La polmonite acquisita in comunità è un quadro clinico eterogeneo. La diagnosi clinica non è sempre chiara. Molti pazienti, soprattutto quelli più anziani, non presentano segni tipici come tosse, espettorato o febbre. Il rilevamento di un infiltrato pneumonico nella radiografia del torace conferma la diagnosi. La gravità e quindi la necessità di ricovero in ospedale possono essere determinate con semplici parametri; si devono prendere in considerazione anche le comorbidità. I pazienti trattati come pazienti ambulatoriali possono generalmente essere trattati empiricamente senza ricercare gli agenti patogeni causali; per i pazienti trattati come pazienti ricoverati, la diagnostica degli agenti patogeni deve essere progettata in base alla gravità. In caso di fallimento della terapia, si deve considerare soprattutto una complicazione o una diagnosi differenziale. Gli infiltrati polmonari possono anche avere una causa non infettiva.
Le infezioni respiratorie sono comuni nella pratica del medico di famiglia. Le infezioni del tratto respiratorio superiore, la bronchite acuta, la bronchiectasia esacerbata, la BPCO acuta esacerbata e la polmonite acquisita in comunità non sono sempre facili da distinguere a prima vista. Tuttavia, solo una delimitazione di queste entità può garantire una terapia che, in un contesto di crescente resistenza agli antibiotici e di aumento dei costi per il sistema sanitario, non solo consenta un’assistenza ottimale al paziente, ma anche un uso ragionevole degli antibiotici e una distribuzione efficiente delle risorse.
Polmonite acquisita in comunità – una malattia eterogenea
Da un punto di vista clinico, ha senso classificare la polmonite – l’infiammazione microbica del parenchima polmonare – in base al sito di acquisizione e allo stato immunitario del paziente. I patogeni più importanti nei pazienti ambulatoriali che non sono immunosoppressi sono riassunti nella tabella 1. Anche la polmonite che si verifica durante un soggiorno in una casa di cura o durante un trattamento di emodialisi cronica è considerata di origine comunitaria.
Il termine “polmonite acquisita in comunità” copre uno spettro eterogeneo di quadri clinici, alcuni dei quali sono lievi e senza complicazioni, ma che possono anche rappresentare emergenze pericolose per la vita e avere una mortalità rilevante (la mortalità di tutte le polmoniti trattate in ospedale è del 10-20%). La polmonite si verifica anche frequentemente nella fase terminale di una malattia cronica polmonare o extrapolmonare (ad esempio, insufficienza cardiaca, neoplasia, malattia neurologica) o alla fine della vita nelle persone molto anziane.
Clinica: non sempre specifica
La polmonite si manifesta da un lato con sintomi respiratori (tosse, espettorato purulento, dispnea) e dall’altro con sintomi sistemici (sensazione di malessere, febbre o ipotermia, brividi). Deve essere sospettata se un paziente immunocompetente ha una malattia acuta con il sintomo principale della tosse senza altre cause evidenti, un nuovo reperto focale all’esame clinico del torace, e c’è febbre per più di 4 giorni, dispnea o tachipnea.
Nei pazienti anziani o cronicamente malati, la risposta immunitaria diminuisce e i sintomi respiratori o la febbre possono essere lievi o assenti. Confusione, debolezza, sonnolenza, scompenso di altre malattie o altri sintomi extrapolmonari non specifici possono rimanere gli unici sintomi.
La radiografia del torace rimane il gold standard
Non ci sono sintomi specifici della polmonite. Anche la combinazione di anamnesi ed esame clinico non consente di distinguere la polmonite da un’altra infezione del tratto respiratorio inferiore (bronchite acuta, esacerbazione acuta di BPCO o bronchiectasie, influenza) con una specificità sufficiente per confermare la diagnosi e quindi indicare la terapia antibiotica.
L’individuazione dell’infiltrato polmonare mediante radiografia del torace è necessaria per evitare il sovratrattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie con antibiotici. Inoltre, la radiografia permette di rilevare le complicazioni (ascesso polmonare, empiema) e la gravità (infiltrati multilobari) della polmonite e fornisce indicazioni sulle malattie polmonari strutturali (fibrosi polmonare o tumori).
Ruolo dei biomarcatori
Quando viene diagnosticata una polmonite, viene sempre trattata con un antibiotico. In situazioni poco chiare, ad esempio se non è riconoscibile un infiltrato definito o non è disponibile una radiografia, la decisione terapeutica può essere supportata dai biomarcatori, ma la valutazione clinica deve essere sempre in primo piano (tab. 2).
