In particolare, i disturbi respiratori legati al sonno portano non solo alla sonnolenza o alla stanchezza diurna, ma anche all’insonnia e sono considerati un fattore scatenante di parasonnie, crisi epilettiche e un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. La sindrome delle gambe senza riposo è la causa organica più comune dell’insonnia, anche se, oltre alla forma idiopatica, devono essere chiarite varie cause secondarie.
In linea di principio, il medico di medicina generale può incontrare qualsiasi forma di disturbo sonno-veglia nel suo lavoro pratico, anche se i disturbi respiratori legati al sonno sono probabilmente i più comuni. Nella pratica clinica, la classificazione nei quattro gruppi principali con 1. Sonno ridotto (insonnia), 2. sonno prolungato (ipersonnie), 3. sonno deturpato (parasonnie) e 4. Sonno spostato (disturbi del ritmo sonno-veglia).
Nel caso dell’insonnia, l’attenzione si concentra sui disturbi del sonno durante l’addormentamento o il sonno notturno, per cui si devono ricercare innanzitutto le cause psichiatriche, l’insonnia psicofisiologica o la sindrome delle gambe senza riposo. Tra le ipersonnie, al primo posto c’è sicuramente la sindrome delle apnee notturne, che di solito può essere chiarita in modo affidabile con la poligrafia respiratoria o la polisonnografia. Tuttavia, non bisogna trascurare il fatto che la comune sindrome da apnea notturna può essere presente anche in concomitanza con altre cause di sonnolenza diurna, come la sindrome da privazione del sonno, la depressione o insieme a malattie neurologiche o addirittura in combinazione con la narcolessia. Le parasomnie comprendono un’ampia gamma di comportamenti complessi o semplici durante il sonno. I più importanti sono il sonnambulismo, le crisi epilettiche, gli attacchi di panico o il disturbo comportamentale del sonno REM. Nella pratica generale, tuttavia, anche i crampi notturni o le contrazioni per addormentarsi sono una lamentela comune. Tra i disturbi del ritmo sonno-veglia , la sindrome del lavoratore a turni è certamente la più importante, insieme al ritmo sonno-veglia ritardato negli adolescenti o al ritmo sonno-veglia avanzato negli anziani.
Poiché tutti questi fattori che disturbano il sonno hanno un’influenza negativa l’uno sull’altro, è di grande importanza diagnosticarli e trattarli tutti allo stesso tempo.
Sonno fisiologico
Gli adulti sani di solito hanno bisogno di dormire tra le 7 e le 9 ore al giorno, anche se ci sono grandi differenze individuali tra chi ha un sonno breve e lungo. Nei giovani adulti, la fase II del sonno occupa la parte principale, ossia circa la metà del sonno, il sonno REM circa il 25%, il sonno profondo circa il 15% e la fase I del sonno di transizione circa il 10%. Tuttavia, ci sono grandi differenze a seconda dell’età, con i neonati e i bambini che mostrano una percentuale molto maggiore di REM.
La pressione del sonno, che si nota soggettivamente attraverso la sonnolenza diurna, è controllata da un lato da una “componente omeostatica” e dall’altro da un “meccanismo circadiano”. La componente omeostatica (= processo S) descrive l’aumento della sonnolenza con la durata della veglia. Il meccanismo circadiano (= processo C) descrive l’orologio interno con una durata media del ciclo di circa 24,2 ore. I risultati delle ricerche attuali hanno dimostrato che l’intero cervello non deve necessariamente trovarsi nello stesso stato, ma che a volte alcune parti del cervello possono essere sveglie mentre altre aree dormono (concetto di sonno regionale).
