Potenziamento cognitivo – una revisione critica di quindici anni di ricerca

L’idea di migliorare le prestazioni mentali delle persone sane con gli psicofarmaci continua a ricevere molta attenzione. L’attenzione principale è rivolta agli psicostimolanti, in particolare all’anfetamina, al metilfenidato e al modafinil. Tuttavia, l’uso di potenziatori cognitivi è molto meno diffuso di quanto si pensi. Gli psicostimolanti sembrano inoltre compensare principalmente gli effetti della fatica nei soggetti sani, ma difficilmente aumentano le prestazioni cognitive oltre il livello di base originale. Il dibattito etico e mediatico è caratterizzato principalmente da esagerazioni sulla distribuzione e sulle possibilità farmacologiche.

Lo psichiatra statunitense ed esperto di depressione Peter Kramer ha coniato il termine “psicofarmacologia cosmetica” nel suo libro del 1993Listening to Prozac [1]. Per illustrare questa idea, ha descritto dei pazienti che, pur non soffrendo di un disturbo psichiatrico, sembravano trarre beneficio dalla prescrizione di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Egli concluse che le persone potevano superare le inibizioni, la timidezza o l’insicurezza, realizzare il loro “vero sé” e quindi avere più successo nella loro vita professionale e privata. Nonostante le caute critiche degli esperti, il libro è rimasto nelle classifiche dei bestseller per mesi ed è stato tradotto in diverse lingue. Inoltre, il suo autore ha fatto numerose apparizioni in TV.

La discussione sulla psicofarmacologia ‘cosmetica’ continua ancora oggi. Tuttavia, è sorprendente che la classe di sostanze sia cambiata all’inizio degli anni 2000: invece degli antidepressivi, gli psicostimolanti come l’anfetamina, il metilfenidato o il modafinil sono ora in primo piano, e invece del funzionamento socio-emotivo, l’attenzione è ora rivolta al miglioramento delle capacità di pensiero e di prestazione. Negli ultimi 15 anni, la recente discussione scientifica e mediatica ha ruotato intorno al concetto di potenziamento neurologico o cognitivo. Lasciamo al lettore interessato il compito di rispondere alla domanda più sociologica se questo cambiamento esprima una diffusione della performance e del pensiero competitivo nella società. In questo breve articolo, vogliamo concentrarci sulle due domande centrali dal punto di vista psichiatrico, relative alla richiesta delle sostanze corrispondenti e alla loro efficacia, per arrivare infine a un giudizio informato sul potenziamento cognitivo .

Domanda di sostanze per il potenziamento neurologico

La rilevanza della discussione dipende in gran parte dalla misura in cui l’uso di psicofarmaci per il miglioramento delle prestazioni cognitive è un fenomeno nuovo, diffuso e/o in aumento. Come gli autori hanno notato in precedenza [2,3], le pubblicazioni di tono nei principali media scientifici si sono distinte per le loro rappresentazioni suggestive e le citazioni errate [4–6]. In questo modo, sono stati evidenziati i valori anomali non rappresentativi degli studi epidemiologici sull’uso non medico di psicostimolanti, oppure sono state reinterpretate le indagini selettive sull’uso di droghe nello stile di vita come prove del potenziamento cognitivo. Di conseguenza, nel dibattito etico e scientifico si è diffusa l’opinione che fino al 25% degli studenti – che sono stati identificati come il gruppo target più popolare – ricorrerebbe già a farmaci da prescrizione per migliorare il proprio rendimento scolastico. Anche se alcuni colleghi hanno criticato le esagerazioni dei media, non c’è da stupirsi che i giornalisti abbiano notato queste cifre di diffusione apparentemente allarmanti. Quindi, come ha dimostrato un esame dettagliato delle fonti in lingua inglese, le notizie dei media ritraggono il fenomeno del potenziamento cognitivo come diffuso e/o in aumento – e questo con riferimento a fonti scientifiche [7].

