: Trattamento coadiuvante dell’eczema atopico: valutazione di un emolliente contenente N-palmitoiletanolamina (studio ATOPA). J Eur Acad Dernatol Venereol 2008; 22: 73-82.
15. Lotts T, Ständer S: Ricerca nella pratica: antagonismo della sostanza P nel prurito cronico. J Deutsch Dermatol Ges 2014; 12: 557-559.
16. Centro di competenza Prurito cronico dell’Ospedale Universitario di Münster: http://klinikum.uni-muenster.de/index.php?id=kompetenzzentrum_pruritus.

PRATICA GP 2015; 10(10): 12-14