Possibili applicazioni, situazione dei dati e suggerimenti per la pratica

Il volume delle prescrizioni di psicofarmaci sta aumentando rapidamente in molti segmenti. La prescrizione di psicofarmaci fa quindi parte della vita quotidiana, non solo nella pratica psichiatrica, ma anche in quella generale. Cosa è importante considerare?

La prescrizione di psicofarmaci fa parte della vita quotidiana non solo nella pratica psichiatrica, ma anche in quella generale. Chiaramente possono essere affrontate condizioni psicologiche come la depressione, i disturbi d’ansia o la schizofrenia, ma anche i disturbi del dolore, i disturbi del sonno o altre malattie dello spettro psicosomatico vengono trattati con sostanze di questo gruppo. Nel 2017, secondo Interpharma, i farmaci per le malattie del sistema nervoso centrale hanno avuto la maggiore quota di mercato di tutti i farmaci venduti in Svizzera, pari al 16,3% [1].

Il volume delle prescrizioni di psicofarmaci sta aumentando rapidamente in molti segmenti: ad esempio, le prescrizioni di antidepressivi sono aumentate di oltre il 40% negli ultimi dieci anni. La prescrizione di SSRI (raddoppiata) e SNRI (triplicata) è in pieno boom, mentre la prescrizione di antidepressivi più vecchi, come i triciclici o gli inibitori MAO, è in calo. Tra gli antipsicotici, gli atipici in particolare sono prescritti più frequentemente (>60%), mentre i tipi altamente potenti sono leggermente in calo. La prescrizione di psicostimolanti è quasi costante, mentre quella di tranquillanti è in calo. Circa un terzo di tutte le prescrizioni di psicofarmaci proviene dai medici di base [2].

Il medico di base svolge un ruolo chiave nella psicofarmacoterapia, in quanto conosce meglio il paziente nella sua totalità di sofferenza fisica e mentale, può identificare le controindicazioni ai farmaci, come una funzione renale compromessa, o può trascurare le possibili interazioni in caso di polimedicazione. Spesso è anche il primo interlocutore quando il paziente soffre di burnout, disturbi della concentrazione o demenza. La soglia di inibizione per un consulto con il medico di famiglia è solitamente molto più bassa per i pazienti rispetto a quella per una visita dallo psichiatra. La differenziazione diagnostica differenziale dai disturbi fisici avviene anche qui, poiché molte malattie somatiche sono accompagnate da un’alta prevalenza di malattie depressive in comorbilità. Per esempio, fino al 27% dei pazienti con malattie cardiovascolari e fino al 75% dei pazienti con Parkinson mostrano segni di depressione [3,4]. Infine, molti farmaci utilizzati in somatica, come gli steroidi o i beta-bloccanti, causano anche il frequente effetto avverso della depressione, che deve essere tenuto in considerazione quando li si usa.

Molti psicofarmaci richiedono esami di controllo degli organi metabolizzatori o escretori: controlli dell’ECG per le sostanze potenzialmente in grado di prolungare il tempo QTc, esami ematologici, ad esempio quando si assume la clozapina, controlli del peso ed esami per la sindrome metabolica con molti antipsicotici o il monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM) con sostanze con un intervallo terapeutico ristretto come il litio. Di norma, questi esami vengono eseguiti nello studio del medico di famiglia. Sono state pubblicate numerose raccomandazioni terapeutiche e direttive ospedaliere interne sugli esami di controllo sensibili durante la psicofarmacoterapia.