Disturbi del sonno-veglia
Terminologia: i pazienti con disturbi del sonno-veglia presenteranno al medico curante disturbi soggettivi molto diversi, che devono prima essere chiariti nel loro esatto significato. Nel caso dell’insonnia, bisogna chiarire se si tratta di un disturbo dell’addormentamento, di un disturbo del sonno o di un risveglio precoce (l’ultima ora?). Il concetto di stanchezza deve essere differenziato in stanchezza vera e propria, intesa anche come mancanza di energia o adynamia senza tendenza ad addormentarsi, che aumenta durante il lavoro fisico, rispetto alla sonnolenza diurna, che porta ad addormentarsi in situazioni passive e si attenua durante le attività fisiche. Il punteggio di Epworth è un buon questionario da utilizzare, con un punteggio di >10 che indica sonnolenza. Il termine ipersonnia dovrebbe essere usato per un bisogno di sonno prolungato di oltre 11 ore per giorno di 24 ore. Il termine inglese fatigue viene utilizzato in modo molto diverso nella letteratura, anche come sinonimo di sonnolenza, cosa che non avviene con il termine tedesco Ermüdbarkeit o Erschöpfbarkeit. Con questo termine intendiamo la sensazione soggettiva di una marcata diminuzione delle prestazioni durante un determinato lavoro fisico o mentale, che è ben nota come caratteristica della sindrome da stanchezza cronica (CFS).
Classificazione: il totale di circa 80 “disturbi del sonno-veglia” nominati dall’ICSD 3 (= Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno, Versione 3, 2014) può essere suddiviso nei seguenti quattro gruppi principali per scopi clinici:
- Insonnia: sonno ridotto
- Ipersonnie: aumento del sonno
- Parasomnie: sonno deturpato
- Disturbi del ciclo sonno-veglia: sonno spostato
Insonnia: Nel caso dell’insonnia, occorre distinguere tra problemi di addormentamento e sonno notturno e “risveglio precoce”, perché questi sottotipi indicano cause diverse, quest’ultima, ad esempio, una depressione. A causa delle conseguenze terapeutiche, è anche importante distinguere tra insonnia acuta o cronica (>3 mesi). Il “sonno non ristoratore”, caratterizzato da sonnolenza o sonnolenza diurna, è ora classificato come ipersonnia.
In una popolazione normale, fino al 30% soffre di disturbi del sonno e in circa il 10% questi sono così gravi da richiedere l’assunzione di sonniferi. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. Il medico deve innanzitutto ricercare i disturbi di depressione e ansia. Ma anche le malattie interne o neurologiche con dolore, il reflusso gastro-esofageo, i disturbi del movimento extrapiramidali, uno sviluppo legato alla demenza, l’ipertiroidismo o vari farmaci e sostanze che creano dipendenza possono disturbare il sonno.
Se non si riesce a trovare una causa attuale, spesso si tratta di una cosiddetta insonnia psicofisiologica, chiamata anche insonnia appresa, la cui causa può risalire molto indietro nel tempo. Anche se la causa originaria dell’insonnia, come un bambino che piange, grandi preoccupazioni o una malattia, è scomparsa nel frattempo, il disturbo del sonno persiste come una cattiva abitudine. La terapia si basa sulla terapia comportamentale, che include la restrizione del sonno come elemento più importante e può essere supportata da un uso temporaneo di antidepressivi che inducono il sonno. In parole povere, la persona interessata può sdraiarsi solo per il tempo che il sonno desiderato dovrebbe durare nelle 24 ore, indipendentemente dal fatto che ci sia o meno un tempo di veglia nella posizione sdraiata. Questa misura può comportare una maggiore stanchezza o sonnolenza nelle prime 8 settimane, che spesso è difficile da sopportare senza l’aiuto di un terapeuta.
Un’importante causa organica di gravi disturbi del sonno è la sindrome delle gambe senza riposo (RLS), che è così pronunciata in circa il 3% della popolazione normale da rendere necessario un trattamento farmacologico. La diagnosi può essere fatta con relativa facilità sulla base di cinque criteri essenziali: (1.) Sensazioni spiacevoli soprattutto alle gambe, meno frequentemente anche alle braccia, che costringono il paziente ad alzarsi e a camminare. (2.) I sintomi sono più gravi la sera o la notte, (3.) soprattutto in posizione seduta o sdraiata, (4.) migliorano chiaramente con l’attività e (5.) hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita.
Dopo la diagnosi di RLS, si deve fare una distinzione tra una forma secondaria (co-morbida) e la forma idiopatica. Nella forma idiopatica, la sospetta carenza di dopamina nel sistema nervoso centrale è sufficiente per la manifestazione dei sintomi clinici. Nella forma secondaria, i sintomi diventano clinicamente manifesti solo quando si aggiunge una malattia secondaria, come la carenza di ferro, l’insufficienza renale o la polineuropatia. È inoltre di grande importanza cercare gli stimolanti sfavorevoli (caffè, alcol, cioccolato) o i farmaci controindicati (neurolettici, antiemetici, alcuni antidepressivi). Una carenza di ferro che necessita di essere sostituita si presume già in presenza di bassi valori normali di ferritina <75 µg/L, il che è legato al trasporto di ferro fortemente ostacolato attraverso la barriera emato-encefalica.
