Numerosi studi hanno dimostrato che livelli elevati di Lp(a) sono associati al rischio di diverse malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), tra cui infarto del miocardio (MI), ictus e malattia arteriosa periferica. Tuttavia, non si sa ancora esattamente come la Lp(a) possa predire il rischio a lungo termine di eventi ASCVD nelle coorti di prevenzione primaria a maggior rischio di ASCVD. I medici americani si sono assunti questo compito.
[Lp(a)] La lipoproteina(a) è un fattore di rischio genetico causale per la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). Studi epidemiologici e meta-analisi, studi di randomizzazione mendeliana e infine studi di associazione genomica hanno dimostrato che i livelli di Lp(a) sono linearmente correlati al rischio di ASCVD. Sebbene gli studi di esito cardiovascolare in corso che hanno come obiettivo la Lp(a) si siano concentrati su gruppi a rischio più elevato con ASCVD preesistente, le informazioni sul valore della Lp(a) come predittore del rischio cardiovascolare in individui senza ASCVD possono essere utili per lo sviluppo di futuri studi clinici in tali gruppi. Il dottor Nathan D. Wong della Divisione di Cardiologia dell’Università della California, USA, e i suoi colleghi hanno condotto l’analisi di coorte più ampia e più etnicamente diversificata della Lp(a) negli Stati Uniti per gli eventi ASCVD nei gruppi di prevenzione primaria, con una proporzione significativa di partecipanti di sesso femminile e nero [1].Lo studio ha incluso dati sulla Lp(a) e sugli esiti dell’ASCVD provenienti da 5 studi prospettici negli Stati Uniti. Sono state selezionate 27.756 persone senza precedenti ASCVD di età compresa tra 20 e 79 anni, tra cui il 55,0% di donne, il 35,6% di partecipanti neri e il 7,6% di diabetici, con un tempo medio di follow-up di 21,1 anni.
Livelli più elevati di Lp(a) sono costantemente associati a un aumento del rischio di eventi ASCVD.
Rispetto ai livelli di Lp(a) <50° percentile, i livelli di Lp(a) nel 50° – <75°, 75° – <90° e ≥90° percentile avevano HR aggiustati di 1,06 (95% CI 0,99-1,14), 1,18 (95% CI 1,09-1,28) e 1,46 (95% CI 1,33-1,59), rispettivamente, per gli eventi ASCVD. Livelli elevati di Lp(a) hanno previsto il verificarsi di eventi ASCVD in modo simile in base al gruppo di rischio, al sesso e alla razza o all’etnia, ma più fortemente nei pazienti con e senza diabete (interazione p=0,0056), con HR per valori di livello di Lp(a) ≥90° percentile di 1,92 (95% CI 1,50-2,45) e 1,41 (95% CI 1,28-1,55), rispettivamente. Inoltre, la Lp(a) ha previsto individualmente l’infarto del miocardio, le procedure di rivascolarizzazione, l’ictus e la morte per malattia coronarica, ma non la mortalità per tutte le cause.
Secondo il dottor Wong e colleghi, la loro analisi mostra che livelli più elevati di Lp(a) sono stati associati a un aumento del rischio a lungo termine di eventi ASCVD in un periodo di follow-up di oltre 20 anni, indipendentemente da altri fattori. Tuttavia, le correlazioni erano più forti nelle persone con e senza diabete mellito (DM), ma simili nei gruppi di prevenzione primaria a rischio basso o intermedio e ad alto rischio, nelle donne e negli uomini, in base alla razza o all’etnia e in tutta la gamma di livelli di LDL-C. Inoltre, è stato dimostrato un aumento del rischio di eventi ASCVD con livelli più elevati di Lp(a) per i componenti ASCVD di MI, ictus, rivascolarizzazione e morte per malattia coronarica (CHD).
