Opzioni di terapia farmacologica

Il trattamento di scelta per il disturbo ossessivo compulsivo è la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) con esposizione. La farmacoterapia entra in gioco quando la psicoterapia (KVT) non funziona a sufficienza o viene rifiutata. I farmaci di scelta sono gli SSRI in dosi elevate per almeno otto-dodici settimane. I farmaci di seconda linea sono l’antidepressivo triciclico clomipramina o l’SNRI venlafaxina. In caso di depressione in comorbidità e quando i pensieri ossessivi sono in primo piano, è indicata una terapia combinata di psicoterapia e farmaci. In caso di resistenza alla terapia con KVT e SSRI, si deve aumentare l’SSRI alla dose massima tollerata o aggiungere antipsicotici atipici a basse dosi come aumento.

Jean Étienne Dominique Esquirol ha descritto per la prima volta il disturbo ossessivo compulsivo nel senso odierno nel 1838, definendolo la “malattia del dubbio”. I primi tentativi di terapia si basavano inizialmente su interventi neurochirurgici e stereotassici. In seguito, il disturbo, allora chiamato “nevrosi ossessivo-compulsiva”, fu trattato psicoanaliticamente.

Dall’introduzione della clomipramina per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo [1], successivamente degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e dallo sviluppo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), il disturbo ossessivo compulsivo è considerato abbastanza trattabile.

Esistono diverse linee guida per il trattamento psicoterapeutico e farmacologico del disturbo ossessivo compulsivo: Linee guida di Nizza (revisione 2011), Linee guida pratiche APA (aggiornamento 2013), Linee guida S3 della DGPPN (2015) e le raccomandazioni terapeutiche congiunte di diverse società professionali svizzere (SGAD, SGZ, SGBP e SGPP, 2013). Le raccomandazioni delle varie linee guida sono ampiamente in accordo. La raccomandazione terapeutica della Società Svizzera per i Disturbi Ossessivo-Compulsivi (SGZ) viene discussa in dettaglio qui di seguito.

La terapia cognitivo-comportamentale con esposizione è considerata il trattamento di scelta per il disturbo ossessivo compulsivo. Il trattamento farmacologico è consigliato come terapia di seconda linea, tranne nei casi di depressione grave in comorbilità o di pensieri ossessivi dominanti. La terapia farmacologica deve quindi essere eseguita in combinazione con la psicoterapia, secondo le linee guida tedesche S3. Sia nel trattamento acuto che in quello a lungo termine, la psicoterapia per i disturbi ossessivo-compulsivi si è dimostrata superiore alla terapia con i soli psicofarmaci [2,3]. Una terapia esclusivamente farmacologica è consigliata solo se mancano opzioni di trattamento psicoterapeutico o se i tempi di attesa sono molto lunghi, se la gravità dei sintomi (ad esempio, sintomi depressivi gravi) rende impossibile la psicoterapia o se il paziente non mostra una motivazione sufficiente per la psicoterapia.

Gli SSRI come trattamento farmacologico di base

Gli SSRI in dosi sufficientemente elevate sono raccomandati come trattamento farmacologico di base per i disturbi ossessivo-compulsivi. Esistono prove di efficacia per gli SSRI e per la clomipramina triciclica [2,4]. All’interno della classe degli SSRI, cioè tra le sostanze studiate, citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina, non si riscontrano differenze di efficacia, per cui la scelta della singola sostanza si basa sul rispettivo profilo di effetti collaterali e sullo spettro d’azione (tab. 1) . La clomipramina mostra un effetto paragonabile a quello degli SSRI. Grazie al profilo di effetti collaterali più favorevole e al tasso di abbandono più basso, la preferenza dovrebbe essere data a un SSRI. A causa delle dosi elevate di SSRI comunemente utilizzate nei disturbi ossessivo-compulsivi, si devono prevedere effetti collaterali, ad esempio aumento dell’irrequietezza, nervosismo, disturbi del sonno, disturbi gastrointestinali, disfunzioni sessuali. Per migliorare la tollerabilità, il dosaggio deve essere somministrato il più lentamente possibile fino alla dose massima tollerata.

La terapia con un SSRI può portare a una riduzione del 20-40% dei sintomi dopo due o tre mesi di trattamento. I primi miglioramenti appaiono non prima di quattro settimane. L’effetto massimo si raggiunge solitamente dopo sei-otto settimane. Se la terapia ha successo, il farmaco deve essere continuato per uno o due anni a un dosaggio costante, prima di essere eliminato con attenzione. In trattamento con un SSRI, i pazienti riferiscono una crescente distanza interiore dalle compulsioni, una diminuzione della tensione interiore e dei sentimenti depressivi. Questi effetti sono indipendenti dalla durata del disturbo ossessivo compulsivo e dalla presenza di depressione in comorbilità.