Antidepressivi

La malattia mentale rappresenta una percentuale significativa – e in crescita – del carico di malattia mondiale. La prevalenza della popolazione attiva che soffre di una malattia mentale in qualsiasi momento è del 20%. Per la sola depressione, la prevalenza a 12 mesi della popolazione in Europa è del 7,9%. Il bisogno di antidepressivi è in aumento nei 33 Paesi dell’OCSE. Allo stesso tempo, i tassi di suicidio stanno diminuendo, il che è attribuito alla destigmatizzazione delle malattie mentali, a una migliore densità di cure e a una maggiore attenzione alle malattie affettive [5]. Secondo l’OMS, circa 350 milioni di persone nel mondo soffrono di depressione e il suicidio uccide oltre 800.000 persone all’anno. I costi socio-economici dei disturbi depressivi sono immensi: negli Stati Uniti, sono stati stimati in 210 miliardi nel 2015 [6]. Il trattamento della depressione basato su linee guida si trova nelle raccomandazioni terapeutiche delle società professionali nazionali. Dipende dalla gravità della malattia (lieve, moderata, grave), dai sintomi che la accompagnano e dall’anamnesi individuale [7–10].

I punteggi come l’Hamilton o il Beck Depression Inventory possono essere utilizzati per quantificare la gravità della malattia [11,12]. La depressione grave che causa una perdita completa di funzionalità nella vita quotidiana o che è caratterizzata da tendenze suicide deve essere trattata come un ricovero.

Per gli antidepressivi, più grave è la depressione, più probabile è il beneficio della farmacoterapia. Semplificando molto, si potrebbe dire: la depressione lieve non deve essere trattata, la depressione moderata può essere trattata e la depressione grave deve essere assolutamente trattata farmacologicamente. La farmacoterapia è sempre parte di un concetto clinico generale a lungo termine, che tiene conto dei contesti biografici, sociali, somatici e psicologici. Un trattamento di successo della depressione si basa su tre pilastri: psicoterapia, farmacoterapia e misure di supporto (Fig. 1) . Queste ultime includono l’esercizio fisico, la terapia della luce, la stimolazione o le tecniche di rilassamento, se necessario. La terapia elettroconvulsiva (ECT) può essere utilizzata quando la malattia è grave. Questo concetto deve essere comunicato al paziente. Per una compliance ottimale con la farmacoterapia, occorre sottolineare che molti effetti avversi (ADE), come cefalea, nausea o vertigini con gli antidepressivi, di solito si manifestano subito dopo l’inizio del trattamento, di solito si rimettono rapidamente, ma gli effetti desiderati compaiono solo dopo circa 14 giorni dall’inizio del trattamento.  

Gli antidepressivi utilizzati includono, come rappresentanti più importanti, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), i più potenti inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina/norepinefrina (SSNRI), gli antidepressivi triciclici, La reboxetina come inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina (SNRI), la moclobemide come inibitore reversibile delle MAO-A (RIMA), il bupropione come inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina/dopamina (SNDRI) e l’agomelatina, un agonista del recettore della melatonina 1/2 e antagonista della 5-HT-2C. Una nuova aggiunta è la vortioxetina, che agisce principalmente inibendo il trasportatore della serotonina (5 HT). Abbiamo anche gli antidepressivi di seconda generazione mianserin e trazodone. La ketamina, come antagonista NMDA, viene utilizzata “off label” per il trattamento acuto della depressione grave.

La scelta dell’antidepressivo viene fatta in base alla storia medica del singolo paziente, ai rispettivi sintomi di accompagnamento della depressione e all’esperienza del medico. La conoscenza precisa del meccanismo d’azione della rispettiva sostanza può essere utile in questo caso: A seconda del sistema affrontato, si può stimare lo spettro d’azione del farmaco e prevedere i possibili effetti avversi. (Fig. 2). Per esempio, a un paziente depresso con insonnia è più probabile che vengano prescritti trazodone, amitriptilina o mirtazapina come farmaci concomitanti che inducono il sonno, ai pazienti obesi è meno probabile che venga somministrata la mirtazapina perché l’aumento di peso significativo è comune tra loro, e a un paziente anziano è meno probabile che venga somministrato un triciclico anticolinergico.

È utile somministrare antidepressivi?

