Ossigeno nella terapia acuta

Nell’ipossiemia, la pressione parziale dell’ossigeno o il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso si riducono, mentre nell’ipossia c’è un apporto insufficiente di ossigeno ai tessuti e agli organi. L’ipossia tissutale può essere suddivisa in ipossiemica, anemica, stagnante e istotossica (ad esempio, avvelenamento da cianuro). L’ipossiemia viene solitamente diagnosticata negli adulti per una pressione parziale di ossigeno, _PaO2 <60 mmHg e una SaO ₂ <90%.

Nell’ipossiemia, la pressione parziale dell’ossigeno o il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso si riducono, mentre nell’ipossia c’è un apporto insufficiente di ossigeno ai tessuti e agli organi. L’ipossia tissutale può essere suddivisa in ipossiemica, anemica, stagnante e istotossica (ad esempio, avvelenamento da cianuro). L’ipossiemia è solitamente definita negli adulti per una pressione parziale di ossigeno, _PaO2 <60 mmHg e una _SaO2 <90% [1].

L’ossigenoterapia viene utilizzata per correggere l’ipossia, che si verifica quando la pressione parziale dell’ossigeno nel sangue è ridotta. Questo può essere causato da un soggiorno ad alta quota, da uno shunt destro/sinistro, da pronunciate disomogeneità di ventilazione/perfusione nei polmoni, da disturbi della diffusione o da ipoventilazione alveolare (tab. 1).

L’insufficienza respiratoria di tipo 1″ con abbassamento della pressione parziale dell’ossigeno _(PaO2) e pressione parziale dell’anidride carbonica _(PaCO2) normale o abbassata è dovuta a ipossia nel senso di insufficienza respiratoria ipossiemica. L’insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo 2) si ha quando la _paCO2 è elevata ≥45 mmHg, con possibili valori consecutivi ridotti di _SaO2 e _pO2.

Importante: le cause sottostanti l’ipossiemia devono essere identificate e trattate. L’ossigeno deve essere somministrato per trattare l’ipossiemia e non il distress respiratorio.

Per la pratica

• Oltre all’ossigenoterapia, le misure generali come il posizionamento per migliorare l’ossigenazione sono utili nell’ipossiemia acuta. In alcuni pazienti, una posizione eretta della parte superiore del corpo può portare a un miglioramento dell’ossigenazione. L’insufficienza respiratoria acuta è stata descritta nelle persone morbosamente obese (BMI >50 ^kg/m2) quando sono sdraiate [2].
• Non ci sono RCT sull’effetto positivo del posizionamento prono nei pazienti ipossiemici svegli e con respirazione spontanea. Fino alla creazione di questa linea guida, esistevano serie di casi individuali di pazienti COVID-19 che descrivevano un effetto positivo (“self-proning”).
• Per il trattamento e la prevenzione della sindrome da compressione della vena cava, le donne in gravidanza con ipossiemia devono adottare una posizione laterale sinistra.
• In caso di distress respiratorio senza ipossiemia, le misure non farmacologiche vengono utilizzate per prime nelle cure palliative: esercizi di rilassamento, raffreddamento del viso, corrente d’aria attraverso un ventilatore manuale e ausili per la deambulazione.
• L’uso degli oppioidi per il distress respiratorio è stato ben studiato ed è un farmaco di provata efficacia per il distress respiratorio senza ipossiemia.

Ossigenoterapia

L’ossigeno è un medicinale e deve essere prescritto solo se indicato. Non sono ancora disponibili dati precisi sulla frequenza di utilizzo dell’ossigeno nella medicina d’urgenza e acuta in Germania [3]. Ad oggi, sono stati pubblicati numerosi studi randomizzati controllati e revisioni sistematiche sulle aree target dell’ossigenoterapia. La maggior parte degli studi randomizzati ha confrontato la normoxaemia con gli intervalli target di ossigeno normali (ipossiemia). Non ci sono studi randomizzati sull’ipossiemia permissiva Me negli adulti, quindi rimane poco chiaro a quale limite inferiore di ipossiemia l’ossigenoterapia sia clinicamente utile. In medicina acuta, l’ossigeno viene ancora utilizzato in modo piuttosto acritico in Germania, a causa della mancanza di una linea guida, ad esempio nei pazienti con distress respiratorio senza la presenza di ipossiemia. Mentre da molti anni esiste una linea guida S3 sull’ossigenoterapia a lungo termine, quest’anno è stata pubblicata per la prima volta una linea guida S3 in lingua tedesca sull’ossigeno in situazione acuta negli adulti [4].

