La determinazione dei livelli ematici dei farmaci non è solo obbligatoria per alcuni psicofarmaci, ma può essere molto utile in generale per effettuare una terapia efficace. Per quali preparazioni può essere indicato il monitoraggio terapeutico dei farmaci? Una scheda informativa.
Il monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM) – cioè la determinazione dei livelli ematici dei farmaci – può essere molto utile per una terapia efficace con gli psicofarmaci ed è addirittura obbligatorio per alcuni farmaci. Nel caso del trattamento con litio, questo è noto a tutti gli psichiatri praticanti. La terapia viene regolata in base al livello di litio, che viene determinato 12 ore dopo l’assunzione dell’ultima compressa (“livello a valle”, “livello passante”) (Fig. 1). La raccomandazione generale di un valore compreso tra 0,6 e 0,8 mml/l di litio potrebbe dover essere modificata a seconda della situazione individuale. Per esempio, livelli più bassi di litio possono essere più favorevoli in caso di effetti avversi gravi (ADE) o in età avanzata. D’altra parte, possono essere necessari livelli più elevati di litio nella terapia o nella profilassi della mania, per ottenere il successo terapeutico desiderato. I valori del TDM devono essere valutati individualmente.
Psicofarmaci in primo piano
Ma che dire degli altri psicofarmaci? Il Gruppo di lavoro internazionale sui farmaci neuropsicotropi (AGNP) ha elaborato un documento di consenso sulla TDM negli psicofarmaci, che è anche liberamente disponibile online: www.agnp.de. Con 89 pagine e 1358 riferimenti, quest’opera è molto estesa e poco adatta come strumento di lavoro per gli psichiatri nella pratica e nella clinica [1]. Una versione breve in “Der Nervenarzt” purtroppo contiene solo farmaci disponibili e comuni in Germania. Presenta anche un errore nel livello di raccomandazione per la carbamazepina e il valproato, che è stato corretto in un ERRATUM [2]. Un’altra versione abbreviata di 13 pagine è disponibile in inglese [3].
La Tabella 1 elenca gli psicofarmaci disponibili in Svizzera e in Germania, rispettivamente, e per i quali il consenso AGNP indica un grado di raccomandazione 1 (“fortemente raccomandato”) o un grado di raccomandazione 2 (“raccomandato”) [4]. La tabella riassuntiva può aiutare i medici curanti a riconoscere rapidamente per quali psicofarmaci il monitoraggio dei livelli ematici è in linea di principio utile. Il campione di sangue deve essere prelevato al “livello di valle” prima di assumere le compresse (Fig. 1). Non vengono forniti intervalli terapeutici dei livelli ematici per i singoli farmaci dell’elenco. Questi vengono forniti dai laboratori con la notifica dei risultati [1].
Quando può essere utile un controllo dei livelli ematici?
Per i farmaci con grado di raccomandazione 1 o 2, il TDM è indicato principalmente per la ricerca della dose alla dose singola o al cambio di dose. Il TDM è utile anche per identificare le interazioni nelle combinazioni di farmaci, nei casi di sospetta mancanza di compliance del paziente, nei casi di effetto insufficiente o di ADR pronunciate nonostante il dosaggio terapeutico, o in gruppi di pazienti speciali come le donne in gravidanza o gli anziani. In tutti questi casi, il TDM può essere giustificato anche per farmaci che non sono presenti nella Tabella 1 (cioè farmaci con gradi di raccomandazione 3 o 4; ai gradi di raccomandazione TDM) (Tab. 2). Il TDM può essere indicato anche prima della genotipizzazione, per verificare le peculiarità genetiche nel metabolismo dei farmaci [5].
Letteratura:
- Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al: Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018; 51(1-02): e1. doi: 10.1055/s-0037-1600991.
- Unterecker S, Hefner G, Baumann P, et al: Monitoraggio terapeutico dei farmaci in neuropsicofarmacologia. Sintesi delle linee guida di consenso 2017 del gruppo di lavoro TDM dell’AGNP. Neurologo. 2019; 90(5): 463-471. doi: 10.1007/s00115-018-0643-9.
- Schoretsanitis G, Paulzen M, Unterecker S, et al: TDM in psichiatria e neurologia: una sintesi completa delle linee guida di consenso per il monitoraggio terapeutico dei farmaci in neuropsicofarmacologia, aggiornamento 2017; uno strumento per i medici. World J Biol Psychiatry. 2018; 19(3): 162-174. doi: 10.1080/15622975.2018.1439595.
- Greil W. Gradi di raccomandazione inadeguati per carbamazepina e valproato (lettera al direttore) Nervenarzt. 2020; 91(1): 73-74. doi: 10.1007/s00115-019-0763-x. Pubblicato online: 19 luglio 2019
- Baumann P, Amstutz U, Jetter A, et al: Principi e indicazioni per i test farmacogenetici: terapia personalizzata per gli psicofarmaci. Info Neurologia e Psichiatria 2017; 15(6): 21-30.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2020; 18(2): 18-19.