Se non è possibile un trattamento causale, rimane la terapia sintomatica con agonisti della dopamina (pramipexolo, ropinirolo, rotigotina) o farmaci antiepilettici (gabapentin, pregabalin, rivotril). Talvolta è necessario ricorrere alla codeina o agli oppiacei come rimedio di terza scelta. La scelta del farmaco si basa principalmente sulle co-morbilità e sugli effetti collaterali del farmaco. I farmaci contenenti dopamina devono essere evitati nei casi di dipendenza, mentre i suddetti farmaci antiepilettici non vengono utilizzati, nei casi di obesità, apnea del sonno non trattata, BPCO o rischio di caduta. I pazienti devono essere informati in anticipo su eventuali effetti collaterali. A causa dell’elevato rischio del cosiddetto aumento, un peggioramento paradossale della RLS come effetto collaterale delle sostanze dopaminergiche a breve durata d’azione, oggi la L-dopa non viene più utilizzata come farmaco di prima scelta.
Ipersonnia: la sonnolenza diurna può avere molte cause diverse. La causa più comune è probabilmente un banale deficit di sonno, che dovrebbe essere chiarito da un periodo di prova di sonno sufficiente. Una durata del sonno di 8-9 ore nel fine settimana o durante le vacanze non può essere ridotta di più di un’ora circa durante la settimana. Se il sonno viene ridotto in misura maggiore per diverse notti, ci si deve aspettare un aumento della sonnolenza durante il giorno e una corrispondente riduzione delle prestazioni. Dopo 24 ore senza dormire, le prestazioni di una persona sana scendono al livello inferiore allo 0,8 per mille di alcol, che notoriamente non è più compatibile con la guida di un’auto.
Anche l’ora del sonno non può essere spostata a piacimento, perché l'”orologio interno” porta a un sonno molto superficiale e non ristoratore quando l’ora di andare a letto cambia continuamente. Si parla poi di “mancanza di igiene del sonno”.
Dopo aver escluso le cause sociali della sonnolenza, si dovranno chiarire le cause patologiche. In primo luogo, l’esame clinico e il laboratorio cercano varie cause interne, come gravi malattie cardiopolmonari, infezioni croniche, ipotiroidismo, anemia, carenza di ferro, ecc. ma anche malattie neurologiche come il morbo di Parkinson o la sclerosi multipla, che non possono essere trattate in dettaglio in questa sede.
Nell’ambito dei disturbi del sonno-veglia con sonnolenza diurna, i disturbi respiratori legati al sonno sono di gran lunga i più importanti in termini numerici, ulteriormente suddivisi in sindromi ostruttive (OSAS) e sindromi da apnea centrale (CSAS), compresi i modelli di respirazione di Cheyne-Stokes, nonché le sindromi da ipoventilazione e ipossiemia legate al sonno. Questi gruppi di malattie sono trattati qui solo nel contesto delle considerazioni diagnostiche differenziali per le cause non pneumologiche della sonnolenza/sonno diurno.
L’OSAS frequente non riguarda sempre uomini in sovrappeso che russano rumorosamente da molti anni. La difficoltà diagnostica sta nel distinguere il russare banale dalla “Sindrome di resistenza delle vie aeree superiori” dall’OSAS vera e propria, e allo stesso tempo classificare correttamente il valore della malattia tra la stanchezza o la sonnolenza fisiologica e il grado patologico di sonnolenza. L’OSAS viene diagnosticata in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) >5/h, nonché di una sofferenza soggettiva sotto forma di sonnolenza o stanchezza durante il giorno o di mancanza di respiro durante la notte, di pause respiratorie osservate da altri, di insonnia o di malattie secondarie come l’ipertensione arteriosa, l’insufficienza cardiaca, la fibrillazione atriale o il diabete mellito di tipo 2.
