Prevenire efficacemente cadute e fratture

Per definizione, le vitamine sono sostanze che l’organismo umano non può produrre da solo, ma di cui ha bisogno per vivere e che quindi devono essere fornite. Tuttavia, i precursori della vitamina D sono prodotti dall’organismo stesso. Questo “pro-ormone”, come dovrebbe essere chiamato, deve essere integrato dalla luce solare. Dolori alle ossa, debolezza muscolare e vari sintomi non specifici possono indicare una carenza di vitamina D. Tuttavia, spesso è anche asintomatica. Nella maggior parte dei casi, quindi, si perde un’offerta insufficiente. Nell’estate del 2012, l’Ufficio federale della sanità pubblica ha formulato delle raccomandazioni per l’approvvigionamento di vitamina _D3 durante tutto l’anno per la popolazione sana. Il seguente articolo spiega la procedura pratica per l’integrazione e descrive le situazioni difficili.

L’80% della vitamina _D3 liposolubile si forma nella pelle attraverso l’esposizione al sole. Circa il 20% è fornito dalla dieta. Il pesce marino grasso (sgombro, anguilla, salmone) ha il più alto contenuto di vitamina D. Si trova anche in piccole quantità nel latte, nel tuorlo d’uovo e nei funghi [1].

Nella pelle, la vitamina _D3 (colecalciferolo) si forma dal 7-deidrocolesterolo sotto l’influenza delle radiazioni UVB dopo una fase intermedia; per questo è necessaria una lunghezza d’onda di 290-315 nm. Questo viene accoppiato alla proteina legante la vitamina D e trasportato attraverso il flusso sanguigno fino al fegato, dove viene idrossilato in posizione 25. Viene prodotta la 25-idrossivitamina _D3 (25[OH]_D3, calcidiolo), la forma di accumulo della vitamina _D3. Il medico effettua anche misurazioni dei livelli ematici per verificare l’apporto di vitamina D del paziente. In un’ulteriore fase, l’idrossilazione avviene nel rene da parte della 1α-idrossilasi nella posizione 1, dando luogo alla 1,25-diidrossivitamina _D3 (1,25[OH]_2D3, calcitriolo), la vitamina _D3 attiva. In assenza di segnali stimolanti per l’attivazione dell’enzima, l’idrossilazione in posizione 24 porta all’inattivazione. Il colecalciferolo è legato agli ormoni steroidei e quindi al colesterolo. La vitamina _D2, ergocalciferolo, ha un gruppo metile aggiuntivo in posizione 24 e si trova nei prodotti vegetali, ad esempio nei funghi.

I vestiti, le protezioni solari con filtri UVB, le nuvole e l’incidenza piatta della luce solare, che si verifica di giorno nelle ore mattutine e serali e stagionalmente nel semestre invernale, impediscono la formazione di vitamina D nella pelle. Il colore della pelle più scuro e l’età avanzata, con la diminuzione dello spessore della pelle e i livelli ridotti di 7-deidrocolesterolo, sono ulteriori fattori che portano a una riduzione fino a quattro volte della sintesi di vitamina D nella pelle, a parità di dose di radiazioni UV [2]. Tuttavia, anche nelle persone anziane si possono verificare aumenti rilevanti dei livelli di 25(OH_)D3 con una regolare esposizione al sole [3]. Quando trascorre del tempo in un solarium, dipende dalla lunghezza d’onda della luce UV utilizzata: Poiché i solarium moderni utilizzano principalmente radiazioni UVA a onde lunghe, non viene accumulato colecalciferolo. L’irradiazione UVA pura in realtà scompone la vitamina D invece di accumularla [4].

Mentre la produzione di calcidiolo nel fegato – a seconda dell’apporto di colecalciferolo – è più o meno continua, quella di calcitriolo, che avviene principalmente nel rene tramite la 1α-idrossilasi, è strettamente regolata (Fig. 1) [1]. Alti livelli di calcio, fosfato e FGF-23 inibiscono la produzione, mentre l’ormone paratiroideo (PTH), la calcitonina e bassi livelli di fosfato la aumentano. Al contrario, la degradazione del calcitriolo è meno strettamente regolata e legata all’attività della 24-idrossilasi in particolare, che viene attivata da elevati_{livelli di}1,25(OH_)2D3 e converte questo nell’acido calcitriolico biologicamente inattivo attraverso una serie di processi di ossidazione nelle posizioni 23 e 24. Pertanto, con la somministrazione di calcitriolo, a differenza del colecalciferolo, esiste il rischio di ipercalcemia. Di conseguenza, la possibilità di applicazione terapeutica è limitata.

