Percorsi metastatici in primo piano

Il trattamento chirurgico o radioterapico dei linfonodi regionali prolunga la sopravvivenza del cancro al seno e riduce la probabilità di metastasi a distanza. Tuttavia, l’effetto sulla recidiva linfonodale regionale sembra essere sproporzionatamente più piccolo. I ricercatori hanno ora studiato questo fenomeno e hanno analizzato più da vicino i percorsi metastatici nel cancro al seno.

L’effetto positivo della radioterapia o dell’asportazione dei linfonodi regionali sull’esito del tumore al seno è indiscusso [1,2]. Tuttavia, la terapia riduce in particolare l’insorgenza di metastasi a distanza, mentre l’influenza sulle recidive regionali è significativamente minore [3,4]. Gli scienziati americani sono arrivati a scoprire questo paradosso. In uno studio di coorte, hanno esaminato 597 donne di con cancro al seno metastatico di nuova diagnosi, per verificare il coinvolgimento dei linfonodi regionali. In questo modo, hanno potuto acquisire nuove conoscenze sui percorsi metastatici nel carcinoma mammario e sostenere l’utilità della terapia nodale adiuvante – soprattutto nelle pazienti ad alto rischio . La selezione di pazienti con tumore al seno metastatico che non avevano ricevuto alcuna terapia al momento dello studio ha permesso di osservare il decorso naturale della malattia. La diffusione del tumore e l’importanza dei linfonodi regionali per la progressione potevano quindi essere analizzati in gran parte senza fattori di influenza iatrogena.

Trattamento nodale in transizione

Anche se la terapia delle stazioni linfonodali regionali comporta chiari vantaggi in termini di sopravvivenza, non bisogna trascurare i potenziali effetti negativi. Per esempio, il rischio di linfedema è notevole. L’introduzione della biopsia del linfonodo sentinella e la crescente importanza della radioterapia regionale hanno ridotto il tasso di dissezione ascellare chirurgica negli ultimi anni [5,6]. I progressi tecnologici hanno permesso non solo di ridurre la morbilità associata al trattamento, ma anche di controllare la malattia a lungo termine[7–9]. Le indicazioni e i metodi esatti di gestione ascellare continuano ad essere in evoluzione e vengono costantemente presentati nuovi risultati sull’approccio ideale. Un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici è al centro delle considerazioni terapeutiche.

Le vie del cancro sono (non) insondabili

Per poter comprendere l’importanza della terapia adiuvante regionale in tutte le sue sfaccettature, è essenziale conoscere il più precisamente possibile i suoi effetti sul decorso della malattia. In questo caso, le vie metastatiche giocano un ruolo decisivo. Se questi possono essere interrotti in modo efficace, ciò ha effetti duraturi sul rischio di recidiva e sulla gravità delle possibili ricadute. Nello studio pubblicato su JAMA Network, il coinvolgimento dei linfonodi è stato analizzato con la PET-CT e in parte con le biopsie. L’età mediana dei partecipanti allo studio era di 53 anni. I dati sono stati raccolti da pazienti con carcinoma mammario metastatico de novo che si sono presentate al Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York tra il 2006 e il 2018. L’85,8% di loro aveva un coinvolgimento linfonodale regionale. I linfonodi ascellari del livello I sono stati colpiti nell’85%, quelli del livello II nel 55% e quelli del livello III nel 23%. Inoltre, il 17% dei pazienti ha mostrato un coinvolgimento della fossa sopraclavicolare e il 16% ha mostrato un coinvolgimento dei linfonodi mammari. I linfonodi regionali erano più frequentemente colpiti nei tumori negativi ai recettori estrogenici rispetto a quelli che esprimevano i recettori estrogenici. Inoltre, gli autori hanno osservato che il coinvolgimento linfonodale al momento della diagnosi non aveva alcuna influenza sulla sopravvivenza globale.

Secondo gli autori dello studio, questi risultati indicano che il coinvolgimento dei linfonodi regionali precede regolarmente le metastasi a distanza. Questo è probabilmente anche il motivo della riduzione significativa del rischio di metastasi a distanza dopo l’irradiazione o la dissezione ascellare. Combattendo le metastasi linfonodali regionali, spesso non rilevate, si può prevenire un’ulteriore diffusione della malattia, a volte anche prima che diventi evidente a livello regionale e possa essere rilevata radiologicamente. Gli scienziati attribuiscono la riduzione sproporzionata delle recidive locali con la radiazione in particolare alle sfide diagnostiche del coinvolgimento linfonodale spesso a lungo asintomatico.

Queste conclusioni rafforzano la nostra comprensione dei percorsi metastatici nel tumore al seno e dimostrano l’importanza di una gestione regionale sufficiente attraverso una semplice analisi. Sebbene siano già stati raggiunti molti risultati in questo senso, si spera che il potenziale di ottimizzazione nell’area della stratificazione del rischio e delle possibilità tecniche possa essere sfruttato meglio nel prossimo futuro.

Fonte: Bitencourt A, et al. Coinvolgimento linfonodale regionale tra le pazienti con cancro al seno metastatico de novo. JAMA Netw Open. 2020; 3(10): e2018790.

Letteratura:

1. McGale P, et al: Effetto della radioterapia dopo la mastectomia e la chirurgia ascellare sulla recidiva a 10 anni e sulla mortalità per cancro al seno a 20 anni: meta-analisi dei dati dei singoli pazienti per 8135 donne in 22 studi randomizzati. Lancet. 2014; 383(9935): 2127-2135.
2. Overgaard M, et al.: Radioterapia post-operatoria in pazienti ad alto rischio di cancro al seno in postmenopausa a cui è stato somministrato tamoxifene adiuvante: Studio randomizzato del Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c. Lancet. 1999; 353(9165): 1641-1648.
3. Whelan TJ, et al: Irradiazione linfonodale regionale nel carcinoma mammario in fase iniziale. N Engl J Med. 2015; 373(4): 307-316.
4. Thorsen LB, et al: DBCG-IMN: uno studio di coorte basato sulla popolazione sull’effetto dell’irradiazione del nodo mammario interno nel cancro al seno precocemente positivo al nodo. J Clin Oncol. 2016; 34(4): 314-320.
5. Donker M, et al: Radioterapia o chirurgia dell’ascella dopo un linfonodo sentinella positivo nel carcinoma mammario (EORTC 10981-22023 AMAROS): uno studio randomizzato, multicentrico, in aperto, di fase 3 di non inferiorità. Lancet Oncol. 2014; 15(12): 1303-1310.
6. Giuliano AE, et al: Effetto della dissezione ascellare rispetto a nessuna dissezione ascellare sulla sopravvivenza complessiva a 10 anni delle donne con tumore al seno invasivo e metastasi al linfonodo sentinella: lo studio clinico randomizzato ACOSOG Z0011 (Alliance). JAMA. 2017; 318(10): 918-926.
7. Gerber NK, Port E, Chadha M: L’evoluzione e le considerazioni multidisciplinari nella radioterapia nodale nel cancro al seno. Semin Radiat Oncol. 2019; 29(2): 150-157.
8. Nurudeen S, Hunt KK: Gestione contemporanea dell’ascella nel cancro al seno. Clin Adv Hematol Oncol. 2018; 16(12): 823-831.
9. Yan M, Abdi MA, Falkson C: Gestione ascellare nelle pazienti con cancro al seno: una revisione completa dei principali studi su . Clin Breast Cancer. 2018; 18(6): e1251-e1259.

InFo ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA 2021; 9(2): 34