Valutazione clinica dell’ipossiemia

Quando si valutano i pazienti in difficoltà respiratoria, oltre alla saturazione dell’ossigeno si devono determinare la frequenza respiratoria, la frequenza del polso, la pressione sanguigna, la temperatura e il livello di coscienza.

L’esame clinico del paziente in condizioni critiche deve basarsi, tra l’altro, sull'”ABC” della medicina d’emergenza (A per le vie aeree [airway], B per la ventilazione [breathing], C per la circolazione [circulation]) [5]. Le seguenti variabili fisiologiche devono essere raccolte durante la valutazione iniziale dei pazienti con distress respiratorio e durante l’ulteriore osservazione dei pazienti sotto ossigeno:

• Saturazione dell’ossigeno
• Frequenza di respirazione
• Stato di coscienza (ad esempio, classificato come ACVPU: vigile, confuso, responsivo verbalmente, responsivo al dolore, non responsivo).
• Pressione sanguigna sistolica
• Temperatura
• Frequenza cardiaca

Questi cosiddetti sistemi track-and-trigger sono punteggi di segni vitali che servono come sistema di allarme precoce per i cambiamenti incipienti o rilevanti. Un esempio è il National Early Warning Score (NEWS2) [6]. Nel sistema NEWS2, i punti vengono assegnati ai 6 segni vitali di cui sopra e in aggiunta alla presenza di ossigenoterapia. Il punteggio totale NEWS2 può variare da 0 a 20 punti, con i pazienti clinicamente stabili definiti come aventi un punteggio inferiore a 5. Oltre a valutare la stabilità del paziente, i sistemi track-and-trigger non hanno dimostrato la superiorità rispetto agli esiti clinici rilevanti per il paziente nelle revisioni sistematiche.

Importante: la pulsossimetria deve essere disponibile in tutte le situazioni cliniche in cui si utilizza l’ossigeno a scopo medico e deve essere utilizzata regolarmente per monitorare l’ossigenoterapia.

Per la pratica: nella routine clinica, per le analisi dei gas ematici arteriosi o capillari, è utile registrare la saturazione pulsossimetrica al momento del prelievo del campione in parallelo alla saturazione arteriosa. In caso di grandi deviazioni tra _SpO2 e _SaO2, si raccomanda un controllo di plausibilità. Se la saturazione di ossigeno di un paziente è inferiore all’intervallo target prescritto, controllare innanzitutto che il sistema di ossigeno e la pulsossimetria non presentino errori (ad esempio, il segnale del sensore). I dispositivi con visualizzazione della curva del polso (pletismografia) o della qualità del segnale sono utili per valutare la pulsossimetria. La determinazione della _SpO2 è utile in modo ripetitivo in tutti i pazienti in trattamento con _O2. Nei pazienti con fattori di rischio, può essere indicato anche il monitoraggio pulsossimetrico continuo. La pulsossimetria può sovrastimare la saturazione di ossigeno nei pazienti a causa dell’influenza del colore scuro della pelle o nelle crisi di falce. La soglia di attivazione per l’esecuzione delle analisi dei gas nel sangue dovrebbe essere impostata più bassa per i pazienti con un colore della pelle più scuro. È utile la formazione del personale medico sull’interpretazione e sui limiti della pulsossimetria. In combinazione con altri segni vitali (soprattutto la frequenza respiratoria), la pulsossimetria fornisce un’importante valutazione prognostica, soprattutto per i pazienti ospedalizzati (ad esempio, il punteggio NEWS2) e sotto ossigenoterapia (ad esempio, l’indice ROX).