Fisiologicamente, la vitamina D serve a mineralizzare l’osteoide nell’osso. Se manca, si sviluppa il rachitismo nei bambini e l’osteomalacia negli adulti. La vitamina D e il PTH sono i mediatori cruciali per un equilibrio di calcio e fosfato nell’organismo. La vitamina D favorisce l’assorbimento intestinale di calcio e fosfato e il riassorbimento renale-tubulare del calcio filtrato. I recettori della vitamina D si trovano in quasi tutti i tessuti del corpo! La vitamina D controlla più di 200 geni responsabili della proliferazione, della differenziazione e della morte cellulare. Inoltre, la vitamina D ha proprietà immunomodulatrici [1].

Clinica per la carenza di vitamina D

La carenza di vitamina D è spesso asintomatica, per cui un apporto insufficiente può essere facilmente perso. Il dolore alle ossa e la debolezza muscolare possono indicare una carenza di vitamina D. Un’intera gamma di sintomi non specifici può essere associata alla carenza di vitamina D: disturbi del sonno, affaticamento, depressione (invernale), congelamento, debolezza muscolare, crampi o contrazioni, vertigini, occhi neri o nausea, dolore alla testa, al tronco o agli arti, suscettibilità alle infezioni e alle allergie [5].

La Tabella 1 riassume i fattori di rischio per lo sviluppo della carenza di vitamina D.

La Tabella 2 elenca i gruppi di pazienti vulnerabili che potrebbero trarre particolare beneficio dagli integratori di vitamina D. A questo punto, una parola sulla differenza tra sostituzione e integrazione: in menopausa, si parla di sostituzione ormonale, nei tossicodipendenti da eroina di sostituzione di oppiacei. Con la vitamina D, invece, somministriamo colecalciferolo identico a quello naturale per integrare la produzione propria dell’organismo. Si tratta quindi di un supplemento e non di un sostituto.

Valori misurati – Problemi di misurazione

Quali livelli sierici di 25(OH_)D3 si osservano nel nostro Paese? In uno studio condotto dal Laboratorio Risch e dall’Università del Liechtenstein, sono stati misurati i livelli di vitamina D delle persone con più di 60 anni [6]. È stato osservato un calo dei livelli legato all’età. Lo stesso studio ha mostrato una variazione stagionale: i valori più bassi sono stati osservati in inverno e in primavera, i più alti in estate e in autunno, mentre la variazione stagionale assoluta dei valori medi è stata bassa, circa 10 nmol/l. Anche un altro studio condotto a Lucerna su pazienti GP ha mostrato un leggero effetto stagionale [7]. È stato interessante notare che gli uomini con 11 nmol/l hanno mostrato un’ampiezza di fluttuazione maggiore rispetto alle donne con 4 nmol/l. Potrebbe essere che l’immagazzinamento del colecalciferolo nell’aumento del contenuto di grasso del corpo, specifico per il sesso, abbia un effetto equilibrante? Il valore estivo più alto tra gli uomini è dovuto a un diverso comportamento nel tempo libero e nel lavoro e a una pratica meno coerente della protezione solare? Nel nostro studio, che non è ancora stato pubblicato, abbiamo misurato la vitamina D in 42 pazienti di case di cura in piena estate. Il 68% degli individui presentava livelli di 25(OH_)D3 inferiori a 50 nmol/l e quindi una carenza di vitamina D.