Nonostante l’elevata frequenza di prescrizione e i molti anni di esperienza clinica della loro efficacia, l’uso degli antidepressivi viene messo in discussione continuamente. Le voci critiche che mettono in dubbio l’efficacia degli antidepressivi in generale e la attribuiscono a errori metodologici nella conduzione degli studi si sono levate circa dieci anni fa [13].

Una nuova meta-analisi sull’efficacia di 21 antidepressivi, esaminando 116.477 pazienti depressi in 522 studi clinici, ha dimostrato che il trattamento antidepressivo è chiaramente superiore al placebo. Gli endpoint primari erano l’efficacia (tassi di risposta dei pazienti con >riduzione del 50% su una scala di depressione) e l’accettabilità (misurata dalla percentuale di pazienti che hanno interrotto il trattamento). Gli endpoint secondari erano il punteggio di depressione dopo il trattamento, il tasso di remissione e l’abbandono a causa di ADR. La meta-analisi prende in considerazione anche numerosi confronti individuali di principi attivi tra loro. In termini di efficacia, l’amitriptilina è stata la più efficace con un OR di 2,13 (95% CI 1,89-2,41) rispetto al placebo, seguita da mirtazapina e SNRI. Nei confronti individuali, agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina e vortioxetina sono stati più efficaci di altri antidepressivi (OR 1,19-1,96). In termini di accettabilità, non sorprende che agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina e vortioxetina siano stati superiori ad altre sostanze. I triciclici hanno mostrato i più alti tassi di interruzione del trattamento [14].

Antidepressivi nella terapia del dolore

Gli psicofarmaci hanno un posto di rilievo anche nella medicina somatica. Il dolore neuropatico colpisce circa l’8% della popolazione. Il trattamento è spesso impegnativo, multimodale e interdisciplinare. Vengono utilizzate tecniche terapeutiche, farmacologiche e interventistiche. Gli agenti farmacologici di prima linea per il trattamento del dolore neuropatico sono gli antidepressivi e gli antiepilettici. Ad esempio, gli antidepressivi triciclici amitriptilina, clomipramina, imipramina e trimipramina sono approvati anche in Svizzera per l’indicazione “condizioni di dolore cronico”. Dal punto di vista fisiopatologico, ciò ha senso, poiché queste sostanze possono influenzare l’attività spinale e quindi l’elaborazione del dolore nella modulazione dall’alto verso il basso degli efferenti discendenti [15]. L’amitriptilina è la sostanza con il più basso numero necessario di trattamento (NNT) per il dolore neuropatico periferico, davanti a farmaci antiepilettici, oppioidi e gabapentin [16]. Inoltre, esiste un’ampia intersezione tra depressione e dolore: ad esempio, il 25% di tutti i pazienti con dolore cronico riceve una diagnosi di depressione e le sindromi dolorose sono presenti in >50% dei pazienti depressi. La somministrazione di antidepressivi nella terapia del dolore multimodale è quindi sensata e consolidata.

Ansiolitici e sedativi

Le sostanze di diversi gruppi sono utilizzate come sedativi. Questi includono classicamente le benzodiazepine, i narcotici e i barbiturici, ma anche antipsicotici, antidepressivi sedativi, oppioidi, antistaminici, clonidina e agenti erboristici. A seconda del contesto clinico, queste sostanze possono essere utilizzate in modo sensato, purché si considerino gli effetti avversi potenzialmente pericolosi o le interazioni, nonché il possibile sviluppo di una dipendenza. Le benzodiazepine sono utilizzate in modo razionale e selettivo per i disturbi d’ansia e di panico o per il dolore toracico acuto. Le benzodiazepine hanno effetti ansiolitici, aumentano le concentrazioni di GABA nel sistema nervoso centrale, diminuiscono i livelli plasmatici di catecolamine periferiche, provocano una vasodilatazione coronarica acuta e hanno effetti profilattici contro le aritmie. Pertanto, sono anche utili dal punto di vista fisiopatologico nel trattamento acuto dell’infarto miocardico. L’uso a lungo termine, ad esempio per i disturbi cronici del sonno, non sembra avere senso.