Le analisi dei gas nel sangue per il monitoraggio dell’ossigenoterapia devono essere eseguite in condizioni di ricovero nei seguenti gruppi di pazienti:

• pazienti criticamente malati, ad esempio in stato di shock o con disturbi metabolici
• Pazienti ventilati
• Pazienti con grave ipossiemia (oltre 6 l _O2/min, o _FiO2 oltre 0,4).
• Pazienti a rischio di ipercapnia (ad esempio BPCO, asma grave, obesità con BMI >40 ^kg/m2)
• Pazienti senza un segnale di pulsossimetria affidabile

Per i pazienti stabili al di fuori delle indicazioni citate, la determinazione di routine dei gas ematici non deve essere eseguita.

Importante:

• Non è necessario eseguire le analisi dei gas ematici di routine nei pazienti stabili senza malattia critica o rischio di ipercapnia. Questo vale a condizione che il flusso di ossigeno sia di 6 l/min (risp. _FiO2 >0,4) non viene superato.

• Nei pazienti a rischio di ipercapnia, le analisi dei gas ematici da sangue arterioso o arterializzato sono indicate in condizioni di ricovero.
• Le analisi dei gas ematici da sangue capillare arterializzato sul lobo dell’orecchio possono essere utilizzate in ambito ospedaliero per la valutazione dei pazienti al di fuori delle unità di terapia intensiva.

Suggerimento pratico

Si raccomanda uno standard per l’analisi dei gas nel sangue capillare. Per la preparazione delle analisi dei gas ematici capillari, si applicano almeno 5 minuti di flusso costante di _O2, almeno 10 minuti di iperemia e almeno 15 minuti di riposo fisico [7].

Sia l’emogasanalisi capillare che la pulsossimetria possono sottostimare la saturazione di ossigeno arterioso. Se la _SpO2 e la _SaO2 vengono misurate contemporaneamente, l’ossigenoterapia deve basarsi sul valore più alto delle due letture o deve essere eseguita un’analisi dei gas nel sangue arterioso.

Le analisi dei gas ematici venosi non devono essere utilizzate per monitorare l’ossigenoterapia. Le analisi dei gas ematici venosi possono escludere l’ipercapnia solo con una _pvCO2 <45 mmHg.

Prescrizione di ossigeno

L’ossigeno deve essere utilizzato, monitorato e controllato da personale formato nel campo dell’ossigenoterapia. I pazienti devono essere informati sull’ossigenoterapia. Le cannule nasali devono essere utilizzate principalmente per flussi _di O2 bassi (cioè <6 l/min), in alternativa le maschere venturi a basso contenuto di ossigeno. Le cannule/sonde nasali e le maschere venturi sono preferite per l’applicazione dell’ossigeno nelle cure acute. Quando si utilizzano le maschere Venturi, è necessario rispettare le portate _minime di O2 secondo le informazioni del produttore. Non utilizzi maschere facciali semplici o maschere con serbatoio se esiste il rischio di ipercapnia e se il flusso di ossigeno è inferiore a 5 l/min.

L’ossigeno deve essere prescritto da un medico per ogni paziente, specificando un intervallo target di saturazione di ossigeno (Tab. 2) . Quando si prescrive il sistema di somministrazione (sonda nasale/occhiale, maschera, maschera venturi, maschera con serbatoio, flusso elevato, ecc.), si deve considerare la richiesta di _O2, il modello di respirazione, cioè la frequenza respiratoria, la profondità del respiro, l’apertura della bocca e il rischio di ipercapnia [8]. Il trattamento con ossigeno deve essere ordinato da un medico. L’ordine dovrebbe utilmente includere il tipo di utilizzo, la quantità di ossigeno, gli intervalli di saturazione target e gli intervalli di monitoraggio (Fig. 1). In una situazione di emergenza, l’ossigeno dovrebbe essere somministrato senza una prescrizione formale e successivamente documentato per iscritto. Ogni volta che viene prescritto l’ossigeno, deve essere rivalutato dai medici o da personale appositamente formato. Durante l’ossigenoterapia, i segni vitali devono essere controllati almeno ogni 6 ore. Con portate superiori a 6 l/min e con ossigeno ad alto flusso (HFNC), si raccomanda il monitoraggio continuo di _SpO2, polso e frequenza respiratoria, nonché un attento monitoraggio di altri segni vitali (livello di coscienza, pressione sanguigna, temperatura corporea).