Va notato che la misurazione dei livelli di vitamina D non è banale [8]. La più accurata (e anche la più costosa e ingombrante) è la cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC). Ma anche i metodi immunologici possono ottenere risultati affidabili. Alcuni test non distinguono tra vitamina _D2 (ergocalciferolo) e vitamina _D3. Questo è significativo quando si integra con la vitamina _D2, come avviene negli Stati Uniti. Inoltre, ci si chiede se vengano misurati anche i metaboliti inattivi. Inoltre, soprattutto nell’intervallo di misurazione inferiore a 25 nmol/l, è prevedibile un coefficiente di variazione superiore al 10%. In caso di dubbio, vale la pena di determinare un secondo campione in un altro laboratorio con un metodo di misurazione diverso e di determinare anche il PTH, dal momento che i valori elevati si riscontrano spesso con una carenza pronunciata di vitamina D. È necessario osservare una corretta pre-analisi: Poiché la vitamina D è liposolubile, il prelievo di sangue dopo un pasto contenente grassi può mostrare valori distorti; la determinazione a digiuno è migliore.

Il 25(OH_)D3 viene misurato come parametro decisivo per stimare l’apporto vitaminico. L’analisi costa 42 punti fiscali a 90 Rp. Inoltre, verrà addebitata la tassa di elaborazione di 24 punti fiscali. Insieme, quindi, circa 60.- Fr. Valori inferiori a 25 nmol/l indicano una carenza grave, valori fino a 50 nmol/l una “insufficienza”, cioè un effetto insufficiente in determinate circostanze (Tab. 3).

La determinazione di 1,25(OH_)2D3 è più costosa a 85 punti fiscali e dovrebbe essere lasciata allo specialista. Il valore non riflette l’apporto di vitamina D; paradossalmente, può essere normale o addirittura elevato nonostante una carenza di vitamina D.

La questione dell’uovo e della gallina

In molte malattie è stata osservata un’associazione tra bassi livelli sierici di vitamina D e incidenza o progressione della malattia (Tab. 4) [5].

Tuttavia, non sappiamo se gli specchi profondi

• sono collegati in modo causale allo sviluppo o al deterioramento del rispettivo disturbo di salute,
• sono generati da essa stessa, cioè sono marcatori di malattia in senso stretto.
• hanno origine da una causa comune sconosciuta,
• o sono stati causati dalla malattia indirettamente, attraverso un cambiamento delle circostanze di vita.

Esempio: i pazienti con la malattia di Parkinson presentano regolarmente bassi livelli di vitamina D [9]. Tuttavia, di solito sono più immobili delle persone sane e meno esposte alla luce solare, il che depone a favore della seconda ipotesi. In uno studio di coorte, tuttavia, è stato osservato che i pazienti con Parkinson avevano già livelli di vitamina D più bassi fino a 20 anni prima della diagnosi della malattia, il che potrebbe indicare la correttezza delle prime tre ipotesi.

La mente umana tende a voler dividere il mondo in causalità di causa ed effetto (“I pazienti con SM hanno bassi livelli di vitamina D, quindi la carenza di vitamina D peggiora il processo autoimmune del cervello, e quindi gli integratori di vitamina D dovrebbero inibire la progressione della malattia”). E anche se riusciamo a stabilire una relazione causale tra la somministrazione di vitamina D e il benessere o la salute, non possiamo esserne certi. di prevenire i sintomi della malattia come un dato di fatto, non è ancora chiaro se la curva dose-risposta degli integratori sia lineare o, come spesso accade, a forma di U (“Se un po’ di vitamina D aiuta un po’, molta vitamina D aiuta molto”). Solo gli studi di intervento possono fornire informazioni in questo senso.

Gli attuali risultati della ricerca, provenienti da studi osservazionali, dimostrano, ad esempio, che la carenza di vitamina D è associata ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari, di alcuni tipi di cancro e di diabete mellito di tipo 1. Tuttavia, questo non dimostra ancora la causalità. Non è ancora stato dimostrato se l’integrazione possa ritardare l’insorgenza o la progressione di queste malattie, per cui non si possono ancora fare raccomandazioni chiare.

Studi di intervento

La maggior parte degli studi di intervento ha esaminato la densità ossea e il rischio di fratture e cadute. Oltre alla prevenzione del rachitismo, che ovviamente all’epoca non era documentata in studi controllati con placebo con il design odierno, un’ampia meta-analisi ha dimostrato che almeno 800 E di vitamina D al giorno prevengono le cadute e le fratture del collo del femore di circa il 30%, soprattutto quando si raggiungono livelli sierici di 75 nmol/l o più. Un’altra meta-analisi ha dimostrato un guadagno significativo di osso mineralizzato sul collo del femore con gli integratori di vitamina D rispetto al placebo [10].