I biomarcatori come la procalcitonina (Pro-CT) e la proteina C-reattiva (CRP) possono essere utili non solo per fare una diagnosi, ma anche per valutare la risposta al trattamento e determinare la durata della terapia. La procalcitonina è sufficientemente specifica per distinguere la polmonite batterica da quella virale ed esistono studi di intervento sulla procalcitonina per guidare la terapia. Le ragioni principali della diffusione ancora esitante della misurazione della procalcitonina sono la limitata disponibilità in ambito ambulatoriale e i costi elevati.
Diagnostica microbiologica
In generale, più la polmonite è grave, più la diagnostica microbiologica è utile. Nei pazienti ambulatoriali – ad eccezione delle persone immunosoppresse – la diagnostica microbiologica non è raccomandata. Nel caso di pazienti più gravemente malati che necessitano di un ricovero ospedaliero, questo viene effettuato in base al grado di gravità. Le colture del sangue e dell’espettorato devono sempre essere effettuate. Tuttavia, l’espettorato può essere coltivato in modo significativo solo in presenza di espettorato purulento, di una buona qualità dell’espettorato e di una logistica adeguata (lavorazione entro due o quattro ore).
La determinazione dell’antigene della legionella nelle urine è sensibile e specifica e – se positiva – porta a una modifica della terapia. La raccomandazione per la determinazione dell’antigene pneumococcico è meno forte, perché qualsiasi terapia empirica per la polmonite deve essere diretta contro gli pneumococchi; tuttavia, una rilevazione positiva può aiutare a individuare la polmonite e a focalizzare la terapia antibiotica.
Se c’è l’intenzione di trattare (polmonite grave, sintomi <48 ore) e la situazione epidemiologica è adatta, si deve cercare di individuare l’influenza tramite PCR.
La ricerca di Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella o virus respiratori è utile solo in situazioni particolari, ad esempio polmonite grave (terapia intensiva), epidemie o considerazioni di diagnosi differenziale.
Se sono disponibili metodi invasivi, la raccolta broncoscopica delle secrezioni tracheobronchiali o il lavaggio broncoalveolare devono essere discussi nelle polmoniti gravi.
Versamento pleurico parapneumonico
Il versamento pleurico concomitante si verifica nel 25-50% dei pazienti con polmonite acquisita in comunità. A partire da un’estensione di 10 mm, si deve eseguire un’ecografia e una puntura diagnostica. Oltre all’aspetto macroscopico, il rilevamento di agenti patogeni o di un pH <7,2, le dimensioni (≥ metà emitorace) e l’evidenza di una localizzazione o di una sutura sono indicazioni per una terapia di drenaggio (ed eventualmente di fibrinolisi) o per uno sbrigliamento toracoscopico.
Trattare dove?
Nei pazienti che erano in buone condizioni funzionali prima della malattia, la prognosi e quindi la necessità di ricovero possono essere stimate raccogliendo semplici parametri. Il punteggio CRB-65, integrato da un’indagine pulsossimetrica dell’ossigenazione, è adatto a determinare la necessità di ricovero (fig. 1).
Nei pazienti con diabete mal controllato, grave insufficienza renale o epatica o grave malattia cardiaca, queste condizioni possono scomparire rapidamente e violentemente con la polmonite, per cui il ricovero in ospedale è più probabile in questi casi. Anche le circostanze sociali e le possibilità di autocura possono rendere necessario il ricovero.
Terapia antibiotica
Anche nei casi in cui è indicata la diagnostica microbiologica, di solito non è possibile individuare tempestivamente l’agente patogeno. Pertanto, viene effettuata una terapia empirica calcolata sulla base della situazione locale del patogeno e della resistenza, nonché dei fattori di rischio per i germi resistenti. Le raccomandazioni per la Svizzera sono elencate nella Tabella 3 , anche se possono variare a livello locale a causa della situazione del patogeno e della resistenza. Per la polmonite da moderata a grave, si raccomanda ancora una terapia iniziale di combinazione con un macrolide fino alla stabilizzazione clinica. La sua efficacia non si basa solo sulla copertura aggiuntiva dei patogeni atipici, ma si ipotizza anche un effetto immunomodulatore favorevole.
La durata della terapia è solitamente di cinque giorni per la polmonite lieve, non complicata, da cinque a sette giorni per la polmonite moderata e fino a dieci giorni per la polmonite grave. Una durata più lunga della terapia diventa necessaria nei casi di batteri intracellulari accertati, ascessi polmonari, cavità ed empiema.
Steroidi sistemici?