Gli studi sistematici, invece, hanno fornito prove convincenti del fatto che l’uso non medico di psicostimolanti si aggira su percentuali a una cifra anche tra gli studenti statunitensi [8,9]. Recenti indagini rappresentative delle principali assicurazioni sanitarie in Germania (DAK) e in Svizzera (SUVA) hanno inoltre confermato che la prevalenza nell’arco della vita dell’assunzione di stimolanti da prescrizione per migliorare le prestazioni cognitive nella popolazione generale è inferiore all’1% [10,11]. Vale la pena notare che la prevalenza nell’arco della vita comprende anche le persone che hanno smesso di usare le sostanze dopo un uso singolo o poco frequente. Tra gli studenti, la percentuale di persone con un’affinità per gli stimolanti sembra effettivamente essere un po’ più alta – sono state riportate prevalenze nell’arco della vita dell’1,3% per gli studenti tedeschi e del 4,1% per quelli svizzeri [12,13] – ma anche in questa popolazione, il quadro di una diffusione epidemica dell’uso di stimolanti per migliorare le prestazioni difficilmente può essere mantenuto.

La nostra ricerca in letteratura ha rivelato che il fenomeno è tutt’altro che nuovo: ad esempio, negli anni ’50 e ’60 i farmaci anfetaminici sono stati pubblicizzati per migliorare il funzionamento nel mondo del lavoro o direttamente per migliorare le prestazioni di attenzione (prontezza mentale) [14]. Già negli anni ’60, ’70 e ’80, sono stati condotti sondaggi sull’uso di psicofarmaci con target non medici [15]. Alcuni studi riportano valori comparabili o addirittura superiori per l’uso strumentale, cioè le sostanze sono state utilizzate per rimanere svegli più a lungo e/o per studiare [16].

In sintesi, si può quindi affermare che la domanda di potenziamento cognitivo esiste, ma non al livello elevato che è stato collocato in molte rappresentazioni scientifiche o mediatiche. È ragionevole concludere che alcuni colleghi qui hanno descritto il consumo abituale di droga da parte dei giovani come un nuovo problema che alla fine si sono raccomandati di studiare e risolvere – a condizione di avere i finanziamenti adeguati [2,15,17]. Anche il fatto che gli psicofarmaci e altri medicinali siano utilizzati per scopi non medici – si pensi al Viagra in un contesto sessuale o agli antidolorifici negli sport popolari – non è una novità ed è stato studiato dalla sociologia medica per decenni.

Efficacia delle sostanze di potenziamento neurologico

Da quando diverse grandi aziende farmaceutiche hanno ridotto o addirittura interrotto completamente i loro investimenti nella ricerca psicofarmacologica, la situazione per i ricercatori clinici in psichiatria non è diventata più facile [18]. Una differenza importante tra le sperimentazioni farmacologiche per il trattamento dei pazienti e il miglioramento delle prestazioni nelle persone sane è l’obiettivo: se l’obiettivo in un gruppo è quello di alleviare o curare una patologia e/o alcuni sintomi, ancora oggi non è chiaro che cosa debba effettivamente ottenere un buon farmaco di potenziamento neurologico nelle persone sane. Nei relativamente pochi esperimenti con soggetti sani, di solito si utilizzano batterie di test neuropsicologici sviluppati per documentare il decorso di una malattia o di una terapia. I miglioramenti statisticamente significativi in questi test non permettono quindi di trarre conclusioni sul fatto che, ad esempio, gli studenti in situazione d’esame o gli impiegati nel lavoro d’ufficio possano trarne beneficio. I metodi clinicamente utili non possono essere facilmente trasferiti in un contesto non clinico [17]. Inoltre, le dimensioni dell’effetto dei miglioramenti cognitivi mostrati nelle persone sane che assumono stimolanti sono spesso piuttosto piccole e quindi non molto rilevanti per la vita quotidiana [19,20].

Inoltre, la ricerca per migliorare le prestazioni nelle persone sane deve affrontare sfide particolari: È più difficile da giustificare dal punto di vista etico (compromesso costi-benefici) e da finanziare a causa delle priorità di finanziamento della ricerca di base o clinica. Per questo motivo, i campioni degli studi disponibili sono spesso piccoli e le sostanze sono state somministrate solo per un breve periodo. Per questi motivi, i risultati ottenuti finora non sono molto rappresentativi. Inoltre, finora non sono stati studiati gli effetti collaterali indesiderati a lungo termine nelle persone sane. Dopo aver esaminato gli studi pertinenti, gli autori hanno tratto anni fa la conclusione preliminare che non c’è da aspettarsi nessuna pillola cognitiva miracolosa nel prossimo futuro [2,20,21].