Raccomandazioni

Nell’estate del 2012, l’Ufficio federale della sanità pubblica ha formulato le seguenti raccomandazioni per l’apporto di vitamina _D3 durante tutto l’anno per la popolazione sana [11]:

• Neonati fino a 1 anno 400 E (10 μg)/d
• Neonati fino a 3 anni 600 E (15 μg)/d
• Persone tra i 3 e i 60 anni, donne in gravidanza e in allattamento 600 E (15 μg)/d
• Persone con più di 60 anni 800 E (20 μg)/d

Per “offerta” intendiamo tutte le fonti di vitamina D (dieta e integratori), presupponendo un’esposizione al sole limitata (ad esempio, le persone che si trovano in istituzioni come le case, nei climi invernali europei, che utilizzano schermi solari, ecc.)

Calcio

Come dovrebbero procedere i medici di base nella loro pratica? Prima di tutto una parola sul calcio. Con un buon apporto di vitamina D, l’assunzione orale di calcio non porta più a un ulteriore abbassamento del PTH a partire da una quantità di 700-800 mg/d [1]. Quindi: con un buon apporto di vitamina D, un’assunzione giornaliera di 800 mg di calcio è considerata sufficiente. L’Istituto di Medicina (IOM) scrive nel suo comunicato stampa del 30.11.2010 che le persone di età superiore ai 50 anni hanno bisogno di 800-1000 mg di calcio al giorno e raccomanda quindi di puntare a un’assunzione di 1000-1200 mg al giorno (l’assunzione totale, cioè dieta più integratori, non dovrebbe superare i 2000 mg) [12].

In pratica: se l’assunzione di calcio calcolata è di 800-1000 mg/d o più, il livello target raccomandato è stato raggiunto. Se è inferiore, si dovrebbero ottimizzare i latticini e l’acqua minerale. Se questo non è possibile, è necessario un integratore di calcio. Di norma non deve superare i 500 mg; il preparato deve essere assunto dopo un pasto principale e non a stomaco vuoto. Il carbonato di calcio non deve essere utilizzato nella gastrite atrofica o nella terapia PPI a lungo termine, poiché non è solubile nell’ambiente alcalino. Le persone con PPI [13] o terapia steroidea a lungo termine [14], stato post intervento di bypass gastrico, malattia infiammatoria intestinale attiva e maldigestione/malassorbimento o calcoli renali di ossalato necessitano di un apporto di calcio maggiore, da 1500 a un massimo di 2000 mg.

Nella maggior parte degli studi sulla profilassi dell’osteoporosi, il calcio è stato studiato in combinazione con la vitamina D, senza considerare l’assunzione individuale e quindi l’influenza del calcio attraverso la dieta. L’efficacia degli integratori di calcio nelle persone che assumono abbastanza calcio con la dieta non è stata dimostrata. L’integrazione di calcio da sola, senza la somministrazione concomitante di vitamina D, non è più raccomandata, poiché è stato osservato un aumento del tasso di fratture dell’anca negli studi osservazionali e in una meta-analisi [15]. Un’assunzione eccessiva di calcio potrebbe anche aumentare il rischio cardiovascolare [16].

Vitamina D

Fondamentalmente, tutti gli abitanti della Svizzera hanno una carenza di vitamina D, almeno stagionalmente [6,7]. Per questo motivo, le misurazioni della vitamina D non sono necessarie per giustificare l’integrazione di vitamina D. Come deve essere fornita la vitamina D all’organismo? Il modo più semplice per somministrare la vitamina D sarebbe l’elioterapia naturale: due o tre volte alla settimana, esponga un quarto della superficie corporea (viso, mani e parti di braccia e gambe) al sole per 5-25 minuti tra le 11.00 e le 15.00, a seconda del tipo di pelle e della stagione [1]. Tuttavia, molte persone lo evitano a causa del rischio di cancro. Inoltre, l’incidenza piatta del sole di mezzogiorno in inverno (tranne che in alta montagna) impedisce una sufficiente produzione di vitamina D.