Psicostimolanti e neuroenhancers

L’uso di psicostimolanti, soprattutto il metilfenidato, ma anche la lisdexanfetamina, è diffuso e in aumento. Il 3-5% dei bambini e degli adolescenti svizzeri soffre di ADHD. Di questi, un quarto sono trattati con metilfenidato. Tuttavia, il medico non viene consultato solo per indicazioni mediche, ma anche perché i pazienti si sentono sempre più incapaci di far fronte alle elevate esigenze del loro ambiente di lavoro. Circa il 4% delle persone occupate o in formazione in Svizzera ha già assunto farmaci su prescrizione per migliorare l’umore o le prestazioni cognitive (neuroenhancement) senza un’indicazione medica. Tra gli studenti, il 7,6% ha già assunto farmaci da prescrizione per migliorare le prestazioni, compreso il metilfenidato nel 4,1% degli intervistati. Se l’assunzione di sostanze che migliorano le prestazioni sia sensata o meno: come prescrittore, ci si trova sempre più spesso di fronte a queste domande [17,18].

Antipsicotici

Gli effetti degli antipsicotici comprendono proprietà antipsicotiche, sedative, extrapiramidali-motorie, endocrine, cardiache e metaboliche. Esistono diverse affinità recettoriali tra le singole sostanze, che determinano il profilo degli effetti desiderati e indesiderati. Le indicazioni includono la schizofrenia e le psicosi maniacali, e le sostanze sono utilizzate anche negli stati psicomotori di agitazione, nell’anestesia e come antiemetici. La farmacoterapia è la pietra miliare del trattamento acuto e a lungo termine dei disturbi schizofrenici. Porta alla remissione nel 17-78% dei pazienti con la prima malattia. In caso di ricadute, tra il 16% e il 62% delle persone colpite rispondono ancora, a seconda dello studio, ma sono necessarie dosi più elevate per ottenere la remissione e la remissione si ottiene solo dopo un periodo di tempo più lungo. La complessità del trattamento dei pazienti con disturbi schizofrenici è aumentata notevolmente. La forma di applicazione, la dose e anche le terapie combinate dipendono dallo stadio della malattia (psicosi iniziale, ricaduta), dalla gravità della malattia e dall’espressione dei sintomi (sintomi positivi/negativi), nonché dalle ADR. Nella fase acuta, spesso è indicata una terapia combinata con benzodiazepine. La terapia basata su linee guida è di solito nelle mani dello psichiatra e può essere trovata nelle società professionali (ad esempio, SGPP, DGPPN, WFSBP). Il medico di base è di solito strettamente coinvolto nel monitoraggio del paziente in terapia antipsicotica, in quanto questo potente gruppo di sostanze presenta numerose potenziali ADR, spesso gravi, che devono essere attentamente monitorate, in quanto non sempre evidenti (Fig. 3).

Caso speciale: la terapia antipsicotica nei pazienti geriatrici

Nella farmacoterapia geriatrica, gli antipsicotici  sono spesso utilizzati per la sedazione o anche come farmaci per il sonno. Oltre il 60% dei pazienti affetti da demenza nelle case di cura riceve almeno un farmaco psicotropo, soprattutto antipsicotici. C’è stata evidenza di un aumento della morbilità e della mortalità a causa di eventi cardiovascolari, cadute, polmonite e ictus ischemico, tra gli altri. Il rischio di mortalità aumenta di un fattore compreso tra 1,5 e 1,7 in questa popolazione di pazienti, il che ha portato a un “avviso di scatola nera” da parte dell’FDA. L’indicazione “demenza” è stata eliminata per gli antipsicotici . I benefici e i rischi della prescrizione di antipsicotici devono essere considerati con particolare attenzione in età avanzata [19–21].