Nel caso di una clinica tipica e di una probabilità pre-test corrispondentemente alta, è utile un’ulteriore diagnosi mediante poligrafia respiratoria (rPG); nel caso di una presentazione meno tipica e di una diagnosi differenziale (DD) corrispondentemente più ampia, si dovrebbe preferire la polisonnografia (PSG) e, a seconda della clinica, si dovrebbe pianificare anche un test multiplo di latenza del sonno (MSLT) e/o l’actigrafia. Con l’rPG, e ancor più con la sola ossimetria, è possibile rilevare l’OSAS con un risultato chiaramente anormale, ma un risultato normale non può mai escludere l’OSAS con certezza a causa della minore sensibilità rispetto alla PSG!
L’AHI si correla molto poco con l’entità della sonnolenza diurna, motivo per cui questo valore non può essere utilizzato per valutare l’idoneità alla guida. Le donne con OSA a volte si lamentano ancora di più dell’insonnia che della sonnolenza diurna. Per non perdere i pazienti poveri di sintomi, è necessario chiedere anche informazioni su secchezza delle fauci, sete notturna, nicturia e mal di testa mattutino. L’OSAS come causa comune di ipertensione arteriosa non dovrebbe essere trascurata, soprattutto se i livelli di pressione arteriosa sono difficili da regolare. Le sequele cardiovascolari sono più correlate al tempo di ipossia che all’AHI. Si ritiene che l’OSA possa anche scatenare parasomnie non-REM e REM, compresi i disturbi alimentari legati al sonno e le crisi epilettiche notturne. A causa delle forti interazioni reciproche tra i disturbi respiratori legati al sonno e tutti gli altri disturbi psicosociali e patologici del sonno, è essenziale ricercare tutti i fattori che disturbano il sonno e, se possibile, trattarli tutti.
La terapia PAP è considerata il metodo di prima scelta, sebbene l’indicazione dipenda anche da eventuali fattori di rischio cardiovascolare e dall’occupazione della persona interessata. La messa a punto dei parametri PAP richiede molta pazienza, conoscenza e perseveranza da parte del paziente, ma anche del medico curante, che non può essere delegato solo al personale non medico. Purtroppo, nonostante una terapia PAP ben funzionante, la sonnolenza diurna residua (RES) persiste in una percentuale rilevante. Prima che il trattamento PAP sia giudicato fallito, la polisonnografia dovrebbe essere derivata durante la terapia, perché raramente i valori AHI non sono mai mappati correttamente dal dispositivo PAP, soprattutto se l’apnea centrale del sonno si è sviluppata durante la terapia PAP (CSA emergente dal trattamento, precedentemente chiamata apnea del sonno complessa). Se il controllo polisonnografico mostra una perfetta funzione PAP, è necessario rivalutare l’intera gamma di DD della sonnolenza diurna, dall’insufficienza del sonno alla narcolessia, fino all’ipersonnia non organica dovuta alla depressione.
Non è così raro che l’esame polisonnografico mostri un adeguamento soddisfacente della terapia PAP, ma allo stesso tempo oggettivizzi un indice aumentato (>15/h) di movimenti periodici delle gambe durante il sonno (PLMS). Si pone quindi la domanda se questi PLMS possano essere la causa della sonnolenza/insonnia diurna, che viene classificata come Disturbo Periodico dei Movimenti delle Gambe (PLMD). Nonostante questo costrutto dal suono logico, la relazione causale non deve essere considerata certa e quindi, quando si tratta la PLMS con un agonista della dopamina, si deve prestare attenzione al fatto che la sonnolenza/sonnolenza diurna migliori effettivamente. Se questo non è il caso, si deve valutare attentamente se il trattamento debba essere continuato per anni, con il rischio che si sviluppi un aumento in seguito. Nei casi dubbi, la terapia a lungo termine con sostanze non dopaminergiche potrebbe essere un compromesso.
Al termine di un processo diagnostico lungo e forse infruttuoso, non è infrequente la difficile DD tra narcolessia (con o senza cataplessia), ipersonnia idiopatica e ipersonnia non organica . Gli ICSD 3 sono annoverati tra i “Disturbi Centrali di Ipersonnolenza” e devono essere distinti dalla Sindrome da Fatica Cronica (CFS) .