In genere, la vitamina D deve essere somministrata per via orale. Agli anziani diamo 800 E di colecalciferolo al giorno. Dosi più elevate devono essere giustificate da misurazioni approfondite del livello di vitamina D. Nella terapia a lungo termine, dosi fino a 4000 E/d sono considerate innocue per la salute. Le soluzioni acquose-alcoliche e oleose di vitamina _D3 sono adatte. Attenzione: la composizione dei preparati non è uniforme, il che deve essere tenuto in considerazione al momento del dosaggio! Una goccia della soluzione acquosa-alcolica contiene 100 unità, ma una goccia della soluzione oleosa Wild o Burgerstein contiene 500 unità. Una soluzione oleosa pipettabile di Streuli è stata introdotta di recente. La vitamina D è poco costosa (circa…). 0,08 Fr./d). In Svizzera, solo le gocce alcoliche-acquose ViDe3 4500 E/ml della ditta Wild sono attualmente soggette all’assicurazione sanitaria obbligatoria, la soluzione oleosa Streuli da novembre 2014.

Con un’emivita di eliminazione di un buon mese, la vitamina D può essere somministrata quotidianamente, settimanalmente o mensilmente con un pasto. Vale la pena notare che i costi di gestione giornalieri, fino a Fr. 5.- da parte di Spitex o delle case, possono superare massicciamente il prezzo della preparazione stessa. Pertanto, per le persone che non possono raddrizzare il farmaco da sole, si raccomanda di somministrarlo mensilmente in succo d’arancia o acqua (attenzione al contenuto di alcol) o su un pezzo di pane tostato quando si somministra la soluzione oleosa.
Per i pazienti che non sono in grado di collaborare e che hanno un fabbisogno maggiore, una fiala da 300.000 unità i.m. ogni quattro mesi può essere una soluzione conveniente (circa). 5.- Fr./anno) alternativa (corrisponde a circa 2500 E/d). L’iniezione oleosa i.m. determina un effetto depot naturale. Occasionalmente, tuttavia, si dice che si formino dei granulomi dolorosi. Questi possono anche portare a un assorbimento e a un effetto ritardati. Secondo studi recenti, la somministrazione di dosi elevate, ad esempio 500.000 E solo una volta all’anno, può portare a un aumento delle cadute e delle fratture dell’anca nei pazienti anziani e non dovrebbe più essere fatta [17].

Avvertenze: di cosa deve essere consapevole?

La somministrazione di preparati con vitamina D attiva, come Rocaltrol® o AT 10®, deve essere lasciata allo specialista nefrologo o endocrinologo. Con possibilità di applicazione terapeutica limitate e con il rischio di ipercalcemia, l’uso di queste sostanze è indicato e giustificabile solo in malattie endocrinologiche e nefrologiche definite.

Se l’apporto di calcio con la dieta è insufficiente, l’integrazione non deve superare i 500 mg. Il paziente deve essere istruito sull’assunzione subito dopo un pasto principale. Assumendo il digiuno, si possono ottenere livelli di calcio elevati, che potrebbero favorire i depositi di calcio (calcinosi tissutale, arteriosclerosi). Con una dieta ricca di acido ossalico (spinaci, rabarbaro, bietole), l’assorbimento del calcio è compromesso, in quanto si formano complessi di ossalato di calcio che vengono espulsi nelle feci, il che è ovviamente auspicabile per la profilassi dei calcoli renali, ma limita il calcio disponibile per l’organismo.

I soggetti che rimangono sintomatici nonostante l’integrazione di vitamina D e calcio possono avere una sindrome da carenza di magnesio, soprattutto nei pazienti renali e in quelli che assumono diuretici. Oltre ai disturbi neuromuscolari, questo porta a un’alterata secrezione di PTH, che a sua volta è associata a una ridotta stimolazione della 1α-idrossilasi e può quindi portare a un disturbo della sintesi della vitamina attiva 1,25(OH_)2D3 [18]. Oltre al calcio, al magnesio e alla vitamina D, è necessario garantire l’apporto di calorie e proteine e di altri micronutrienti essenziali in quantità sufficiente. È comunque auspicabile avere un tempo libero il più attivo possibile, con esercizi di sostegno del peso, idealmente svolti all’aperto. È stato dimostrato che ciò ha effetti positivi sul metabolismo osseo e sulla sintesi di vitamina D.