Nel complesso, il trattamento con un SSRI produce miglioramenti significativi nella qualità della vita, nel benessere psicologico, nella condizione fisica, nel funzionamento sociale, nella vitalità e nei disturbi fisici rispetto al placebo. Il miglioramento della capacità funzionale è correlato alla riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi e al conseguente aumento della capacità lavorativa [5].

Dopo l’interruzione della terapia con un SSRI, c’è un rischio elevato di ricaduta dell’80-90%, se non è stata effettuata parallelamente una psicoterapia.

Con l’eccezione della clomipramina, gli antidepressivi triciclici non sono efficaci nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo e quindi non dovrebbero essere utilizzati.

Per la venlafaxina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), sono disponibili risultati positivi di uno studio comparativo con la paroxetina [6]. A causa della mancanza di studi controllati con placebo, la venlafaxina è attualmente raccomandata solo come terapia di seconda linea per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. I dati sulla duloxetina, un altro SNRI, non sono attualmente disponibili, pertanto non è possibile formulare alcuna raccomandazione.

Non ci sono prove sufficienti per la mirtazapina come monoterapia, ma ci sono prove di una risposta più precoce in combinazione con il citalopram [7].

Le benzodiazepine non sono efficaci nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo e quindi non dovrebbero essere utilizzate, soprattutto perché comportano il rischio di sviluppare dipendenza.

Nonostante un trattamento adeguato con un SSRI, circa il 20-40% dei pazienti non risponde al trattamento. Se l’effetto di un SSRI è assente o insufficiente, si raccomanda un aumento della dose fino alla dose massima tollerata dopo quattro settimane. In una seconda fase, si raccomanda il passaggio a un altro SSRI, alla clomipramina o alla venlafaxina [2,8]. Un’altra strategia comprovata è l’aumento con un neurolettico atipico (fig. 1).

Resistenza alla terapia – aumento con neurolettici

I neurolettici non sono efficaci in monoterapia per il disturbo ossessivo compulsivo, ma diverse meta-analisi mostrano effetti significativi di risperidone, aloperidolo e aripiprazolo come aggiunta a un SSRI rispetto al placebo [9–12]. I dati sulla quetiapina sono inconsistenti e negativi su olanzapina. Le prove di efficacia dell’amisulpride si basano attualmente su un solo studio aperto.

Un’indicazione per l’aumento con neurolettici si ha quando c’è una risposta inadeguata a due diversi SSRI a dosi sufficientemente elevate per un periodo di tempo prolungato, soprattutto quando i pensieri ossessivi dominano il quadro, si parla di paure magiche o sono presenti tic. Le condizioni di comorbilità, come il disturbo bipolare o la psicosi, possono di per sé richiedere un trattamento neurolettico. Tuttavia, bisogna considerare che i neurolettici, soprattutto la clozapina, possono indurre sintomi ossessivo-compulsivi soprattutto in questi pazienti.

I neurolettici devono essere utilizzati al dosaggio più basso possibile nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi (Tab. 2). Gli effetti di solito si manifestano relativamente presto, dopo circa una settimana, con una riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi, dell’ansia e della depressione. Se il trattamento non ha successo, i neurolettici devono essere sospesi al più tardi dopo sei settimane. Altrimenti, l’aumento è consigliato come trattamento a lungo termine. Quando si sospende il farmaco, la sua eliminazione deve avvenire gradualmente nell’arco di diversi mesi.

Combinazione di psicoterapia e farmacoterapia

Se possibile, il trattamento farmacologico deve sempre essere combinato con la psicoterapia. In uno studio di Foa et al. Un tasso di risposta significativamente più alto (70%) è stato raggiunto con un trattamento combinato di KVT + clomipramina rispetto al solo farmaco [13]. Uno studio di follow-up ha anche rilevato la superiorità del trattamento combinato rispetto alla sola KVT in termini di tasso di remissione [14]. Esiste una forte evidenza della superiorità del trattamento combinato in presenza di depressione moderata e della prevalenza di pensieri ossessivi [2,15]. I vantaggi di un trattamento combinato sono da attendersi soprattutto nei primi mesi, mentre le differenze di solito si livellano nel prosieguo. Se la risposta alla farmacoterapia è inadeguata, si possono prevedere ulteriori miglioramenti iniziando la psicoterapia.

In modo critico, tuttavia, il trattamento combinato può avere un’influenza sfavorevole sulle aspettative di autoefficacia dei pazienti nell’esecuzione del trattamento di esposizione, se i pazienti attribuiscono i successi al farmaco e non alle proprie capacità. Pertanto, entrambi i metodi dovrebbero essere introdotti in sequenza.