Narcolessia: la narcolessia inizia spesso nell’adolescenza con un’estrema sonnolenza diurna e attacchi involontari di addormentamento durante le situazioni inattive e successivamente anche durante quelle attive. La sonnolenza colpisce i giovani in un periodo particolarmente problematico della loro vita, durante la pubertà, a scuola o durante l’apprendistato, con conseguenze negative potenzialmente gravi per il loro sviluppo psicosociale e per la loro carriera professionale.
Si distingue tra la narcolessia di tipo 1, in cui si verificano anche le cataplessie, e il tipo 2, in cui le cataplessie sono (ancora) assenti. Le cataplessie sono paralisi muscolari improvvise, ad esempio del viso (breve incapacità di parlare), della testa o delle ginocchia, ciascuna scatenata da un’emozione, come la risata o la rabbia. I pazienti riferiscono anche allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno. La forma più comune di allucinazione ipnagogica è probabilmente la cosiddetta sensazione di presenza, con la forte impressione che ci sia un estraneo nella camera da letto. Le prime paralisi del sonno, quando la persona colpita non può muoversi affatto prima di addormentarsi o dopo il risveglio, occasionalmente scatenano la paura della morte. Paradossalmente, anche se i pazienti con narcolessia si addormentano rapidamente la sera, spesso soffrono di insonnia durante il sonno. La causa della narcolessia di tipo 1 è stata identificata come una carenza di ipocretina nel cervello, che può essere diagnosticata nel liquido cerebrospinale. Insieme alla nota associazione con l’aplotipo HLA-DQB1*0602, si sospetta che, a causa di una predisposizione genetica, un processo immunitario distrugga le cellule che formano l’ipocretina nell’ipotalamo.
Per confermare la diagnosi, oltre ai test HLA e dell’ipocretina, è disponibile il Test di Latenza Multipla del Sonno (MSLT), soprattutto per il tipo 2, in cui una latenza media del sonno particolarmente breve (<8 minuti) e periodi REM precoci sono ricercati in >2 di 5 corse MSLT (SOREM). Tuttavia, il medico del sonno non deve assolutamente trascurare il fatto che una breve latenza per addormentarsi con >2 SOREM non è assolutamente patognomonica per la narcolessia, perché la stessa costellazione può essere presente anche in caso di igiene del sonno inadeguata o in caso di ipersonnia non organica nel contesto della depressione.
La terapia sintomatica comprende gli stimolanti (modafinil, metilfenidato, anfetamine, pitolisant) per la sonnolenza diurna e il gamma idrossibutirrato (GHB) o gli antidepressivi per la cataplessia. Il GHB è anche molto indicato per il trattamento dell’insonnia da sonno.
Nella rarissima ipersonnia idiopatica, si riscontra spesso un’anamnesi familiare positiva e un tipo di sonnolenza un po’ diverso, con un fabbisogno di sonno marcatamente prolungato di >11 ore nelle 24 ore e un’ubriachezza da sonno al mattino dopo il risveglio. Spesso questi pazienti hanno bisogno di diverse sveglie. Non si verificano cataplessie, mentre la paralisi del sonno o le allucinazioni ipnagogiche sono meno comuni rispetto alla narcolessia. Nell’MSLT, c’è anche una breve latenza per addormentarsi, ma in genere non ci sono SOREM raggruppati. La terapia sintomatica con stimolanti è analoga al trattamento della sonnolenza diurna nella narcolessia.
L’ipersonnia non organica, relativamente frequente, si verifica in combinazione con varie malattie psichiatriche e può persistere a lungo come stato residuo nella depressione parzialmente rimessa, come sintomo particolarmente resistente alla terapia, che non viene interpretato come tale dal paziente (e forse anche dal medico) in considerazione dell’umore normalizzato. In questi pazienti, la sonnolenza diurna è spesso associata a un sonno notturno disturbato, compreso quello notturno. Risveglio precoce e clinophilia (la tendenza a rimanere a letto dopo il risveglio). Gli antidepressivi del gruppo degli inibitori della ricaptazione della noradrenalina o della dopamina sono spesso utilizzati a livello terapeutico.