Il futuro potrebbe risiedere nella somministrazione diretta di calcidiolo, cioè 25(OH_)D3. Tuttavia, una preparazione commerciale non è ancora disponibile in commercio. Il calcidiolo è la sostanza più idrofila tra i derivati della vitamina D. Il suo assorbimento non dipende dai cibi grassi. Inoltre, non deve essere prima idrossilata epaticamente nella posizione 25; con questa preparazione, il bilancio della vitamina D potrebbe essere prevedibilmente normalizzato in poche ore.

La fiducia è buona – il controllo è migliore

Normalmente – se indicato – si deve ricorrere all’integrazione e non alla misurazione. Il livello di vitamina D deve essere controllato solo se i disturbi persistono nonostante la corretta integrazione o se ci sono dubbi sulla collaborazione del paziente [1]. La determinazione di routine deve essere eseguita se è previsto un intervento chirurgico alle paratiroidi [19] o una terapia parenterale per l’osteoporosi [20] per evitare il rischio di ipocalcemia sintomatica. Tutte le altre misurazioni allo specchio devono essere concordate in modo specifico, ad esempio in caso di problemi muscoloscheletrici, sintomi poco chiari o per il controllo della terapia / miglioramento della motivazione.

Per una normale formazione ossea, sono sufficienti livelli di 25(OH)D3 superiori a 50 nmol/l, ma sono necessari livelli superiori a 75 nmol/l per ottimizzare la forza muscolare e prevenire le cadute negli anziani. I dosaggi raccomandati per gli integratori mirano a raggiungere livelli di 25(OH)D3 superiori a 50 nmol/l nel 97,5% dei soggetti [21]. Come già detto, gli anziani hanno bisogno di livelli più alti se si vuole combattere efficacemente il rischio di cadute e di debolezza muscolare. Quindi, se scopriamo che un anziano che assume 800 E ViDe3 gocce al giorno con una buona compliance ha un livello di 50 nmol/l, la dose dovrebbe essere aumentata, ad esempio, a 1500 E per ridurre al minimo il rischio di cadute.

Situazioni speciali

Per il trattamento dell’osteoporosi ad alto turnover (rapida perdita di densità ossea a causa di una degradazione accelerata), spesso si inizia una terapia parenterale con un bifosfonato i.v. o con denosumab ^(Prolia®) s.c.. Entrambi i farmaci per l’osteoporosi  hanno un effetto antiriassorbente e rallentano la perdita ossea accelerata. Va notato, tuttavia, che in questa situazione di solito c’è anche una marcata carenza di vitamina D e quindi si deve ipotizzare un disturbo della mineralizzazione nel senso di osteomalacia. Si tratta di una controindicazione per entrambe le modalità terapeutiche [19]. Innanzitutto, il metabolismo della vitamina D deve essere normalizzato. Se questo viene fatto con la dose di mantenimento di 800 E al giorno, ci vogliono circa due mesi per raggiungere i livelli target. Dopodiché, bisogna aspettare un altro mese, fino a quando l’osteoide si mineralizza. Solo allora si può iniziare la terapia antiriassorbitiva dell’osteoporosi. Questo processo può essere accelerato iniziando la terapia con vitamina D in bolo. La dose di carico (in unità di colecalciferolo) può essere calcolata con la seguente formula: 40× (75 – valore attuale 25(OH_)D3 in nmol/l) × KG del paziente [22]. Il bolo deve essere somministrato peroralmente dopo un pasto contenente grassi, seguito dalla dose di mantenimento. Quindi la terapia specifica per l’osteoporosi, che di solito non è un trattamento di emergenza, può essere iniziata già dopo un mese. I pazienti devono essere informati che il rischio di caduta può aumentare per un breve periodo subito dopo la somministrazione di un bolo di vitamina D (miglioramento della mobilità dovuto all’aumento della forza muscolare?) e che la prevenzione delle cadute potrebbe quindi essere di particolare importanza [17].

Nell’iperparatiroidismo primario si verifica una situazione particolare. La maggior parte dei pazienti presenta una grave carenza di vitamina D nonostante l’ipercalcemia. Se questo non viene corretto prima dell’intervento, possono verificarsi crisi ipocalcemiche pericolose per la vita dopo l’intervento. È interessante notare che il calcio sierico aumenta appena con gli integratori di vitamina D a basso dosaggio, mentre il PTH può diminuire parzialmente nonostante l’autonomia del nodo [19].