Come notano gli autori, i risultati sono ampiamente coerenti con i risultati della UK Biobank [2]. Hanno mostrato una somiglianza nella forza predittiva della Lp(a) per gli eventi ASCVD in base all’etnia (partecipanti bianchi, asiatici del sud e neri) e negli uomini rispetto alle donne in relazione ai fattori di rischio emergenti.
La Lp(a) è un forte predittore del rischio di ASCVD nei pazienti diabetici
La Lp(a) è un predittore particolarmente forte del rischio di ASCVD nelle persone con DM, con un rischio di eventi ASCVD quasi doppio nelle persone con livelli di Lp(a) pari o superiori al 90° percentile, hanno sottolineato gli autori.
Inoltre, i ricercatori sottolineano che per gli studi di esito cardiovascolare in corso che hanno come obiettivo la Lp(a), è importante esaminare l’effetto comparativo (e se esiste una relazione lineare) dell’abbassamento della Lp(a) sugli eventi ASCVD nei partecipanti con e senza DM, e se l’abbassamento farmacologico della Lp(a) a livelli molto bassi porta effettivamente a un aumento dell’incidenza del DM. La questione del rischio residuo associato alla Lp(a) elevata, nonostante le terapie attualmente disponibili e la LDL-C ben controllata, è importante anche per informare il futuro sviluppo di studi clinici sui farmaci che abbassano la Lp(a). Questa analisi ha mostrato che i livelli più elevati di Lp(a) nella prevenzione primaria predicono in modo coerente i futuri eventi ASCVD fino a un LDL-C di 70 mg/dl (con risultati meno coerenti al di sotto di questo livello).
La maggior parte dei dati disponibili proviene da coorti di prevenzione secondaria che ricevono una terapia con statine. L’uso della terapia ipocolesterolemizzante in queste coorti di analisi era basso al basale (<5%). In una meta-analisi di 7 grandi studi controllati con placebo sulla terapia con statine in 29.069 pazienti, è stato dimostrato che la Lp(a) predice in modo affidabile gli eventi ASCVD, anche se in modo più marcato nei pazienti in terapia con statine. Nella coorte dello studio AIM-HIGH**[3], in cui i soggetti con ASCVD nota ricevevano una terapia con statine con livelli di LDL-C ben controllati, i livelli di Lp(a) ≥70 mg/dl prevedevano fortemente i primi eventi ASCVD ricorrenti e complessivi. Infine, in termini di prevenzione primaria, la coorte UK Biobank ha dimostrato che la Lp(a) (per incremento di 50 nmol/l) ha predetto gli eventi ASCVD sia in coloro che hanno assunto statine sia in coloro che non le hanno assunte, sebbene questi effetti fossero eterogenei.
** Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes (Intervento sull’aterotrombosi nella sindrome metabolica con bassi HDL/alti trigliceridi).
Sebbene siano attualmente in corso studi clinici per verificare se sia possibile ottenere un’efficacia aggiuntiva nell’abbassamento dei livelli di lipoproteina(a) per la prevenzione secondaria, oltre alla terapia con statine esistente, i risultati di Wong et al. suggeriscono l’importanza potenziale degli studi clinici per gruppi selezionati di prevenzione primaria a maggior rischio assoluto di eventi ASCVD. Inoltre, i risultati supportano la validità dello screening della Lp(a) per la prevenzione primaria, anche nelle persone con diabete mellito, e conferiscono ulteriore rilevanza alle recenti raccomandazioni che invitano allo screening universale della Lp(a).
Letteratura:
- Wong ND, et al: Lipoproteina(a) e rischio cardiovascolare a lungo termine in una coorte prospettica multietnica.
Journal of the American College of Cardiology 2024; 83: 1511-1525; doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.031.
Patel AP, et al: Arteriosclerosi, Trombosi e Biologia Vascolare 2020; doi: 10.1161/ATVBAHA.120.315291.- Guyton JR, et al: J Am Coll Cardiol 2013; 62(17): 1580-1584; doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.023.
MEDICINA GENERALE 2024; 19(12): 34