La sindrome da stanchezza cronica (CFS) è caratterizzata da una stanchezza non solo mentale ma anche fisica nelle normali attività quotidiane, come salire le scale, cucinare, ecc. Questi pazienti spesso non possono essere diagnosticati con una chiara malattia fisica o psichiatrica. Dal punto di vista terapeutico, viene effettuato un “training riabilitativo” adattato, se necessario combinato con la psicoterapia e la somministrazione di antidepressivi per aumentare la motivazione. Se la causa della sonnolenza o dell’affaticamento diurno rimane poco chiara nonostante le indagini approfondite, non si deve rifuggire dall’onesta “diagnosi” di eccessiva sonnolenza diurna di eziologia inspiegabile.
Valutazione dell’idoneità alla guida in caso di sonnolenza diurna
Fa parte del dovere di cura del medico rendere ogni paziente con sonnolenza diurna individualmente consapevole del rischio di microsonno, comprese le conseguenze legali (ritiro dell’identificazione, multa e ricorso all’assicurazione) e della sua autoresponsabilità, comprese le misure efficaci da adottare in caso di sonnolenza emergente al volante (accostare, bere un caffè e accendere un pisolino energetico).
I pazienti che hanno causato un incidente da microsonno o i conducenti professionisti devono essere indirizzati a un centro del sonno accreditato per una valutazione. I pazienti con sonnolenza diurna che desiderano richiedere la patente di guida o che devono sottoporsi a controlli periodici da parte dei funzionari medici dell’Autorità stradale (medici di livello 1-4) dovrebbero farsi visitare prima e idealmente essere in grado di presentare al funzionario medico un certificato di successo del test di veglia multipla (MWT).
Parasonnie
Le parasomnie sono manifestazioni motorie complesse che si verificano solo durante il sonno. Il sonnambulismo (sonnambulismo) appartiene ai disturbi del risveglio insieme al Pavor nocturnus (terrore notturno) e al risveglio confusionale . I pazienti di solito si “svegliano” bruscamente dal sonno profondo nella prima metà della notte, anche se non tutte le aree del cervello sono ugualmente sveglie. Le aree cerebrali responsabili della coscienza, dell’azione razionale e della memoria non sono “sveglie”, motivo per cui i sonnambuli possono muoversi in modo irrazionale e in seguito ricordare l’evento nel migliore dei casi in modo vago. I sogni possono talvolta essere ricordati, ma di solito solo in modo vago e meno vivido rispetto al disturbo comportamentale del sonno REM. I fattori di rischio sono tutti quelli che portano a un sonno più profondo, come la mancanza di sonno nella notte precedente, la febbre o i farmaci per il sonno. D’altra parte, qualsiasi stimolo di risveglio durante il sonno profondo è considerato un momento scatenante, come i fattori di disturbo esterni, l’alcol, il bisogno di urinare e soprattutto lo stress psicologico. Le forme specifiche di sonnambulismo includono il mangiare di notte (Disturbo Alimentare Correlato al Sonno), l’aggressione sessuale nei confronti del partner (Sessomnia) e la guida di un’auto (Guida nel Sonno) o il commettere atti criminali durante il sonno.
Le misure terapeutiche più importanti consistono nel mettere in sicurezza la camera da letto chiudendo a chiave le finestre e le porte, bloccando gli oggetti pericolosi, i veleni e soprattutto le chiavi dell’auto. Farmaci come il clonazepam sono utilizzati principalmente per le notti in cui i malati soggiornano in un luogo sconosciuto, ad esempio in un hotel.
Un disturbo molto simile che si verifica nella seconda metà della notte dal sonno REM è il disturbo comportamentale del sonno REM. Colpisce in particolare gli uomini anziani, che si comportano in modo aggressivo mettendo in atto i loro sogni di lotta, per così dire. A differenza del sonno REM negli individui sani, quando i muscoli assiali sono completamente paralizzati a livello del midollo spinale, paragonabile a un freno a mano, in questi pazienti la paralisi dei muscoli spinali è difettosa, con una corrispondente mancanza di effetto frenante sull’attività motoria del sogno. Secondo studi recenti, il disturbo comportamentale del sonno REM è considerato un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia di Parkinson o della demenza.
Durante il sonno leggero, si verifica tutta una serie di “parasonnie”, che oggi vengono classificate insieme alla RLS come disturbi del movimento legati al sonno, come “parlare nel sonno”, stereotipie ritmiche dell’addormentamento come il rotolamento o lo sbattere della testa e del corpo, tremore dei piedi (sbattere delle gambe), crampi ai polpacci, contrazioni per addormentarsi e digrignamento dei denti.