Oltre alle speculazioni ottimistiche sul fatto che i farmaci anti-demenza, come gli inibitori dell’acetilcolinesterasi, avrebbero effetti positivi anche per le persone sane, la discussione verteva principalmente sugli psicostimolanti anfetamina, metilfenidato e modafinil. Ciò è sorprendente, in quanto questi mezzi non sono nuove scoperte della moderna ricerca sul cervello, come a volte viene suggerito. Al contrario: l’anfetamina è nota da oltre 100 anni e il metilfenidato è stato sviluppato già negli anni ’40 [22].

Gli psicostimolanti sembrano anche compensare principalmente gli effetti della fatica nei soggetti sani, ma difficilmente sono in grado di aumentare le prestazioni cognitive complessive oltre il livello di base originale [19,20]. Oltre all’aumento della vigilanza tipico degli stimolanti, queste sostanze aumentano anche la motivazione, che può avere un effetto positivo, anche se indiretto, sulle prestazioni nei test [20]. Inoltre, tutti gli stimolanti hanno un effetto gratificante e di miglioramento dell’umore, che spiega anche il loro potenziale di dipendenza [23]. Gli stimolanti, quindi, non migliorano di per sé le prestazioni cognitive nelle persone sane, ma fanno sì che i consumatori siano più attenti, motivati e di umore migliore. In questo contesto, sono informativi anche gli studi qualitativi sui consumatori di metilfenidato che hanno usato la sostanza per l’apprendimento. Secondo i loro resoconti, hanno trovato il lavoro di apprendimento più interessante e piacevole [24]. Tuttavia, le revisioni sistematiche e le meta-analisi confermano l’impressione che – almeno con i mezzi attualmente disponibili – non è possibile ottenere quasi nessun miglioramento farmacologico delle prestazioni in individui sani [8,19,20,25].

Prospettiva

Partiamo dal presupposto che l’era della “psicofarmacologia cosmetica” non è ancora iniziata e non inizierà nel prossimo futuro. La discussione nelle riviste scientifiche e nei media scientifici popolari è caratterizzata principalmente da esagerazioni e aspettative irrealistiche. In linea di principio, non è nemmeno un fenomeno nuovo che le persone utilizzino i farmaci al di fuori dei contesti clinici per affrontare alcune sfide della vita. Finora, sono stati soprattutto i medici e gli scienziati a trarre vantaggio dalla discussione, attirando l’attenzione dei media e i finanziamenti per la ricerca su questo tema. Soprattutto in un contesto di diminuzione delle risorse per la ricerca clinica, riteniamo che questo sia addirittura un problema etico: con risorse limitate, crediamo che il trattamento di persone malate debba avere la priorità rispetto al miglioramento delle prestazioni in persone effettivamente sane. Inoltre, le aspettative deluse alimentate da promesse premature potrebbero avere un impatto negativo a lungo termine sull’immagine pubblica dei settori scientifici interessati.

Infine, c’è la questione del ruolo del medico. Nella discussione sul potenziamento cognitivo, è stato sostenuto che il ruolo del medico è quello di un guardiano [26]. Decide a chi prescrivere i farmaci. Tuttavia, siamo dell’opinione che il mandato di guarigione debba ancora guidare l’azione medica e quindi sconsigliamo le prescrizioni “cosmetiche” di stimolanti, anche perché gli effetti collaterali a lungo termine negli individui sani sono rimasti in gran parte inesplorati. Se l’attenzione si concentra solo su problemi motivazionali di scarso valore patologico, che devono essere trattati con l’aiuto di psicostimolanti, sorge sempre la domanda nel cui interesse questo viene fatto. Questo può privare le persone interessate dell’opportunità di riflettere criticamente sulla loro situazione e di rendersi conto, per esempio, che un certo corso di studi o una certa professione potrebbero non corrispondere affatto ai loro interessi.