Messaggi da portare a casa

• La psicofarmacoterapia è spesso indicata e non è solo efficace e utile per le malattie mentali.
• Una percentuale rilevante di tutti gli psicofarmaci viene prescritta nella pratica della medicina interna generale. Qui vengono monitorate anche le reazioni avverse ai farmaci.
• La collaborazione interdisciplinare tra internisti generali e specialisti psichiatrici garantisce la massima sicurezza per il paziente.

Letteratura:

1. Interpharma: Mercato farmaceutico Svizzera. Associazione delle aziende farmaceutiche basate sulla ricerca in Svizzera. Basilea 2018.
2. Schwabe U, et al. (a cura di): Arzneiverordnungs-Report 2017. Springer 2017.
3. Rudisch B, Nemeroff C: Epidemiologia della comorbilità tra malattia coronarica e depressione. Biol Psychiatry 2003 Aug 1; 54(3): 227-240.
4. McDonald WM, et al: Prevalenza, eziologia e trattamento della depressione nella malattia di Parkinson. Biol Psychiatry 2003 Aug 1; 54(3): 363-375.
5. OCSE: Salute a colpo d’occhio 2017: Indicatori OCSE. Pubblicazione OCSE 2017.
6. OMS: Prevenire il suicidio: un imperativo globale. OMS 2014.
7. Holsboer-Trachsler E, et al.: Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari: Aggiornamento 2016. Swiss Medical Forum 2016; 16(35): 716-724.
8. Linee guida NICE: Depressione negli adulti: riconoscimento e gestione. Aprile 2018
9. Società tedesca di psichiatria, psicoterapia e neurologia (DGPPN): S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Depressione Unipolare. 2017.
10. American Psychiatric Association: Linea guida pratica per il trattamento dei pazienti con disturbo depressivo maggiore. 3ª ed. 2010.
11. Hamilton M: Una scala di valutazione per la depressione. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62.
12. Beck AT, Ward CH, Mendelson M: Un inventario per misurare la depressione. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-571.
13. Ioannidis JP: Efficacia degli antidepressivi: un mito di evidenza costruito da mille studi randomizzati? Philos Ethics Humanit Med 2008 May 27; 3: 14.
14. Cipriani A, et al: Efficacia comparativa e accettabilità di 21 farmaci antidepressivi per il trattamento acuto di adulti con disturbo depressivo maggiore: una revisione sistematica e una meta-analisi di rete. Lancet 2018 Apr 7; 391(10128): 1357-1366.
15. Gilron I, et al: Farmacoterapia combinata per la gestione del dolore cronico: dal banco al letto del paziente. Lancet Neurol 2013 Nov; 12(11): 1084-1095.
16. Finnerup NB, et al: Algoritmo per il trattamento del dolore neuropatico: una proposta basata sull’evidenza. Dolore 2005 Dic 5; 118(3): 289-305.
17. BAG: Farmaci per il miglioramento delle prestazioni nel contesto del potenziamento neurologico e sul tema dell’uso terapeutico dei farmaci contenenti metilfenidato. 2014.
18. Eckhard A: Farmaci che migliorano le prestazioni, significato, uso ed effetti. Relazione di esperti all’attenzione dell’UFSP. 20 maggio 2014.
19. Steinberg M, Lyketsos CG:  Uso di antipsicotici atipici nei pazienti con demenza: gestire le preoccupazioni sulla sicurezza. Am J Psychiatry 2012 Sep; 169(9): 900-906.
20. Danielsson B, et al: Antidepressivi e antipsicotici classificati con rischio di aritmia torsades de pointes e mortalità negli anziani – uno studio nazionale svedese. Br J Clin Pharmacol 2016 Apr; 81(4): 773-783.
21. Gerhard T, et al: Rischi di mortalità comparati dei farmaci antipsicotici negli anziani che vivono in comunità. Br J Psychiatry 2014 Jul; 205(1): 44-51.

PRATICA GP 2018; 13(9): 12-17