Prevenzione degli eventi cardiovascolari nel diabete di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 (T2DM) è associato a un rischio notevolmente aumentato di malattie cardiovascolari. [1]. La gestione congiunta del T2DM e dei rischi cardiovascolari si è quindi concentrata sulla gestione dei rischi cardiovascolari. [1].

Il diabete mellito (DM) è una delle malattie croniche più comuni a livello mondiale e il numero di pazienti è in costante aumento [2,3]. In Svizzera, circa 500.000 persone sono affette da DM, di cui 460.000 soffrono di DM di tipo 2 (T2DM) [3]. In questo contesto, anche il rischio cardiovascolare aumenta in modo significativo [2]. Secondo la meta-analisi dell’Emerging Risk Factor Collaboration, i pazienti affetti da DM hanno un rischio raddoppiato di malattia coronarica, ictus ischemico e morte vascolare, indipendentemente da altri fattori di rischio [4]. Inoltre, il T2DM e la malattia cardiovascolare sono favoriti dagli stessi fattori di rischio tipici, come l’obesità, l’ipertensione, l’insulino-resistenza e la dislipidemia [2]. Pertanto, la riduzione del rischio cardiovascolare nel contesto della terapia del T2DM è diventata sempre più importante negli ultimi anni [5].

Focus sulla riduzione del rischio cardiovascolare

La gestione e la prevenzione delle malattie cardiovascolari associate al T2DM sono al centro delle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD) aggiornate al 2019 [5]. A tal fine, sono state definite nuove categorie di rischio cardiovascolare (rischio moderato, alto, molto alto), che tengono conto anche della durata del DM e delle comorbidità (Tab. 1) [5]. Inoltre, la metformina in prima linea di trattamento è ora prevista solo per i pazienti in sovrappeso con rischio cardiovascolare nullo o moderato. Nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato, il trattamento con un inibitore SGLT-2 o un agonista del recettore GLP-1 è preferibile nella prima linea di terapia, invece della metformina [5]. L’uso più precoce possibile di un inibitore SGLT2 o di un agonista del recettore GLP-1 in combinazione con la metformina è raccomandato anche nelle nuove linee guida della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [6].

Miglioramento dell’esito cardiovascolare con canagliflozin

I due studi gemelli del programma CANVAS hanno incluso oltre 10.000 pazienti con T2DM e rischio cardiovascolare da alto a molto alto e li hanno randomizzati al trattamento con canagliflozin o placebo [7]. L’endpoint primario MACE a 3 punti, costituito da morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale e ictus non fatale, è stato osservato significativamente meno frequentemente con canagliflozin rispetto al placebo (superiorità, p=0,02), Scheda. 2) [7]. Inoltre, ad eccezione dei pazienti che assumono diuretici, il beneficio della terapia con canagliflozin è stato raggiunto in tutti i sottogruppi definiti [7]. La maggior parte degli effetti avversi osservati con canagliflozin corrispondeva al profilo di sicurezza già noto [7]. Nel complesso, gli eventi avversi gravi si sono verificati meno frequentemente con canagliflozin rispetto al placebo (104,3 vs. 120,0 eventi avversi per 1000 anni-paziente, HR: 0,93) [7]. Il rischio di amputazione è aumentato con canagliflozin (6,3 vs. 3,4 persone colpite per 1000 anni-paziente; HR, 1,97), ma non è stato possibile stabilire una relazione causale tra la terapia con canagliflozin e l’aumento del rischio di amputazione. La maggior parte delle amputazioni era a livello dell’alluce o del metatarso e i fattori di rischio includevano una storia di amputazione, una malattia arteriosa periferica o una neuropatia [7,8]. In un altro studio, non è stato osservato un aumento del rischio di amputazioni con canagliflozin [9].

Estensione dell’indicazione di canagliflozin

Canagliflozin è stato approvato dal 2014 come terapia aggiuntiva alla dieta e all’esercizio fisico per il trattamento di pazienti adulti con T2DM non adeguatamente controllato o in combinazione con altri farmaci che abbassano la glicemia [10]. Sulla base dei dati del programma di sperimentazione CANVAS, che ha dimostrato l’effetto cardioprotettivo di canagliflozin nei pazienti con T2DM e alto rischio cardiovascolare, l’indicazione di canagliflozin (Invokana®) e della combinazione fissa di canagliflozin e metformina (Vokanamet®) è stata recentemente ampliata per la prevenzione degli eventi cardiovascolari negli adulti con T2DM e malattia cardiovascolare già manifesta [10,11].

Conclusione

Nel programma di sperimentazione CANVAS, la terapia con canagliflozin ha portato a una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari nei pazienti con T2DM e alto rischio cardiovascolare rispetto al placebo [7]. La successiva estensione dell’autorizzazione all’immissione in commercio di canagliflozin apre ora una nuova opzione terapeutica per la prevenzione degli eventi cardiovascolari nei pazienti con T2DM e malattia cardiovascolare già manifesta [10].

Letteratura:

Einarson TR, et al.: Prevalenza delle malattie cardiovascolari nel diabete di tipo 2: una revisione sistematica della letteratura delle prove scientifiche di tutto il mondo nel periodo 2007-2017. Cardiovasc Diabetol, 2018. 17(1): p. 83.
De Rosa S, et al: Diabete mellito di tipo 2 e malattia cardiovascolare: collegamenti genetici ed epigenetici. Front Endocrinol, 2018. 9: 2.
Sito web di Diabete Svizzera “Informazioni sul diabete”. https://www.diabetesschweiz.ch/ueber-diabetes.html. Ultimo accesso: 20.02.2020.
Sarwar N, et al.: Diabete mellito, concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno e rischio di malattie vascolari: una meta-analisi collaborativa di 102 studi prospettici. Lancet, 2010. 375(9733): 2215-2222.
Cosentino F, et al: Linee guida ESC 2019 su diabete, pre-diabete e malattie cardiovascolari sviluppate in collaborazione con l’EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): 255-323.
Raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 (2020). https://www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf. Ultimo accesso: 25.03.2020.
Neal B, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med, 2017. 377(7): 644-657.
Matthews DR, et al: Effetti di canagliflozin sul rischio di amputazione nel diabete di tipo 2: il programma CANVAS. Diabetologia, 2019. 62(6): 926-938.
Perkovic, V., et al, Canagliflozin e risultati renali nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia. N Engl J Med, 2019. 380(24): 2295-2306.
Informazioni specialistiche Invokana®. www.swissmedicinfo.ch. Stato dell’informazione: ottobre 2019.
Informazioni tecniche Vokanamet®. www.swissmedicinfo.ch. Stato dell’informazione: ottobre 2019.
Wilding JP, et al: Efficacia e sicurezza di canagliflozin in base all’HbA1c al basale e alla durata nota del diabete mellito di tipo 2. J Diabetes Complications, 2015. 29(3): 438-444.
Zaccardi F, et al: Efficacia e sicurezza degli inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio-2 nel diabete mellito di tipo 2: revisione sistematica e meta-analisi di rete. Diabetes Obes Metab, 2016. 18(8): 783-794.