Gamma target dell’ossigenoterapia

L’intervallo target dell’ossigenoterapia acuta per i pazienti non ventilati senza rischio di ipercapnia dovrebbe essere compreso tra il 92% e il 96% di saturazione pulsossimetrica (figg. 2 e 3). In caso di saturazione di ossigeno inferiore al 92%, è ragionevole iniziare o aumentare l’ossigenoterapia nei pazienti senza rischio di ipercapnia. Al di sopra di una saturazione del 96%, in questi pazienti è indicata l’interruzione o la riduzione dell’ossigenoterapia. I valori target di saturazione dell’ossigeno di cui sopra si applicano a riposo. Nei pazienti acutamente malati, i valori al di sotto dell’intervallo target possono essere tollerati per un breve periodo durante lo sforzo o la tosse, se la saturazione di ossigeno ritorna all’intervallo target rapidamente dopo l’evento (di solito entro meno di 1 minuto). Per tutti i pazienti in ossigenoterapia, le schede di ossigeno sono utili per segnare il range target di _SpO2 al letto del paziente.

L’ossigenoterapia per i pazienti acutamente malati, non ventilati e a rischio di ipercapnia (ad esempio, BPCO) deve essere somministrata con una saturazione pulsossimetrica target dell’88-92%. In questa situazione, l’ossigenoterapia non deve essere effettuata o deve essere ridotta se la saturazione è superiore al 92% e deve essere iniziata solo se la saturazione è inferiore all’88%.

Nei pazienti ventilati, si deve puntare a una saturazione arteriosa di ossigeno compresa tra il 92% e il 96%. Oltre alle misurazioni dei gas ematici arteriosi, la misurazione pulsossimetrica della saturazione di ossigeno dovrebbe essere utilizzata per controllare la somministrazione di ossigeno, se l’accordo è accettabile (deviazione fino al 2%) e nell’ambiente preclinico.

I pazienti che non raggiungono una _SpO2 del 92% nonostante flussi superiori a 6 litri di ossigeno al minuto devono essere valutati immediatamente da un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento di pazienti con insufficienza respiratoria acuta o malati critici.

Suggerimento pratico

Nei pazienti BPD marcatamente ipercapnici e ipossiemici con esacerbazione, la NIV è un’opzione di trattamento importante nella terapia acuta. Nell’edema polmonare cardiaco con grave ipossiemia _(FiO2 >0,4 o >6 l/min) sotto ossigenoterapia convenzionale, NIV, CPAP e HFNC sono utili alternative di trattamento. L’HFNC non sembra essere inferiore alla NIV nell’ipercapnia moderata.

Ossigenoterapia per gruppi di pazienti speciali

Monossido di carbonio: In caso di avvelenamento da monossido di carbonio, si deve somministrare ossigeno al 100% o ventilare con O2 al 100% immediatamente e fino a 6 ore, indipendentemente dalla saturazione di ossigeno _(SpO2 ). Nei casi di avvelenamento grave da monossido di carbonio (ad esempio, con disturbi persistenti della coscienza), può essere somministrata l’ossigenoterapia iperbarica. Per la valutazione dell’avvelenamento da monossido di carbonio e la determinazione del monossido di carbonio legato all’emoglobina (CO-Hb), è utile un’analisi dei gas nel sangue. A questo scopo, è irrilevante che il campione di sangue sia venoso, arterioso o capillare. Nell’avvelenamento da monossido di carbonio, il trattamento immediato con ossigeno ad alto dosaggio è utile fino a 6 ore, indipendentemente dalla saturazione di ossigeno. 80 Torna alla tabella dei contenuti La _terapia con O2 ad alto dosaggio può essere somministrata anche tramite NIV/CPAP, maschere o HFNC, non solo tramite il tubo. Ad eccezione dell’avvelenamento da monossido di carbonio, gli intervalli target abituali di saturazione di ossigeno (da 92 a 96% o da 88 a 92% per il rischio di ipercapnia) sono ragionevoli per altri avvelenamenti con somministrazione di ossigeno [3].