Prospettive per il futuro

I nuovi sviluppi nella farmacoterapia includono l’uso di sostanze antiglutamatergiche come la memantina o il riluzolo. Tuttavia, sono stati pubblicati solo rapporti su casi e piccoli studi sull’efficacia [16].

Un’altra possibilità si trova nella sostanza D-cicloserina, un antibiotico utilizzato nel trattamento della tubercolosi. Questo rafforza l’effetto delle esposizioni alla paura e dei processi di apprendimento. Studi preclinici hanno mostrato un’influenza sui recettori NMDA nell’amigdala [17].

Letteratura:

1. Lopez-Ibor Alino JJ, Lopez-Ibor Alino JM: Il trattamento psicofarmacologico del disturbo ossessivo-compulsivo. Arzneim-forsch/Drug Res 1974;  24: 1119-1122.
2. Cuijpers P, et al: L’efficacia della psicoterapia e della farmacoterapia nel trattamento dei disturbi depressivi e d’ansia: una meta-analisi di confronti diretti. World Psychiatry 2013; 12: 137-148.
3. Hohagen F, et al: S3-Leitlinie Zwangsstörungen. Berlino, Heidelberg: Springer Verlag 2015.
4. Soomro GM, et al: Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) rispetto al placebo per il disturbo ossessivo compulsivo (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23; (1): CD001765. doi: 10.1002/14651858.CD001765.pub3.
5. Hollander E, et al: Risultati della qualità della vita nei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo: relazione con la risposta al trattamento e la ricaduta dei sintomi. J Clin Psychiatry 2010 Jun; 71(6): 784-792. doi: 10.4088/JCP.09m05911blu. Pubblicato il 4 maggio 2010.
6. Denys D, et al: Un confronto in doppio cieco tra venlafaxina e paroxetina nel disturbo ossessivo-compulsivo. J Clin Psychopharmacol 2003 Dec; 23(6): 568-575.
7. Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M: Accelerazione della risposta con mirtazapina in aggiunta a citalopram in pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo senza depressione: uno studio pilota. J Clin Psychiatry 2004 Oct; 65(10): 1394-1399.
8. Ipser JC, et al: Strategie di aumento della farmacoterapia nei disturbi d’ansia resistenti al trattamento. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18; (4): CD005473.
9. Bloch MH, et al: Una revisione sistematica: l’aumento degli antipsicotici nel disturbo ossessivo-compulsivo refrattario al trattamento. Mol Psychiatry 2006 Jul; 11(7): 622-632. Epub 2006 Apr 4.
10. Dold M, et al: Aumento antipsicotico degli inibitori della ricaptazione della serotonina nel disturbo ossessivo compulsivo resistente al trattamento: una meta-analisi aggiornata di studi in doppio cieco, randomizzati e controllati con placebo. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18(9). pii: pyv047. doi: 10.1093/ijnp/pyv047.
11. Komossa K, et al: Antipsicotici di seconda generazione per il disturbo ossessivo compulsivo. Cochrane Database Syst Rev 2010 Dec 8; (12): CD008141. doi: 10.1002/14651858.CD008141.pub2.
12. Veale D, et al: Aumento degli antipsicotici atipici nel disturbo ossessivo-compulsivo refrattario al trattamento con SSRI: una revisione sistematica e una meta-analisi. BMC Psychiatry 2014; 14: 31-37.
13. Foa EB, et al: Studio randomizzato, controllato con placebo, sull’esposizione e la prevenzione rituale, la clomipramina e la loro combinazione nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. Am J Psychiatry 2005; 162: 151-161.
14. Simpson HB, et al: Risposta rispetto alla remissione nel disturbo ossessivo-compulsivo. J Clin Psychiatry 2006 Feb; 67(2): 269-276.
15. Hohagen F, et al: Combinazione di terapia comportamentale con fluvoxamina a confronto con terapia comportamentale e placebo. British J Psychiatry 1998; 173: 71-77.
16. Pallanti S, Grassi G, Cantisani A: Farmaci emergenti per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. Expert Opin Pharmacother 2014; 19: 67-77.
17. Poppe C, Vorderholzer U: Disturbi ossessivo-compulsivi. In: Herpertz S, Caspar F, Lieb K (eds.): Psicoterapia, approccio orientato alle funzioni e ai disturbi. Elsevier Verlag, in stampa.
18. Voderholzer U, Hohagen F: Disturbo ossessivo-compulsivo (ICD-10, F4). In: Voderholzer U, Hohagen F (eds.): Terapia delle malattie psichiche. Stato dell’arte. Monaco di Baviera: Urban & Fischer 2015.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(6): 20-24