Prescrivere la pillola – cosa deve sapere il medico di famiglia

La contraccezione sicura è un’esigenza di milioni di persone e un contributo fondamentale per migliorare la salute delle donne. Ogni anno, 70.000 donne muoiono a causa di gravidanze non pianificate e indesiderate e di aborti disordinati. I medici, soprattutto i ginecologi, sono gli esperti in materia di contraccezione. Tuttavia, la consulenza contraccettiva è diventata più complessa, da un lato con la varietà di opzioni, dall’altro anche con le pubblicazioni sul rischio tromboembolico delle pillole e l’obbligo di fornire informazioni corrette e complete.

Per le donne in età fertile, i rapporti sessuali non protetti, la mancanza di accesso ai contraccettivi e l’anemia da carenza di ferro sono le tre principali cause di morte [1]. La consulenza medica è molto apprezzata, come dimostra lo studio BzGA pubblicato di recente in Germania: gli adolescenti vogliono informazioni sulle questioni sessuali principalmente dai medici e, agli occhi di molti adolescenti, i medici sono persino più importanti come fonte di informazioni rispetto a genitori, insegnanti o amici [2].

L’importanza della contraccezione ormonale

Circa 80 milioni di donne in tutto il mondo utilizzano metodi contraccettivi ormonali, il che riflette la loro importanza per la salute della popolazione oggi. Negli ultimi mesi, tuttavia, si sono levate molte voci critiche, soprattutto per quanto riguarda la contraccezione ormonale combinata e i suoi rischi, tanto che Swissmedic [3] e la SGGG [4] hanno pubblicato una sintesi della situazione attuale dei dati e delle raccomandazioni. Questo articolo intende fornire al medico di famiglia gli strumenti per l’attuazione pratica.

Contraccettivi ormonali combinati: pillola, cerotto e anello

Si parla di preparati ormonali combinati se il preparato contiene sia un estrogeno che un gestageno (progestinico). La forma di dosaggio può essere orale come una pillola, transdermica come un cerotto o intravaginale come un anello.

Mentre per la forma orale è disponibile un’ampia gamma di progestinici, dosaggi, regimi ed estrogeni diversi, sul mercato esistono solo un prodotto transdermico e uno intravaginale. La contraccezione intravaginale con l’anello vaginale (EE, etonogestrel) e l’applicazione transdermica con il cerotto (EE, norelgestromin) possono essere vantaggiose, soprattutto per quanto riguarda la compliance, e possono essere utilizzate anche nella prima prescrizione. I progestinici di entrambi i preparati appartengono alla cosiddetta terza generazione.

Tutti i preparati combinati aumentano il rischio di tromboembolismo, anche se in misura diversa. Tuttavia, il rischio relativo è più basso rispetto alla gravidanza (Fig. 1).

Gli estrogeni sono i principali responsabili di questo aumento del rischio, grazie alla loro influenza sul metabolismo epatico. Ma i progestinici influenzano anche la coagulazione del sangue, che dipende non solo dal tipo di progestinico, ma anche dal suo dosaggio, dalla forma di somministrazione e dalla presenza e dal tipo di estrogeno. Questo spiega l’importanza della scelta del progestinico per il rischio di trombosi delle pillole combinate.

Al contrario, i metodi a base di solo progestinico non aumentano il rischio di trombosi, secondo le conoscenze attuali. Si tratta della pillola senza estrogeni, dell’impianto sottocutaneo e dei sistemi ormonali intrauterini ^Mirena® o ^Jaydess®. Tuttavia, l’iniezione depot di MPA (iniezione a tre mesi) deve essere utilizzata con cautela nei casi di aumentato rischio cadiovascolare o di ipertensione, in quanto può avere un effetto sfavorevole sulla situazione vascolare, soprattutto nell’arteria.

La consultazione

Per consigliare la paziente che desidera utilizzare un contraccettivo, il medico ha bisogno di una serie di informazioni. A questo proposito, il Gruppo di discussione di Zurigo afferma: “In linea di principio, prima di prescrivere i contraccettivi ormonali (pillola, anello vaginale, cerotto, iniezione, impianto, IUS), è necessario raccogliere un’anamnesi personale e familiare dettagliata e valutare i fattori di rischio, ad esempio trombofilia, malattie epatiche, disturbi del metabolismo lipidico, fumo, obesità, anoressia, sport agonistici e ipertensione” [5].

La storia della famiglia

Secondo gli studi attuali , un’anamnesi familiare positiva aumenta il rischio di tromboembolia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio. Tuttavia, l’anamnesi familiare è meno correlata alle trombofilie genetiche conosciute. Ciò significa che, anche se l’esame di laboratorio non è rilevante, un’anamnesi familiare positiva deve essere inclusa nella consulenza come fattore di rischio. Purtroppo, non è ancora chiaro cosa si intenda per anamnesi medica positiva. Non è chiaro se, oltre alla tromboembolia non provocata di un parente di primo grado, debbano essere inclusi anche i parenti di secondo grado, i parenti in età avanzata e la cosiddetta tromboembolia provocata, come ad esempio dopo operazioni, nel puerperio o dopo un viaggio aereo.