Fase preospedaliera: nel contesto preospedaliero, l’ossigeno deve essere somministrato con un intervallo di SpO2 _target compreso tra 92 e 96% (o tra 88 e 92% nei pazienti a rischio di ipercapnia). L’ossigeno deve essere somministrato in dosi elevate (100% o 15 l/min) solo se la _{saturazione di} O2 non può essere ricavata in modo affidabile dalla pulsossimetria al di fuori dell’ospedale e il paziente si trova in condizioni critiche (ad esempio, durante la rianimazione).

Se il segnale della misurazione _SpO2 non è affidabile o non è disponibile, somministrare l’ossigeno come se non fosse disponibile il pulsossimetro. Ad eccezione delle situazioni critiche (ad esempio, durante la rianimazione), la pulsossimetria è utile per la valutazione prima della somministrazione di ossigeno, anche in ambito pre-ospedaliero. La nebulizzazione di farmaci con ossigeno come propellente nella fase pre-ospedaliera dovrebbe essere evitata o limitata nel tempo nei pazienti a rischio di ipercapnia (K3). Si raccomanda che i seguenti _dispositivi di somministrazione di O2 siano disponibili nell’ambiente preospedaliero: Maschera _{con serbatoio di} O2 (per l’ossigenoterapia ad alta concentrazione); cannule nasali, maschere venturi e sistemi di somministrazione di O2 per i pazienti dopo tracheostomia o laringectomia, se applicabile. Un pulsossimetro portatile per la valutazione dell’ipossiemia e la valutazione iniziale è essenziale nel contesto pre-ospedaliero e una fonte di ossigeno portatile è una parte utile del kit di emergenza per i pazienti gravemente malati o in difficoltà respiratoria. Nel contesto pre-ospedaliero, di solito manca la possibilità di effettuare analisi dei gas nel sangue, quindi è importante il riconoscimento clinico dei pazienti a rischio di ipercapnia.

Rianimazione cardiopolmonare: durante la rianimazione cardiopolmonare deve essere utilizzato il flusso di ossigeno più alto possibile. Quando la circolazione spontanea riprende e la saturazione di ossigeno può essere monitorata in modo affidabile, si deve puntare a un intervallo di saturazione target tra il 92 e il 96%.

Una _FiO2 di 1,0 deve essere utilizzata per la ventilazione durante la rianimazione cardiopolmonare.

Pazienti infettivi: Il trattamento con ossigeno dei pazienti adulti con malattie infettive trasmissibili tramite aerosol (ad esempio, SARS-CoV-2) deve seguire gli stessi principi e intervalli target degli altri pazienti con ipossiemia.

Cefalea a grappolo: nei pazienti con cefalea a grappolo, l’ossigeno deve essere somministrato a una velocità di flusso di almeno 12 l/min per almeno 15 minuti attraverso una maschera con serbatoio.

Procedure di sedazione con respirazione spontanea: in tutte le procedure con sedazione con l’obiettivo di mantenere la respirazione spontanea, la saturazione di ossigeno deve essere monitorata continuamente in modo pulsossimetrico prima e durante la procedura e nella fase di recupero. In tutte le procedure con sedazione e l’obiettivo di preservare la respirazione spontanea, se si verifica l’ipossiemia _(SpO2 <92% o 88% se c’è un rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica), si deve valutare la presenza di ipoventilazione e somministrare ossigeno come parte di un approccio multimodale.

Suggerimento pratico

Il monitoraggio pulsossimetrico continuo è utile per tutte le procedure con sedazione per rilevare l’ipossiemia frequente. L’ipossiemia sotto sedazione è spesso causata dall’ipoventilazione. L’ossigenoterapia per le procedure con sedazione ha gli stessi intervalli target _(SpO2 da 92 a 96% o da 88 a 92% per i pazienti a rischio di ipercapnia) come per altre condizioni. La sola somministrazione di ossigeno è spesso insufficientemente efficace nell’ipossiemia sotto sedazione e sono utili misure aggiuntive per correggere l’ipoventilazione.

Ossigenoterapia ad alto flusso: nei pazienti ospedalizzati con insufficienza respiratoria ipossica acuta senza ipercapnia, l’ossigenoterapia ad alto flusso deve essere iniziata con 6 l _O2/min tramite cannula nasale/maschera e una saturazione di ossigeno di <92%. I pazienti in ossigenoterapia ad alto flusso devono essere rivalutati attentamente e devono essere stabiliti i criteri di interruzione dell’HFNC.