Letteratura:

1. Kramer PD: Ascoltare il Prozac. New York, N.Y., U.S.A.: Viking, 1993.
2. Quednow BB: Etica del potenziamento neurologico: un dibattito fantasma. BioSocieties 2010; 5: 153-156.
3. Schleim S: Ripensamenti sulla prevalenza dell’enhancement Response. BioSocieties 2010; 5: 484-485.
4. Farah MJ: Neuroetica: la pratica e la filosofia. Trends Cogn Sci 2005; 9: 34-40.
5. Farah MJ, et al: Potenziamento neurocognitivo: cosa possiamo fare e cosa dovremmo fare? Nat Rev Neurosci 2004; 5: 421-425.
6. Greely H, et al: Verso un uso responsabile dei farmaci di potenziamento cognitivo da parte di persone sane. Natura 2008; 456; 702-705.
7. Partridge BJ, et al: Le smart drugs “comuni come il caffè”: il clamore mediatico sul potenziamento neurologico. PLoS One 2011; 6: e28416.
8. Smith ME, Farah MJ: Gli stimolanti da prescrizione sono “pillole intelligenti”? L’epidemiologia e la neuroscienza cognitiva dell’uso di stimolanti da prescrizione da parte di persone normali e sane. Psychol Bull 2011; 137: 717-741.
9. Sussman S, et al: Uso improprio di “farmaci da studio”: prevalenza, conseguenze e implicazioni per la politica. Subst Abuse Treat Prev Policy 2006; 1: 15.
10. Rapporto DAK sulla salute 2015. Amburgo: DAK Research.
11. Maier LJ, Schaub, MP: “Doping” sul posto di lavoro e nell’istruzione in Svizzera. Zurigo: Istituto svizzero per la ricerca sulle dipendenze e la salute (ISGF), 2014.
12. Franke AG, et al.: Uso non medico di stimolanti prescritti e uso illecito di stimolanti per il potenziamento cognitivo in alunni e studenti in Germania. Farmacopsichiatria 2011; 44: 60-66.
13. Maier LJ, et al.: Drogarsi o non drogarsi: potenziamento neurologico con farmaci da prescrizione e droghe d’abuso tra gli studenti universitari svizzeri. PLoS One 2013; 8.
14. Rasmussen N: La prima epidemia americana di anfetamine 1929-1971: una retrospettiva quantitativa e qualitativa con implicazioni per il presente. Am J Public Health 2008; 98: 974-985.
15. Schleim S, Quednow BB: Sfatare il dibattito etico sul potenziamento neurologico. In R. ter Meulen, A. D. Mohamed & W. D. Hall (Eds.), Ripensare il potenziamento cognitivo: una valutazione critica della neuroscienza e dell’etica del potenziamento cognitivo. Oxford: Oxford University Press (in stampa).
16. Wechsler H, Rohman ME: Modelli di consumo di droga tra gli studenti universitari del New England. Am J Drug Alcohol Abuse 1981; 8: 27-37.
17. Schleim S: Il benessere di chi? Concetti comuni e idee sbagliate nel dibattito sul potenziamento. Front Syst Neurosci 2010; 8.
18. Harrison PJ, et al: Non c’è psichiatria senza psicofarmacologia. Br J Psychiatry 2011; 199: 263-265.
19. de Jongh R, et al.: Botox per il cervello: miglioramento della cognizione, dell’umore e del comportamento pro-sociale e attenuazione dei ricordi indesiderati. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32: 760-776.
20. Quednow BB: Neurofisiologia del potenziamento neurologico: possibilità e limiti. SuchtMagazin 2/2010: 19-26.
21. Schleim S, Walter H: Potenziamento cognitivo: fatti e miti. Neurologia 2007; 26: 83-86.
22. Sulzer D, et al: Meccanismi di rilascio dei neurotrasmettitori da parte delle anfetamine: una revisione. Prog Neurobiol 2005; 75: 406-433.
23. Rush CR, et al: Effetti di rinforzo e di valutazione del soggetto del metilfenidato e della d-anfetamina in esseri umani non tossicodipendenti. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 273-286.
24. Vrecko S: Quanto è cognitivo il “potenziamento cognitivo”? Sul significato delle emozioni nelle esperienze degli studenti universitari con le droghe da studio. AJOB Neurosci 2013; 4: 4-12.
25. Repantis D, et al: Modafinil e metilfenidato per il potenziamento neurologico in individui sani: una revisione sistematica. Pharmacol Res 2010; 62: 187-206.
26. Synofzik M: Criteri eticamente giustificati e clinicamente applicabili per il processo decisionale del medico nel potenziamento psicofarmacologico. Neuroetica 2009; 2: 89-102.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(5): 14-18.