Esame di laboratorio

Da quando è stata emessa la sentenza in Austria, secondo la quale ogni paziente deve essere informato della possibilità di uno screening della trombofilia prima che venga prescritta una pillola, l’indicazione per gli esami di laboratorio viene discussa anche qui più volte. Oltre a un’anamnesi personale positiva o a una trombofilia nota in famiglia, anche un’anamnesi familiare positiva deve essere considerata un’indicazione. D’altra parte, la SGGG e la DGGG non raccomandano uno screening generale prima di prescrivere un contraccettivo orale combinato (COC), in quanto i costi supererebbero i benefici. Inoltre, un risultato di screening poco appariscente può offrire un falso senso di sicurezza, perché non include altri fattori di rischio. Se un paziente richiede un esame del sangue, bisogna fare attenzione a che venga eseguito correttamente, compresa la raccolta e l’invio dei campioni. In questi casi, l’esame non è una prestazione obbligatoria della cassa malattia, che deve essere segnalata al paziente in anticipo.

Età

L’età del paziente deve essere inclusa nella consulenza come fattore di rischio significativo. Come mostra la figura 2, la maggior parte delle tromboembolie si verifica oltre l’età fertile e quindi è indipendente dalla contraccezione. Nelle donne che desiderano utilizzare la contraccezione, l’età deve essere presa in considerazione, ma senza un fattore di rischio aggiuntivo non costituisce una controindicazione assoluta ai COC. In casi individuali, è accettabile continuare a prendere la pillola fino all’inizio della menopausa, se la paziente non ha altri fattori di rischio e lo desidera. Tuttavia, è necessario sottolineare l’aumento generale del rischio di trombosi legato all’età. Un nuovo inizio è più critico, in quanto la durata di utilizzo ha un’influenza decisiva sull’incidenza di trombosi.

Incidenza di trombosi in base alla durata di utilizzo

La durata dell’uso ha un’influenza significativa sull’incidenza della trombosi. Più della metà delle trombosi sotto OC si verificano nella prima metà dell’anno, e più frequentemente nei primi tre mesi. Pertanto, soprattutto quando la pillola viene prescritta per la prima volta, il paziente deve essere informato dei possibili sintomi di trombosi o embolia polmonare (Fig. 3).

I giovani

Una situazione di consulenza speciale si presenta per i giovani, che differiscono dagli adulti in vari modi e hanno bisogno di priorità diverse.
Il desiderio di una contraccezione sicura e di una consulenza deve essere sostenuto in ogni caso e i giovani devono essere incoraggiati a farlo.

Per le adolescenti in particolare, i benefici della contraccezione superano di gran lunga i rischi. Tuttavia, l’indicazione deve essere fatta con attenzione anche nei pazienti giovani.
Le associazioni negative devono essere evitate, perché hanno un’influenza sfavorevole sulla compliance. Sebbene si debba parlare anche dei rischi della contraccezione ormonale e menzionare i sintomi delle complicazioni, gli effetti positivi della pillola devono essere in primo piano. I giovani devono avere fiducia nel metodo che utilizzano quotidianamente, settimanalmente o mensilmente; l’uso irregolare non è un metodo sensato.

Durante la consulenza, oltre alla contraccezione, si dovrebbe parlare delle IST e raccomandare il preservativo.

La parte principale delle informazioni che diamo ai giovani dovrebbe riguardare l’uso concreto del metodo contraccettivo, come ad esempio come iniziare il metodo, cosa fare se si dimentica, se si vomita o se si hanno effetti collaterali.

Nel caso di adolescenti di età inferiore ai 16 anni che desiderano assumere la pillola senza la guida dei genitori, la capacità di giudizio deve essere valutata e registrata nella cartella clinica.

Obesità

Il sovrappeso e l’obesità sono fattori di rischio indipendenti che devono essere considerati nella consulenza. Soprattutto per le donne con un IMC superiore a 35, viene spesso raccomandata la contraccezione intrauterina (Fig. 4).

Quale pillola per quale paziente?

In realtà, è molto semplice. Secondo la SGGG e Swissmedic, nella prima prescrizione si deve sempre utilizzare un preparato di seconda generazione, cioè un preparato contenente LNG. Per gli adolescenti di età inferiore ai 18 anni, si raccomanda una preparazione con 30 μgEE. Ora, però, la consulenza è di solito un po’ più complessa, perché le donne portano con sé condizioni diverse. Pertanto, qui vengono evidenziate le differenze tra i preparati e le loro indicazioni.

La componente estrogenica: Oggi, oltre all’etinilestradiolo (EE), sono disponibili anche gli estrogeni naturali estradiolo (E2) ed estradiolo valerato (E2V) per la contraccezione combinata. I due preparati disponibili sono la pillola quadrifasica ^Qlaira® (E2V, Dienogest) e il preparato monofasico (24/4 Einnameschema) Zoely® (E2, NOMAC, approvato per le donne di 18 anni).

