La psichiatria è stata anche un tema dell’aggiornamento della Medicina Interna Generale a Zurigo. Il Dr. med. Thomas Heinsius del Policlinico Psichiatrico della Psichiatria Integrata di Winterthur (ipw) ha fornito un’ampia panoramica sugli psicofarmaci. Quali sostanze vengono utilizzate quando e quali sono i rischi? Ha anche discusso i diversi quadri clinici dei disturbi d’ansia. Qui ha sottolineato in particolare l’importanza degli approcci psicoterapeutici.
Thomas Heinsius, MD, Policlinico Psichiatrico della Psichiatria Integrata di Winterthur (ipw), ha iniziato la sua panoramica con una meta-analisi sugli antipsicotici [1]. In questo caso è emerso che soprattutto i profili di effetti e di effetti collaterali individuali dovrebbero essere il fattore guida nella scelta delle sostanze. L’unico antipsicotico con una chiara evidenza di migliore efficacia è la clozapina (Leponex
®
). Inoltre, provoca un numero significativamente inferiore di effetti collaterali extrapiramidali rispetto ad altri farmaci (odds ratio 0,3 rispetto al placebo). Le due sostanze amisulpride (Solian®) e olanzapina (Zyprexa®) mostrano una tendenza verso una migliore applicabilità in diversi studi. Nell’endpoint “efficacia”, seguono la clozapina. Inoltre, l’amisulpride ha avuto il tasso di abbandono più basso (seguito da olanzapina e clozapina). Tuttavia, il rischio di aumento di peso – forse un fattore rilevante nella riduzione dell’aspettativa di vita degli schizofrenici – è maggiore per l’olanzapina.
I dati recenti sugli effetti avversi degli antipsicotici indicano una maggiore perdita di tessuto cerebrale a dosi più elevate. Nei roditori e nei primati, otto settimane di trattamento con antipsicotici hanno mostrato una perdita di volume cerebrale e un aumento della mortalità rispetto al placebo nei pazienti con demenza.
Le conseguenze per l’uso clinico degli antipsicotici sono quindi, secondo il dottor Heinsius:
- Le indicazioni principali per gli antipsicotici sono le psicosi e gli stati deliranti-agitati (soprattutto in età avanzata).
- La scelta della sostanza appropriata viene fatta individualmente in base all’effetto e al profilo degli effetti collaterali.
- Soprattutto nei pazienti anziani (confusi), è indicato un cauto aumento del dosaggio.
- L’uso di antipsicotici deve essere preso in considerazione solo in altri disturbi psichiatrici come la depressione, l’ansia o i disturbi ossessivo-compulsivi, dopo aver esaurito tutte le altre opzioni terapeutiche (in particolare gli interventi psicoterapeutici e psicosociali).
Tra le benzodiazepine, il dottor Heinsius ha citato il lorazepam (Temesta®), l’alprazolam (Xanax®), l’oxazepam (Seresta®) e il diazepam (Valium®). Le benzodiazepine hanno una rapida insorgenza d’azione e un ampio range terapeutico. Un effetto collaterale importante è la sedazione (guida CAVE). In ogni caso, si deve prendere in considerazione anche il rischio di dipendenza dovuto allo sviluppo di tolleranza. Il suo impiego è concepibile in situazioni acute, fino a quando altre terapie non saranno efficaci – una volta esaurite le altre opzioni terapeutiche, può essere utilizzato anche a lungo termine.
Antidepressivi
“Un gruppo importante di psicofarmaci sono gli antidepressivi”, afferma il Dr. Heinsius. “Esiste un database ampio e complesso sul loro utilizzo durante la gravidanza. Lo stato attuale delle conoscenze si trova sul sito web www.embryotox.de, ben curato e attivo”. Questi farmaci vengono prescritti sempre più frequentemente, nonostante due meta-analisi critiche del 2008, che hanno mostrato solo un piccolo effetto per tutti gli antidepressivi rispetto al placebo. Mentre il 5,8% della popolazione statunitense assumeva antidepressivi nel 1995, questa cifra era già salita al 10,1% nel 2005 (3,6% in Svizzera nel 2008). Turner et al. [2] ha dimostrato che molti studi sugli antidepressivi presentati alla FDA con risultati negativi o discutibili non sono stati pubblicati. “Abbiamo accesso solo a una selezione di dati selezionati e abbelliti, il che è molto problematico”, afferma il dottor Heinsius. Prendendo in considerazione tutti i dati dell’FDA, la dimensione dell’effetto (complessivamente -32%) è significativamente peggiore di quanto appare in letteratura.