I crampi notturni possono essere occasionalmente molto dolorosi e, se si verificano frequentemente, possono anche portare a una sofferenza rilevante. La diagnosi è solitamente semplice, solo raramente la DD ha difficoltà a distinguerla dai sintomi atipici delle gambe senza riposo. Tuttavia, il trattamento è tutt’altro che semplice. La terapia comunemente conosciuta con il magnesio, in realtà, non è mai stata provata scientificamente. L’effetto migliore è stato ottenuto con lo stretching sistematico dei muscoli interessati prima di andare a letto. È stato dimostrato un certo effetto con il trattamento con gabapentin e, in serie più piccole, è stato riscontrato un effetto positivo con il complesso vitaminico B, i bloccanti del calcio (verapamil) o gli stimolanti del flusso sanguigno (naftidrofuril).
Le crisi epilettiche e l’enuresi notturna possono verificarsi indipendentemente dalla fase del sonno. Tra le crisi epilettiche, le cosiddette crisi del lobo frontale si verificano con particolare frequenza durante il sonno, che oggi sono chiamate “epilessia ipermotoria legata al sonno” (SHE) e la DD deve essere sempre distinta dalle parasonnie o dagli attacchi di panico notturni.
Disturbi del ciclo sonno-veglia
I più noti, oltre ai problemi di sonno dei lavoratori a turni , sono le difficoltà ad addormentarsi a causa del “jet-lag”, che si verifica più frequentemente quando si viaggia in Oriente rispetto al problema di alzarsi quando si viaggia in Occidente. Il motivo è l'”orologio interno”, che per la maggior parte delle persone ha un ciclo di poco più di 24 ore. I giovani fino a circa 30 anni possono ancora adattarsi in modo relativamente flessibile al cambiamento dell’orario di lavoro, ma da questa età in poi, un rapido adattamento al cambiamento dell’orario di lavoro diventa sempre più difficile. Un problema ben noto tra i giovani tra i 15 e i 25 anni è la sindrome da ritardo della fase del sonno. Questi pazienti, per lo più giovani, hanno una grande tendenza ad andare a letto molto tardi e ad alzarsi verso mezzogiorno. La causa non risiede solo nel comportamento sociale, ma anche in uno spostamento fisiologico dell’orologio interno all’indietro. Se le misure di terapia comportamentale – meglio se supportate da un coaching psicoterapeutico – non sono sufficienti a risolvere i problemi di sonno, si può ricorrere a una terapia con melatonina la sera e luce intensa al mattino (>10.000 lux) per facilitare l’addormentamento anticipato.
L’effetto opposto si osserva nelle persone anziane che vanno a letto troppo presto e poi si lamentano quando si svegliano di notte o si svegliano troppo presto al mattino. (Sindrome della fase avanzata del sonno). Per questi pazienti, le terapie di attivazione devono essere utilizzate la sera, in condizioni di luce migliore, per ritardare il tempo necessario per addormentarsi.
Messaggi da portare a casa
- Semplificando, i disturbi sonno-veglia possono essere suddivisi in 4 gruppi per le preoccupazioni cliniche, con il sonno che viene diminuito, aumentato, deturpato o posticipato.
- Esistono molte interazioni tra i diversi disturbi del sonno e della veglia, motivo per cui tutte le cause devono essere diagnosticate e trattate, se possibile.
- La respirazione disturbata dal sonno, in particolare, porta non solo alla sonnolenza o alla stanchezza diurna, ma anche all’insonnia ed è considerata un fattore scatenante di parasonnie, crisi epilettiche e un fattore di rischio per il diabete, l’ipertensione arteriosa e le malattie cardiovascolari.
- La valutazione dell’idoneità alla guida fa parte del dovere di assistenza medica per qualsiasi paziente con sonnolenza diurna.
- La sindrome delle gambe senza riposo è la causa organica più comune dell’insonnia, anche se, oltre alla forma idiopatica, devono essere chiarite varie cause secondarie, in particolare la carenza di ferro.
Bibliografia con l’autore
PRATICA GP 2020; 15(4): 11-16