Sommario

L’ossigeno è un prodotto medicinale e deve essere prescritto solo da un medico per indicazioni appropriate. L’ossigenoterapia deve essere documentata per iscritto e monitorata e rivalutata regolarmente. Gli intervalli target della saturazione di ossigeno dipendono dal rischio di ipercapnia e dallo stato della ventilazione. Più di un quarto dei pazienti acuti con ipossiemia mostra contemporaneamente ipercapnia nell’analisi dei gas nel sangue. L’intervallo target di ossigeno deve essere determinato per ogni paziente con malattia acuta. Per i pazienti che respirano spontaneamente senza rischio di ipercanopia, l’intervallo target è _SpO2 da 92 a 96% (saturazione misurata perifericamente). Per i pazienti a rischio di ipercapnia, il range di _SpO2 target è compreso tra 88 e 92%. Per i pazienti ventilati, si raccomanda una saturazione arteriosa di ossigeno tra il 92 e il 96%. Con alcune eccezioni (avvelenamento da CO, misure di rianimazione, cefalea a grappolo), gli intervalli target si applicano a tutti i pazienti adulti che ricevono l’ossigenoterapia per l’ipossiemia acuta e non differiscono tra le singole diagnosi.

La nuova linea guida S3 “Ossigenoterapia nell’ipossiemia acuta negli adulti” è la prima linea guida in lingua tedesca su questo tema. La linea guida fornisce una panoramica dei sistemi di somministrazione di ossigeno esistenti e fornisce raccomandazioni per la scelta in base alla sicurezza e al comfort del paziente. L’ossigeno ad alto flusso è suggerito per i pazienti che richiedono più di 6 litri di _O2 al minuto per raggiungere l’intervallo target. I pazienti con ossigeno ad alto flusso devono quindi essere monitorati continuamente.

Non è necessaria l’umidificazione per l’ossigenoterapia a breve termine e a basso dosaggio. Quando si interrompe l’ossigenoterapia, il rischio di ipercapacità gioca un ruolo importante a causa della possibile ipossiemia di rimbalzo. Una nuova valutazione entro poche settimane dalla dimissione è raccomandata per i pazienti che non possono essere svezzati dall’ossigeno durante il trattamento ospedaliero e ai quali viene prescritto l’_O2 per uso domestico. In questo caso, si deve verificare se l’indicazione per l’ossigenoterapia a lungo termine persiste.

Messaggi da portare a casa

• L’ossigeno deve essere prescritto da un medico per ogni paziente, specificando un intervallo target di saturazione di ossigeno.
• La documentazione dell’ossigenoterapia deve essere scritta.
• Nei pazienti stabili e senza fattori di rischio, la determinazione di routine dei gas ematici non deve essere effettuata.
• L’intervallo target per l’ossigenoterapia acuta per i pazienti non ventilati senza rischio di ipercapnia dovrebbe essere una saturazione pulsossimetrica di
  tra il 92% e il 96%.
• Per i pazienti a rischio di ipercapnia, un intervallo target inferiore di
  88-92% di saturazione di ossigeno sotto _terapia con O2 ragionevole dal punto di vista medico.

Letteratura:

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2. Rudolf M, Turner JA, Harrison BD, et al: Cambiamenti nei gas del sangue arterioso durante e dopo un periodo di respirazione di ossigeno in pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipercapnica e in pazienti con asma. Clin Sci (Lond) 1979; 57(5): 389-396.
3. Joean O, Klooster MPV, Kayser MZ, et al.: Uno studio trasversale in tre ospedali tedeschi sulle caratteristiche dell’ossigenoterapia. J Pneumologie 2022; 76(10): 697-704.
4. Gottlieb J, Capetian P, Fühner T, et al.: Linea guida S3: Ossigeno nella terapia acuta negli adulti. Numero di registro AWMF 020-021; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-021l_S3_Sauerstoff-in-der-Akuttherapie-beim-Erwachsenen_2021-06.pdf (ultimo accesso: 12.07.2023).
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PRATICA GP 2023; 18(8): 7-13