Kirsch et al. [3] hanno mostrato nella loro meta-analisi (basata anche sui dati dell’FDA), da un lato, che gli antidepressivi hanno prodotto una buona riduzione dell’Hamilton Depression Rating di 9,6. Dall’altro, che gli antidepressivi hanno prodotto una buona riduzione dell’indice di depressione. D’altra parte, una riduzione di 7,8 è stata ottenuta anche con il placebo. Quindi, la differenza era di 1,8 punti, che corrisponde a una dimensione di effetto di 0,32. Secondo il NICE, tuttavia, il cut-off per la rilevanza clinica è una differenza di 3 punti e una dimensione d’effetto di 0,5. Secondo questo criterio, gli antidepressivi non erano quindi significativamente più efficaci del placebo. Solo tra i depressi molto gravi la differenza tra placebo e antidepressivi era significativa (ma rimaneva relativamente piccola). Secondo le linee guida della DGPPN, in genere gli antidepressivi non dovrebbero essere utilizzati per il trattamento iniziale della depressione lieve, ma solo dopo aver valutato criticamente i vantaggi e gli svantaggi di tale trattamento.
“La prescrizione deve essere integrata in un concetto di trattamento globale e in un rapporto di fiducia tra medico e paziente. I controlli clinici devono essere eseguiti attentamente all’inizio del trattamento. Il paziente deve essere informato dettagliatamente sui rischi e sugli effetti collaterali”, ha sottolineato il relatore. “La psicoterapia funziona meglio. È una parte importante del trattamento e non dovrebbe essere dimenticata”.
Disturbi d’ansia
Secondo il dottor Heinsius, la paura è in linea di principio una reazione naturale per garantire la sopravvivenza, che si verifica in tutte le persone. I timori del valore della morbilità sono comuni nella popolazione (la prevalenza a 1 anno è di circa il 15%). I moderni sistemi di classificazione distinguono tra diversi tipi di concisione. Le sovrapposizioni tra i diversi tipi sono frequenti.
Attacco di panico: insorgenza improvvisa di ansia o disagio con un picco entro dieci minuti. Inizialmente provoca molti sintomi fisici, come battito cardiaco accelerato, sudorazione, tremore, respiro corto, vertigini, nausea e dolore al petto, e solo in un secondo momento quelli psicologici (ad esempio, derealizzazione; depersonalizzazione; paura di morire).
Disturbo di panico: un attacco di panico non è ancora una malattia nel vero senso della parola. Solo quando gli attacchi di panico si ripetono inaspettatamente e c’è una preoccupazione persistente per la ricorrenza e l’importanza dell’attacco per almeno un mese dopo l’attacco, e successivamente cambiamenti significativi nel comportamento, si parla di disturbo di panico. Può essere accompagnata da agorafobia. Deve essere esclusa l’induzione da parte di qualsiasi sostanza o farmaco.
Fobia sociale/disturbo d’ansia: comporta una marcata paura di essere al centro dell’attenzione o dell’imbarazzo, oppure un marcato evitamento di tali situazioni. Ci sono i tipici sintomi dell’ansia e quindi un chiaro carico emotivo (anche a causa del comportamento di evitamento). Le persone interessate hanno capito che i timori sono esagerati.
Fobie specifiche: in linea di principio, vale lo stesso discorso fatto per la fobia sociale, ma le paure sono rivolte a oggetti (ad esempio, animali) o situazioni specifiche (ad esempio, altezza, volo).
Da dove viene la paura e come si può combatterla?
Da un lato, la predisposizione genetica gioca un ruolo nello sviluppo dei disturbi d’ansia, come dimostrato da diversi studi sui gemelli (l’accordo sulla diagnosi di disturbo di panico era significativamente più alto nei gemelli identici rispetto ai gemelli fraterni). Inoltre, gli stress precoci, come la morte di un genitore, gli abusi sessuali o altri abusi fisici nell’infanzia, ma anche l’attuale situazione di vita e di lavoro, nonché le attuali costellazioni sociali, sono fattori importanti per lo sviluppo di un disturbo d’ansia. Nel cosiddetto modello bio-psico-sociale secondo Gilbert, tutti questi parametri sono riassunti. Nell’ambito di questo modello, i vari fattori biologici, psicologici e sociali che influenzano lo sviluppo dei disturbi mentali sono ben rappresentati.