L’uso di steroidi sistemici nel trattamento della polmonite acquisita in comunità sta tornando di attualità. Gli studi clinici hanno dimostrato che la stabilità clinica è stata raggiunta prima nei pazienti ricoverati e che la durata del ricovero e l’uso di antibiotici parenterali possono essere ridotti senza che si osservino svantaggi rilevanti a breve termine. Quali sottogruppi di pazienti affetti da polmonite traggano realmente beneficio dagli steroidi sistemici, come il trattamento debba essere eseguito nel dettaglio e se l’effetto non possa essere ottenuto anche attraverso una migliore attenzione alla clinica (criteri di stabilità) e un uso più prudente degli antibiotici (“antibiotic stewardship”) non è ancora chiaro, per cui non è possibile formulare alcuna raccomandazione al riguardo.
Altri farmaci
Il destrometorfano o la codeina possono essere consigliati per il trattamento sintomatico di una tosse irritabile agonizzante e improduttiva. Espettoranti, mucolitici, antistaminici e broncodilatatori sono privi di prove.
Punto finale della terapia: stabilità clinica
I sintomi della polmonite acquisita in comunità di solito durano molto più a lungo rispetto alla stabilizzazione clinica (scheda 4). Pertanto, non si deve considerare la risoluzione definitiva dei sintomi, ma la stabilità clinica come surrogato della risposta al trattamento. Il paziente viene definito clinicamente stabile se si applicano i seguenti criteri:
- Nessuna febbre
- Normocardia e normotensione
- Nessuna tachipnea
- Nessuna ipossiemia (SpO2 ≥90% o pO2 ≥60 mmHg sotto l’aria ambiente).
- Possibilità di alimentazione orale e di somministrazione di farmaci
- Lo stato mentale preesistente è stato recuperato.
Una volta raggiunta la stabilità clinica, il paziente può passare alla terapia perorale, se in precedenza era stata somministrata la terapia i.v..
Fallimento del trattamento precoce e tardivo
Un deterioramento precoce della condizione (<72 ore dall’inizio del trattamento = polmonite progressiva) è solitamente causato da una mancata risposta alla terapia iniziale. I motivi includono un agente patogeno scoperto, una resistenza inaspettata o un’altra diagnosi (embolia polmonare, pneumopatia interstiziale acuta), ma il motivo principale è lo sviluppo della sepsi. Pertanto, il fallimento precoce del trattamento deve essere escluso attivamente anche nei pazienti ambulatoriali, mediante un controllo clinico 72 ore dopo l’inizio della terapia.
Il deterioramento in due fasi che si verifica tardivamente dopo una risposta iniziale alla terapia (>72 ore) può essere solitamente attribuito a una complicazione della polmonite (superinfezione, ascesso, empiema) o all’esacerbazione di una comorbidità (insufficienza cardiaca, insufficienza renale).
Bisogna distinguere tra il fallimento del trattamento e la polmonite non risolutiva, definita come la persistenza di alterazioni radiologiche per più di quattro-otto settimane, nonostante una risposta clinica al trattamento. In questi casi, si deve cercare una malattia polmonare sottostante, per esempio un carcinoma bronchiale, una bronchiectasia, una polmonite organizzativa, una pneumopatia interstiziale idiopatica o una vasculite.
Cura successiva
Nel caso di polmonite acquisita in comunità e trattata in regime ambulatoriale, il monitoraggio clinico è necessario il secondo o terzo giorno dopo l’inizio del trattamento, in modo da poter rilevare un eventuale fallimento precoce del trattamento. Anche se il decorso è favorevole, il paziente e i suoi familiari devono essere istruiti a riferire nuovamente se la febbre persiste per più di quattro giorni, la dispnea aumenta, l’assunzione orale di cibo e liquidi non è possibile, si verifica un disturbo della coscienza o qualsiasi sintomo persiste per più di tre settimane. Ci sono poche prove a favore di un controllo radiografico da quattro a sei settimane dopo la polmonite, ma è raccomandato in caso di sintomi persistenti e in presenza di un rischio più elevato di malattia tumorale (fumatore, storia di tumore maligno, età >50 anni).
Prevenzione primaria e secondaria
Le vaccinazioni contro l’influenza e gli pneumococchi sono efficaci a livello preventivo. Il nuovo vaccino coniugato 13-valente per gli pneumococchi incluso nelle raccomandazioni ha il vantaggio, rispetto al vaccino polisaccaridico 23-valente utilizzato finora, di essere efficace anche per quanto riguarda le infezioni non invasive e la mortalità e di mantenere la sua efficacia nel tempo. Si raccomanda ai fumatori attivi di smettere di fumare. Nei casi di polmonite da aspirazione sospetta o evidente, la disfagia deve essere riconosciuta e trattata tempestivamente. L’indicazione per i farmaci a lungo termine che possono favorire la polmonite (corticosteroidi per via inalatoria, inibitori della pompa protonica) deve essere rivista.
Letteratura:
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