L’uso di oppioidi è utile per alcune condizioni di dolore non correlate al tumore. Si devono considerare le possibili indicazioni e controindicazioni. Gli obiettivi della terapia devono essere definiti e monitorati insieme al paziente. Anche una terapia stabile e consolidata deve essere rivalutata regolarmente. La terapia con oppioidi viene generalmente effettuata con preparati a lento rilascio. Le preparazioni ad azione rapida devono essere utilizzate solo in casi eccezionali per la ricerca della dose. Una dose di 120 mg/d di morfina equivalente per via orale deve essere superata solo in casi eccezionali.
In tutto il mondo, ogni anno viene prescritto un numero maggiore di oppioidi [1]. Questa classe di sostanze ha un posto di rilievo nella terapia medica multimodale del dolore e viene utilizzata con grande successo per alcune condizioni di dolore acuto e cronico. Tuttavia, ci sono molte cause di dolore per le quali le prove a favore di tale terapia sono marginali o del tutto assenti. Tuttavia, l’inibizione all’uso di questa classe di sostanze sembra essere diminuita negli ultimi anni, soprattutto per il dolore non tumorale. Le ragioni sono molteplici, così come i problemi che ne derivano, come dimostra l’esempio degli Stati Uniti [2].
L’obiettivo di questo articolo è di fornire una breve panoramica sull’uso ragionevole degli oppioidi nella pratica, sulla base delle attuali linee guida. La base per la compilazione proviene, tra l’altro, da diverse linee guida attuali riportate nei riferimenti, in particolare la linea guida S3 LONTS della Società tedesca del dolore e la linea guida del Centro statunitense per il controllo delle malattie [3,4].
L’uso di oppioidi sia deboli che forti per il dolore correlato al tumore è indiscusso. Esiste una lunga esperienza clinica e anche prove scientifiche [5]. Per tutti gli altri dolori non correlati al tumore, l’indicazione alla terapia a lungo termine deve essere rigorosamente definita e rivista più volte. Tuttavia, gli studi di alta qualità che dimostrano l’effetto anche nel dolore non correlato al tumore sono limitati a un periodo di tempo relativamente breve (tre mesi), a causa dei disegni di studio scelti. In base al meccanismo del dolore, gli oppioidi sono più appropriati quando c’è un meccanismo di dolore acuto, limitato nel tempo, grave e nocicettivo (come nel contesto perioperatorio). Tuttavia, contrariamente a quanto si pensava in precedenza, ora ci sono anche buone prove che gli oppioidi possono essere utilizzati per il dolore neuropatico. Tuttavia, è anche vero che non ci sono quasi studi che siano durati più di tre mesi e che quindi permettano di generalizzare i risultati a una “terapia a lungo termine” oltre questo periodo. Gli oppioidi non hanno alcun effetto, o solo un effetto insignificante, sulla componente infiammatoria. La Tabella 1 offre una panoramica delle possibili indicazioni, dei tentativi di trattamento e delle controindicazioni in base alle linee guida LONTS [3]. Queste linee guida si basano, da un lato, sulle evidenze della letteratura e, dall’altro, sul consenso degli esperti.
Mai un’opzione di prima linea
Anche se l’indicazione è “corretta” secondo queste raccomandazioni, gli oppioidi non sono mai la prima scelta. Un tentativo di terapia con farmaci o droghe non oppioidi deve sempre essere effettuato per primo. una combinazione di questi. Solo in casi eccezionali gli oppioidi dovrebbero essere utilizzati al di fuori di questa gamma di indicazioni. Tuttavia, questo deve essere chiaramente dichiarato come una “sperimentazione terapeutica” e deve essere limitato nel tempo di conseguenza (ad esempio, tre mesi). Il prerequisito per tale sperimentazione è il fallimento o l’insufficienza delle terapie del dolore basate su farmaci non oppioidi. Anche il dolore sensibile agli oppioidi deve essere chiaramente documentato (diario del dolore) e le controindicazioni devono essere prese in considerazione. Allo stesso modo, il successo di questa terapia deve essere controllato e documentato ogni tre mesi.
Definire l’obiettivo della terapia
L’obiettivo terapeutico individuale viene definito chiaramente insieme al paziente. Spesso, se non nella stragrande maggioranza dei casi, l’obiettivo realistico non è la completa liberazione dal dolore, ma piuttosto il miglioramento della situazione del dolore di un certo fattore (riduzione del dolore >30%, miglioramento della capacità funzionale). Questo deve essere comunicato chiaramente dal medico durante la consultazione prima dell’inizio della terapia e ci si deve assicurare che anche i pazienti lo comprendano correttamente e lo accettino. Questa base è il prerequisito per una gestione e un controllo di successo della terapia. La consultazione del paziente comprende anche una spiegazione dettagliata dei frequenti e potenziali effetti collaterali di questa classe di sostanze e del loro trattamento. Allo stesso modo, è necessario affrontare la questione della capacità di guida. Il rischio di tale terapia, soprattutto il potenziale di dipendenza, non deve essere minimizzato in nessun caso. In Europa e in Svizzera, non si parla mai di “epidemia di oppioidi” come quella descritta negli Stati Uniti, a causa di diversi fattori. È un dato di fatto, tuttavia, che anche in questo Paese sempre più preparati contenenti oppioidi ricevono l’autorizzazione all’immissione in commercio [6] e, parallelamente, sempre più oppioidi vengono prescritti [1].