Un’ipotesi non comprovata è che gli integratori di vitamina D siano controindicati nei pazienti con psoriasi e terapia topica su larga scala con analoghi della vitamina D. In effetti, l’ipercalcemia può verificarsi con la terapia topica della psoriasi su larga scala e i livelli di calcio devono essere monitorati attentamente con queste terapie. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con psoriasi sarà carente di vitamina D, almeno in inverno, proprio come tutti gli altri anziani residenti nel nostro Paese. Questo potrebbe anche essere il motivo delle frequenti infiammazioni della psoriasi in inverno. In ogni caso, i pazienti con psoriasi di età superiore ai 60 anni dovrebbero ricevere anche 800 E di vitamina D al giorno, secondo le raccomandazioni dell’UFSP. La terapia topica non è in grado di raggiungere livelli normali di vitamina D e gli effetti [23].

Un problema simile si presenta con la sarcoidosi. Questi pazienti hanno un’incidenza superiore alla media di densità ossea ridotta e di fratture di fragilità. Hanno anche un’alta incidenza di ipercalciuria e/o ipercalcemia. Bassi_{livelli di}25(OH_)D3 e alti_{livelli di}1,25(OH_)2D3 possono essere espressione dell’attività della malattia. La sarcoidosi di per sé non costituisce un’indicazione per la somministrazione di vitamina D. Tuttavia, una raccomandazione generale di evitare gli integratori di vitamina D nei pazienti con sarcoidosi non è realmente supportata empiricamente. Pertanto, gli integratori di vitamina D, se altrimenti giustificati (linee guida UFSP), possono essere somministrati anche a questi pazienti. La cautela dovrebbe essere applicata a dosi elevate di vitamina D. I livelli di calcio, 25(OH_)D3 e 1,25(OH_)2D3 devono essere monitorati attentamente; per il 25(OH_)D3, si dovrebbe puntare a un valore compreso tra 50 e 75 nmol/l, a partire dal quale il rischio di ipercalcemia non sembra ancora aumentato [24].

I pazienti con malassorbimento o maldigestione a causa di malattie infiammatorie croniche dell’intestino o come stato dopo un intervento di bypass gastrico e durante l’assunzione di Orlistat ^(Xenical®) spesso presentano feci grasse. Questi legano il calcio alimentare in modo da impedire la formazione di complessi insolubili di ossalato di calcio nell’intestino. Ciò comporta un maggiore assorbimento dell’ossalato alimentare. Questi pazienti, soprattutto se hanno una storia di calcoli renali, devono seguire una dieta a basso contenuto di ossalati e assumere regolarmente integratori di calcio. Come tutte le vitamine liposolubili, la vitamina D viene assorbita nel digiuno e nell’ileo. Questo è ancora possibile nei pazienti con uno stato post-chirurgia bariatrica, quindi l’iniezione intramuscolare non è solitamente necessaria. A volte, però, i pazienti hanno un fabbisogno maggiore di 3000-6000 E/d [1].

Restano domande aperte

Come deve essere definita la carenza di vitamina D nei diversi gruppi etnici? Gli individui di origine africana hanno livelli di 25(OH)D3 più bassi ma una massa ossea più elevata rispetto ai caucasici [25]. A quale soglia un basso livello di vitamina D diventa una malattia in sé? Qual è il ruolo della proteina legante la vitamina D e il pleomorfismo del recettore della vitamina D? Non tutto è chiaro per niente. Gli studi richiedono tempo e denaro. L’industria della ricerca non è disposta a spendere quest’ultima cifra, dato il prezzo basso e la mancanza di protezione del brevetto.

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse in relazione al contenuto di questo articolo.

Markus Gnädinger, MD

Letteratura:

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CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Anche se recentemente sono stati espressi dei dubbi, l’integrazione di vitamina D e la determinazione della 25-idrossivitamina D3 nei gruppi a rischio sono una pratica poco costosa, tollerabile e ben efficace.
• In particolare, può prevenire efficacemente le cadute e le fratture nei pazienti anziani.
• Le correlazioni trovate negli studi osservazionali con un’intera gamma di malattie devono essere supportate da studi di intervento.

PRATICA GP 2014; 9(12): 24-32