Prevenção de eventos cardiovasculares na diabetes tipo 2

A diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) está associada a um risco muito maior de doença cardiovascular [1]. A gestão conjunta do T2DM e dos riscos cardiovasculares está, portanto, em foco [1].

A diabetes mellitus (DM) é uma das doenças crónicas mais comuns a nível mundial e o número de doentes está constantemente a aumentar [2,3]. Na Suíça, cerca de 500.000 pessoas são afectadas pelo DM, sendo que 460.000 sofrem do tipo 2 DM (T2DM) [3]. Neste contexto, o risco cardiovascular também é significativamente aumentado [2]. De acordo com a meta-análise de Colaboração de Factores de Risco Emergentes, os doentes com DM têm um risco duplo de doença coronária, acidente vascular cerebral isquémico e morte vascular, independentemente de outros factores de risco [4]. Além disso, o T2DM e a doença cardiovascular são favorecidos pelos mesmos factores de risco típicos, tais como obesidade, hipertensão, resistência à insulina e dislipidemia [2]. Por conseguinte, a redução do risco cardiovascular no contexto da terapia T2DM tornou-se cada vez mais importante nos últimos anos [5].

Foco na redução do risco cardiovascular

A gestão e prevenção das doenças cardiovasculares associadas ao T2DM são o foco das directrizes actualizadas de 2019 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) [5]. Para este efeito, foram definidas novas categorias de risco cardiovascular (moderado, elevado, risco muito elevado), que também têm em conta a duração da DM e das comorbilidades (Tab. 1) [5]. Além disso, a metformina na primeira linha de tratamento está agora apenas planeada para pacientes com excesso de peso sem risco cardiovascular ou com risco cardiovascular moderado. Em pacientes com risco cardiovascular elevado ou muito elevado, o tratamento com um inibidor SGLT-2 ou agonista receptor GLP-1 é preferível na primeira linha de terapia em vez da metformina [5]. O uso mais precoce possível de um inibidor SGLT2 ou agonista receptor GLP-1 em combinação com metformina é também recomendado nas novas directrizes da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [6].

Melhor resultado cardiovascular com canagliflozin

Os dois estudos-irmãos do programa CANVAS incluíram mais de 10.000 pacientes com T2DM e risco cardiovascular elevado a muito elevado e randomizaram-nos para tratamento com canagliflozina ou placebo [7]. O ponto final primário MACE de 3 pontos, que consiste em morte cardiovascular, enfarte do miocárdio não fatal e AVC não fatal, foi observado significativamente menos frequentemente com canagliflozina em comparação com placebo (superioridade, p=0,02, Separador. 2) [7]. Além disso, com excepção dos doentes em diuréticos, o benefício da terapia com canagliflozina foi alcançado em todos os subgrupos definidos [7]. A maioria dos efeitos adversos observados com canagliflozina correspondeu ao perfil de segurança já conhecido [7]. Em geral, os acontecimentos adversos graves ocorreram menos frequentemente com canagliflozina em comparação com placebo (104,3 vs. 120,0 acontecimentos adversos por 1000 doentes-ano, HR: 0,93) [7]. O risco de amputação foi aumentado com canagliflozina (6,3 vs. 3,4 pessoas afectadas por 1000 pacientes-anos; HR, 1,97), mas não foi possível estabelecer relações causais entre a terapia de canagliflozina e o aumento do risco de amputação. A maioria das amputações foram feitas ao nível do dedo do pé ou metatarso e os factores de risco incluíram um historial de amputação, doença arterial periférica ou neuropatia [7,8]. Num outro estudo, não foi observado qualquer risco acrescido de amputações com canagliflozina [9].

Extensão da indicação para canagliflozin

A canagliflozina tem sido aprovada desde 2014 como terapia complementar à dieta e ao exercício para o tratamento de pacientes adultos com T2DM inadequadamente controlado ou em combinação com outros medicamentos com glucose-baixo teor de glucose- [10]. Com base nos dados do programa experimental CANVAS, que mostrou o efeito cardioprotector da canagliflozina em pacientes com T2DM e alto risco cardiovascular, a indicação de canagliflozina (Invokana®) e a combinação fixa de canagliflozina e metformina (Vokanamet®) foi recentemente alargada para a prevenção de eventos cardiovasculares em adultos com T2DM e já manifesta doença cardiovascular [10,11].

Conclusão

No programa de ensaio do CANVAS, a terapia com canagliflozina levou a uma redução significativa dos eventos cardiovasculares em pacientes com T2DM e alto risco cardiovascular em comparação com placebo [7]. A extensão subsequente da autorização de comercialização do canagliflozin abre agora uma nova opção terapêutica para a prevenção de eventos cardiovasculares em doentes com T2DM e já manifestos de doenças cardiovasculares [10].

Literatura:

Einarson TR, et al.: Prevalência da doença cardiovascular na diabetes tipo 2: uma revisão sistemática da literatura de evidência científica de todo o mundo em 2007-2017. Cardiovasc Diabetol, 2018. 17(1): p. 83.
De Rosa S, et al: Diabetes Mellitus Tipo 2 e Doença Cardiovascular: Ligações Genéticas e Epigenéticas. Front Endocrinol, 2018. 9: 2.
Website da Diabetes Suíça “About Diabetes”. https://www.diabetesschweiz.ch/ueber-diabetes.html. Último acesso: 20.02.2020.
Sarwar N, et al.: Diabetes mellitus, concentração de glucose no sangue em jejum, e risco de doença vascular: uma meta-análise colaborativa de 102 estudos prospectivos. Lancet, 2010. 375(9733): 2215-2222.
Cosentino F, et al: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pré-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): 255-323.
Recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (2020). https://www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf. Último acesso: 25.03.2020.
Neal B, et al: Canagliflozin e Eventos Cardiovasculares e Renais na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med, 2017. 377(7): 644-657.
Matthews DR, et al: Effects of canagliflozin on amputation risk in type 2 diabetes: the CANVAS Program. Diabetologia, 2019. 62(6): 926-938.
Perkovic, V., et al, Canagliflozin e Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med, 2019. 380(24): 2295-2306.
Informação especializada Invokana®. www.swissmedicinfo.ch. Estado da Informação: Outubro de 2019.
Informação técnica Vokanamet®. www.swissmedicinfo.ch. Estado da Informação: Outubro de 2019.
Wilding JP, et al: Eficácia e segurança da canagliflozina por HbA1c de base e duração conhecida da diabetes mellitus tipo 2. J Diabetes Complications, 2015. 29(3): 438-444.
Zaccardi F, et al: Eficácia e segurança dos inibidores do co-transportador de sódio-glucose-2 no tipo 2 diabetes mellitus: revisão sistemática e meta-análise da rede. Diabetes Obes Metab, 2016. 18(8): 783-794.