D’altra parte, non bisogna trascurare il fatto che alcune componenti del dolore possono essere sensibili agli oppioidi anche nelle indicazioni ‘soft’ e che quindi la terapia con oppioidi può essere utile. Nel soppesare i benefici rispetto ai rischi di tale terapia, non dobbiamo dimenticare che anche le forme di terapia non basate sugli oppioidi comportano alcuni rischi che possono avere conseguenze altrettanto terribili per i pazienti (ad esempio, il sanguinamento gastrointestinale con i FANS).
Quale oppioide?
Negli ultimi anni, abbiamo assistito a un forte aumento del numero di approvazioni di farmaci a base di oppioidi. Solo negli ultimi dieci anni, il numero di preparati a disposizione di noi medici si è moltiplicato. Molte di queste nuove formulazioni sembrano avere alcuni vantaggi in termini di effetto e di effetti collaterali. Ad esempio, vanno citati i preparati combinati con l’antagonista oppioide naloxone, che porta a un miglioramento della motilità intestinale attraverso un effetto locale sulla parete intestinale, oppure gli oppioidi con un doppio spettro d’azione, che servono anche altri meccanismi di sviluppo dei segnali di dolore. Tuttavia, l’esperienza clinica mostra una grande variabilità nella risposta ai diversi agenti e anche nello sviluppo della tolleranza ai singoli preparati. Un’indicazione differenziale dei singoli principi attivi è quindi difficile e ci sono ancora pochi dati affidabili e innovativi a questo proposito.
Dosaggi
Ogni terapia con oppioidi viene iniziata con bassi dosaggi che vengono aumentati lentamente (“start low, go slow”). I preparati a lunga durata d’azione sono generalmente utilizzati per la terapia a orari fissi (“a orologio”) – a seconda della durata dell’efficacia del preparato. I preparati a breve durata d’azione sono utilizzati esclusivamente per la titolazione del dosaggio. Non devono mai essere utilizzati secondo uno schema fisso. Hanno un potenziale di dipendenza più elevato rispetto alle forme a lunga durata d’azione e inducono la tolleranza agli oppioidi più rapidamente rispetto alle preparazioni a rilascio prolungato. Di conseguenza, la terapia può sfuggire rapidamente di mano. I dosaggi non devono superare i 120 mg p.o. di morfina equivalente. Questi dosaggi possono essere determinati con l’aiuto di tabelle di conversione per altri principi attivi. Una tabella di conversione elettronica basata sul web e costantemente aggiornata in base alle ultime scoperte è fornita, ad esempio, dall’Istituto di Anestesiologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo [7].
Durata della terapia
Solo se è documentato che il dolore è sensibile agli oppioidi (riduzione del dolore di almeno il 30% o miglioramento significativo della capacità funzionale, ad esempio un aumento significativo della distanza percorsa a piedi), è utile una terapia più lunga di tre mesi. In caso contrario, la terapia deve essere interrotta e sospesa. La terapia a lungo termine con oppioidi deve essere sempre monitorata dal medico curante. Questo include il controllo degli effetti collaterali, come la perdita della libido, i cambiamenti psicologici, gli eventi di caduta o il possibile abuso del farmaco.
Inoltre, i pazienti devono essere informati che non sono in grado di guidare anche durante le modifiche del dosaggio.
Una volta che la terapia è stata stabilita, è stabile e gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti, deve essere rivalutata più volte. Se c’è un marcato sviluppo di tolleranza con un aumento del fabbisogno, può essere presa in considerazione la rotazione a un altro oppioide. Quando si converte in un altro principio attivo, tuttavia, la tolleranza deve essere presa in considerazione o inclusa nel calcolo. I dosaggi della nuova preparazione devono essere ben al di sotto dell’equipotenza calcolata. Altrimenti, c’è un grande rischio di sovradosaggio e questo può avere conseguenze spiacevoli per il paziente.
Conflitto di interessi: PD Il dottor Maurer è stato sostenuto dalle seguenti aziende negli ultimi cinque anni: Boston Scientific AG, Solothurn, Svizzera; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Svizzera; Grünenthal Pharma Schweiz, Mitlödi, Svizzera; Janssen-Cilag AG, Baar, Svizzera; Medtronic, Berna, Svizzera; Mundipharma Medical Company, Basilea, Svizzera; Pfizer AG, Zurigo, Svizzera; St. Jude Medical AG, Zurigo, Svizzera; Nevro Corp. CA 94025, USA. AstraZeneca, Zug, Svizzera.
Letteratura:
- Consiglio internazionale per il controllo degli stupefacenti: Stupefacenti – Rapporti tecnici. New York 2016. www.incb.org/incb/en/narcotic-drugs/Technical_Reports/narcotic_drugs_reports.html
- Hauser W, et al: L’epidemia di oppioidi e la terapia a lungo termine con oppioidi per il dolore cronico non tumorale rivisitata: una prospettiva transatlantica. Pain Manag 2016; 6(3): 249-263.
- Hauser W, et al.: [Raccomandazioni delle linee guida LONTS aggiornate. Terapia oppioide a lungo termine per il dolore cronico non oncologico]. Dolore 2015; 29(1): 109-130.
- Dowell D, et al: CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016. JAMA 2016; 315(15): 1624-1645.
- Caraceni A, et al: Uso di analgesici oppioidi nel trattamento del dolore da cancro: raccomandazioni basate sulle evidenze dell’EAPC. The Lancet Oncology 2012; 13(2): e58-e68.
- Swissmedic: Elenchi. www.swissmedic.ch/bewilligungen/00155/00242/00243/00406/index.html?lang=de
- Istituto di Anestesiologia: Opimetro. www.anaesthesie.usz.ch/fachwissen/Seiten/Opimeter.aspx
PRATICA GP 2016; 11(7): 32-36