A differenza dell’EE, l’estradiolo e l’estradiolo valerato mostrano effetti metabolici meno pronunciati e un’induzione più debole di singole proteine estrogeno-dipendenti. Resta da vedere in che misura questo si rivelerà favorevole nella clinica; fino ad allora, si applicano le stesse controindicazioni dei preparati con EE.

La componente progestinica: i progestinici comprendono un numero maggiore di sostanze molto diverse tra loro. Possono essere classificati in base alla loro origine, ai loro effetti parziali o all’attività recettoriale o anche in base alle cosiddette generazioni, che si riferiscono al momento del lancio sul mercato e non a una proprietà in sé. (Tab. 1). L’ulteriore sviluppo dei progestinici dalla seconda alla terza generazione è stato accompagnato da una serie di proprietà favorevoli, ma secondo le conoscenze attuali ha portato a un leggero aumento del rischio di tromboembolia. Allo stesso modo, le pillole combinate antiandrogene sembrano avere un rischio maggiore di trombosi. Per esempio, gli studi più recenti su un gran numero di pazienti mostrano un aumento del rischio relativo di un fattore 1,6-2 per i progestinici di terza e quarta generazione o le pillole anti-androgene (Fig. 4) rispetto alla pillola contenente levonorgestrel. Tuttavia, l’aumento di rischio più forte è mostrato dalla pillola di seconda generazione con 50 μgEE, il che dimostra l’importanza dell’estrogeno (Fig. 5).

La raccomandazione di scegliere generalmente un preparato di seconda generazione come prima prescrizione deriva da questi studi. Tuttavia, è consentito scegliere un preparato antiandrogeno, un preparato di terza generazione o una via transdermica o intravaginale, se indicato e informato. Se si verificano effetti collaterali, è possibile passare a un altro preparato in occasione della seconda visita di controllo, per cui il rischio iniziale è inferiore in base alle conoscenze attuali. Un regime di assunzione di 24/4 (24 pillole monofasiche, 4 placebo) porta a una pausa pillola più breve con una minore fluttuazione ormonale, che può essere utilizzata terapeuticamente nella sindrome premestruale [6]. Secondo la raccomandazione dell’SGGG, la scelta di una pillola diversa da quella di seconda generazione deve essere motivata nella cartella clinica.

La raccomandazione specifica è:

• Prima prescrizione per il paziente non complicato: pillola di 2 generazione LNG, 30 o 20 μgEE
• Desiderio di estrogeni naturali: ^Qlaira®, ^Zoely®
• Per l’acne, la seborrea, l’irsutismo: pillola anti-androgena (Tab. 2), oppure se i sintomi sono lievi, pelle impura: eventualmente pillola di terza generazione (dopo aver spiegato il rischio di trombosi).
• Problemi di conformità con l’assunzione giornaliera: ^Nuvaring®, ^Evra® cerotto
• Problemi di conformità con la pausa di assunzione: regime 24/4: ^Belarina®, ^YAZ®, ^Zoely®, eventualmente ^Qlaira®.
• PMS, PMDD: ^YAZ®, eventualmente ^Belarina® (regime 24/4)
• Ipermenorrea: ^Qlaira®
• Emorragia intermedia: 30 mcgEE.

Ruth Draths, MD

Letteratura:

1. Parola di Organizzazione della Salute: www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/
2. Sessualità giovanile: sondaggio rappresentativo ripetuto su giovani tra i 14 e i 17 anni e sui loro genitori. BZgA Colonia 2010.
3. Swissmedic: Ärztezeitung 2014; 95: 105. www.swissmedic.ch.
4. SGGG: www.sggg.ch/Expertenbrief 35. www.sggg.ch.
5. Birkhäuser M, et al: Frauenarzt 2012; 53(9): 846-849.
6. Rapkin AJ.: J Reprod Med 2008; 53: 729-741.
7. Opzione del Comitato ACOG numero 540: Obstet Gynecol 2012; 120: 1239-1242.
8. Rabe T, et al: J Reprod Endocrine 2012; 9: 20-63.
9. Dinger J, et al: Eur J Contracept Reprod Health Care 2010; 15 (Suppl 1): 43.
10. Dinger J: Abstract Congresso Società Europea della Contraccezione, Praga 2008.
11. Stegeman, et al: BMJ 2013; 347: f5298.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Prima di ogni prescrizione di una pillola, è obbligatoria una consulenza e un’informazione dettagliata.
• Tutti i preparati combinati aumentano il rischio di tromboembolia, ma in misura diversa.
• Gli estrogeni sono i principali responsabili di questo aumento del rischio, ma anche i gestageni influenzano la coagulazione del sangue.
• Secondo le conoscenze attuali, i metodi a base di soli progestinici non aumentano il rischio di trombosi.
• L’anamnesi familiare positiva, il sovrappeso, l’obesità e l’età sono fattori di rischio indipendenti che devono essere considerati.
• Nella prima prescrizione, viene raccomandato un preparato di seconda generazione senza un’ulteriore indicazione.

PRATICA GP 2014; 9(5): 34-38