Secondo le conoscenze attuali, la psicoterapia è il trattamento di prima scelta per i disturbi di panico non complicati, la fobia sociale, le fobie specifiche e l’agorafobia. La più studiata è la terapia cognitivo-comportamentale. I suoi componenti attivi sono:
- Educazione del paziente
- Controllo dell’iperventilazione
- Procedure di esposizione (introduttive e situazionali).
Prima della fase di confronto, il livello di intensità della paura aumenta rapidamente e il paziente vuole fuggire dalla situazione spiacevole. Questo perché teme un aumento esponenziale della curva di ansia se si espone al confronto. Ma se lo fa in un ambiente psicoterapeutico ben sorvegliato, a un certo punto del confronto sperimenta un punto di svolta in cui la curva dell’ansia diminuisce lentamente. Quindi la paura non può continuare ad aumentare. Questo deve essere chiarito al paziente. Il sollievo e in seguito anche la soddisfazione di avercela fatta gli danno fiducia in se stesso a lungo termine per affrontare queste situazioni. “In generale, l’auto-aiuto, cioè l’informazione del paziente, ad esempio attraverso un libro di auto-aiuto, spesso non viene promosso a sufficienza. Tuttavia, si tratta di un metodo complementare molto utile e utile, soprattutto per le persone istruite. Il paziente deve essere consapevole dei meccanismi del suo disturbo d’ansia. Così potrà anche combatterla in modo efficace e spezzare il circolo vizioso dell’ansia”, ha spiegato il dottor Heinsius.
Terapia sostenibile
Le opzioni terapeutiche includono antidepressivi e benzodiazepine. Una panoramica dei farmaci approvati in Svizzera per il trattamento dei disturbi d’ansia è contenuta nella tabella 1.
L’efficacia è stata dimostrata per entrambi i gruppi di sostanze. Tuttavia, l’uso delle benzodiazepine in particolare deve essere ben ponderato a causa degli effetti collaterali. Altri farmaci utilizzati per i disturbi d’ansia sono gli agenti erboristici e i beta-bloccanti.
Diverse meta-analisi hanno riscontrato che, sebbene la farmacoterapia avesse una dimensione d’effetto paragonabile a quella della psicoterapia (circa 0,4 contro 0,6) subito dopo il trattamento, la dimensione d’effetto della psicoterapia non era paragonabile a quella della farmacoterapia. Tuttavia, se il farmaco non viene assunto per un certo periodo di tempo, l’effetto si perde completamente. Nel follow-up, la dimensione dell’effetto è stata pari a 0, mentre quella della psicoterapia è rimasta invariata o è addirittura aumentata. “I farmaci per l’ansia sono quindi efficaci solo finché vengono assunti. Ma la mia esperienza è che i pazienti vorrebbero smettere di prendere i farmaci. La psicoterapia è l’unica cosa che aiuta in questo caso. Naturalmente, entrambi i concetti possono essere ben combinati”, afferma l’esperto.
Fonte: Aggiornamento di medicina interna generale, 8 maggio 2015, Zurigo
Letteratura:
- Leucht S, et al: Efficacia comparativa e tollerabilità di 15 farmaci antipsicotici nella schizofrenia: una meta-analisi di trattamenti multipli. Lancet 2013 Sep 14; 382(9896): 951-962.
- Turner EH, et al: La pubblicazione selettiva di studi antidepressivi e la sua influenza sull’efficacia apparente. N Engl J Med 2008 Jan 17; 358(3): 252-260.
- Kirsch I, et al: Gravità iniziale e benefici antidepressivi: una meta-analisi dei dati presentati alla Food and Drug Administration. PLoS Med 2008 Feb; 5(2): e45.
- Frommberger U, Angenendt J: Farmacoterapia dei disturbi d’ansia. I farmaci spesso riducono i sintomi più rapidamente della psicoterapia. Ars Medici Dossier 2009; II: 16-19.
PRATICA GP 2015; 10(6): 38-40
