L’incontinenza urinaria e le infezioni del tratto urinario sono tra le condizioni più comuni nelle donne, entrambe difficili da gestire. Oltre ai farmaci standard, i preparati ormonali possono essere considerati off-label nelle donne in postmenopausa con carenza ormonale accertata. Le possibilità di una tale terapia sono state discusse al Congresso della DGU ad Amburgo.
La sostituzione ormonale dopo la menopausa è approvata per i sintomi vaginali che indicano una carenza di estrogeni, come secchezza, prurito e dispareunia, nonché per la vaginite atrofica.Off-label, la terapia ormonale locale può essere presa in considerazione anche per la sindrome uretrale, l’incontinenza urinaria e le infezioni ricorrenti delle vie urinarie”, ha riferito il PD Dr. med. Winfried Vahlensieck, primario di urologia presso il Kurpark-Klinik Bad Nauheim (Germania) – a condizione che vi sia una carenza ormonale e che non vi siano controindicazioni. (Tab. 1). Una carenza ormonale può essere rilevata molto facilmente attraverso la misurazione del pH vaginale. I valori ≤5 sono normali.
Incontinenza urinaria
Esistono dati positivi sulla terapia ormonale per l’incontinenza urinaria, soprattutto nelle donne in postmenopausa con incontinenza da urgenza, per l’uso vaginale di estrogeni. Questa opzione è raccomandata anche dalle linee guida europee per la gestione dell’incontinenza urinaria [1]. Al contrario, non ci sono prove del beneficio della somministrazione sistemica di estrogeni. “L’assunzione della pillola non migliora l’incontinenza”, ha detto il dottor Vahlensieck. Piuttosto, i reclami aumentano.
Infezioni del tratto urinario
Per i pazienti con infezioni ricorrenti delle vie urinarie (UTI), cioè ≥3 UTI sintomatiche all’anno o ≥2 nell’arco di un semestre, è urgente cercare alternative alla profilassi a lungo termine con antibiotici. Secondo l’urologo, i problemi sono causati dalla candidosi e da altri effetti collaterali dell’uso a lungo termine, che spesso portano all’interruzione della terapia, oltre che da una compliance insufficiente e da batteri intestinali resistenti, che di solito scatenano le IVU. Inoltre, molti pazienti riprendono la vecchia frequenza delle IVU in tempi relativamente brevi, dopo aver terminato la profilassi antibiotica.
Per le donne con un basso rischio di IVU gravi, altre opzioni di prevenzione includono la stimolazione immunitaria, i probiotici, i farmaci a base di erbe e, per le donne in post-menopausa, la terapia ormonale con estrogeni. Come per l’incontinenza urinaria, è preferibile l’uso intravaginale, preferibilmente con l’estriolo alla bassa dose di 0,5 mg – equivalente a circa 1 cm di filo di pomata. Durante le prime due o tre settimane, la terapia deve essere eseguita quotidianamente, poi due volte alla settimana. Il progesterone non è necessario. Tre studi controllati con placebo hanno dimostrato l’efficacia della terapia con estriolo vaginale nella profilassi delle UTI in postmenopausa [2,3].
Come ulteriori opzioni per la profilassi, il Dr. Vahlensieck ha menzionato l’influenza della colonizzazione del grembiule vaginale mediante l’applicazione intravaginale di probiotici, soprattutto lattobacilli (una o due volte alla settimana), nonché l’acidificazione dell’urina, ad esempio con la L-metionina. “Il lavaggio antibatterico della regione genitale, invece, è controproducente”, afferma il Prof. Dr med. Hansjürgen Piechota, Johannes Wesling Klinikum, Minden (D). Questo potrebbe influenzare i lattobacilli e persino favorire le infezioni intrauterine.
Come si può stimolare il sistema immunitario?
L’urologo di Minden ha approfondito le possibilità di stimolazione immunitaria. Oltre all’immunostimolazione non specifica, l’immunoprofilassi specifica può essere somministrata anche attraverso la vaccinazione perorale o sistemica con frazioni della parete cellulare di patogeni uropatogeni come l’E. coli. Nel caso di UTI associate all’E. coli, la vitamina D può essere integrata per diversi mesi come misura di supporto per ottenere una stimolazione immunitaria endogena. La vitamina D promuove il rilascio del peptide antimicrobico catelicidina dalle cellule uroteliali in presenza di batteri coliformi.
Altre opzioni
I fitofarmaci e i prodotti a base di mirtillo rosso hanno una lunga tradizione nella terapia delle IVU non complicate o come aggiunta per i pazienti a rischio. Secondo il Prof. Piechota, ci sono prove sempre migliori per lo zucchero D-mannosio, che ha un meccanismo d’azione simile a quello degli estratti di mirtillo rosso (inibire l’attacco dei batteri all’urotelio). Per la profilassi, si consigliano due cucchiaini di mannosio una volta al giorno; per le IVU croniche ricorrenti, due cucchiai tre volte al giorno.
Anche l’instillazione intravescicale di acido ialuronico e condroitina solfato per costruire lo strato di glucosaminoglicano uroteliale è stata ben studiata ed efficace. In uno studio su 40 donne, l’instillazione di 40 mg di acido ialuronico (una volta alla settimana per il primo mese, poi una volta al mese per quattro mesi) ha ridotto il tasso di UTI da una media di 4,3 all’anno a solo 0,3 all’anno e ha prolungato l’intervallo libero da infezioni da 100 a 500 giorni [4,5].
Non ci sono dati validi sull’agopuntura, continua il Prof. Piechota. In uno studio, l’efficacia è stata solo leggermente migliore rispetto ai pazienti trattati con agopuntura sham.
Fonte: Sessione del forum “Malattie urologiche nelle donne e opzioni terapeutiche”, durante la 67esima Riunione annuale della Società tedesca di urologia (DGU), 24 settembre 2015, Amburgo.
Letteratura:
- Lucas MG, et al: Linee guida EAU sulla valutazione e la gestione non chirurgica dell’incontinenza urinaria. Eur Urol 2012 dic; 62(6): 1130-1142. Aggiornamento online 2015, http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2015.pdf.
- Raz R, Stamm WE: Studio controllato sull’estriolo intravaginale nelle donne in postmenopausa con infezioni ricorrenti del tratto urinario. NEJM 1993; 329: 753-756.
- Perotta C, et al: Gli estrogeni per prevenire le infezioni ricorrenti del tratto urinario nelle donne in postmenopausa. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16; (2): CD005131.
- Constantinides C, et al: Prevenzione della cistite batterica ricorrente mediante somministrazione intravescicale di acido ialuronico: uno studio pilota. BJU Int 2004; 93(9): 1262-1266.
- Cicione A, et al: Trattamento intravescicale con acido ialuronico altamente concentrato e condroitin solfato in pazienti con infezioni ricorrenti delle vie urinarie: risultati di uno studio multicentrico. Can Urol Assoc J 2014 Sep; 8(9-10): E721-E727.
PRATICA GP 2015; 10(11): 36-37
