Prevenzione e terapia – raccomandazioni della linea guida e sviluppi futuri

La prevalenza di persone affette da cheratosi attinica (AK) nella popolazione aumenta con l’età. A seconda dell’esposizione ai raggi UV, lo sviluppo della AK è rilevante a partire dai 40 anni. In Australia, è colpito fino al 60% di questo gruppo di età; alle latitudini europee, si può ipotizzare un 15-30%. Si può prevedere un numero del 70% di pazienti affetti da AK nei loro 70 anni, che va da AK singole fino alla cancerificazione del campo.

La prevalenza, come il tasso di persone attualmente malate nella popolazione, aumenta con l’età. A seconda dell’esposizione ai raggi UV, lo sviluppo di cheratosi attiniche (AK) è rilevante a partire dai 40 anni. In Australia, è colpito fino al 60% di questa fascia d’età, mentre in Europa si stima che sia il 15-30% [1]. Si può prevedere un numero del 70% di pazienti affetti da AK nei loro 70 anni, che va da AK singole fino alla cancerificazione del campo.

L’incidenza, come misura dei nuovi casi in un anno, è indicata dall’Istituto Robert Koch come 229.750 nuovi casi per il 2016. L’incidenza della malattia in 2844 pazienti consecutivi visitati negli ambulatori generali svizzeri era del 25% [2]. L’AK è quindi una delle diagnosi più frequenti in dermatologia e lega pazienti e medici in una partnership terapeutica. In questo contesto, sono necessarie l’educazione, la prevenzione e le terapie mirate.

Patogenesi

La causa fondamentale è il danno indotto dai raggi UV ai cheratinociti dell’epidermide. Costituzionalmente, i tipi di pelle I e II favoriscono lo sviluppo dell’AK. Altre predisposizioni acquisite sono le scottature solari nell’infanzia e l’esposizione cumulativa ai raggi UV. I possibili danni molecolari legati ai raggi UV sono spiegati in una recente revisione [1].

Finora sono state identificate come cause genetiche le mutazioni di p53 e le mutazioni dell’oncogene ras. La p53 è attiva nel controllo del ciclo cellulare. Le mutazioni di p53 impediscono un’apoptosi necessaria. Il coinvolgimento di p53 nella genesi dell’AK è ipotizzato fino all’80% dei casi. Anche l’immunosoppressione, indotta o meno dai farmaci, contribuisce ad aumentare lo sviluppo di AK.

In uno studio recente che ha utilizzato il sequenziamento di nuova generazione, i papillomavirus beta-umani (HPV), che in precedenza erano stati evidenziati come prominenti, non hanno dimostrato di essere significativamente importanti nell’AK rispetto alla pelle normale, ma i tipi gamma1-HPV4 erano significativamente arricchiti nell’AK. Le affermazioni sulla persistenza del virus, sulle variazioni anche di nuovi tipi di HPV, ecc. a seconda della localizzazione sono ancora insufficienti.

È stato dimostrato che l’assunzione di idroclorotiazide aumenta il rischio di carcinoma a cellule basali (BCC) di 1,2 volte e il rischio di carcinoma a cellule squamose (PEC) di 4 volte. In uno studio caso-controllo su 400 pazienti con malattie cardiovascolari, non è stata riscontrata alcuna correlazione tra AK e diuretici tiazidici [3].

Classificazioni

La classificazione clinica generalmente utilizzata secondo Olsen esiste dal 1991. Viene utilizzato negli studi e anche nella linea guida.

• Grado Olsen I: lieve – AK appena visibile e debolmente palpabile,
• Grado Olsen II: moderato – AK ben visibile e palpabile,
• Grado Olsen III: grave – AK chiaramente visibile e gravemente ipercheratotica [4].

Vale la pena conoscere anche la classificazione clinico-istologica e istologica di Cockerell et al. 2000 e da Röwert-Huber et al. 2007 [5,6].

Tuttavia, la mancanza di una classificazione applicabile si riflette in variazioni specifiche per ogni Paese, come la classificazione AK della British Association of Dermatologists:

• AK di grado 1 lieve – chiazze di desquamazione minime,
• Grado 2 moderato – chiazza squamosa moderata,
• Grado 3 grave – lesione ipercheratotica.

È essenziale rendersi conto che i risultati clinici e l’istologia corrispondente non sono necessariamente correlati, cioè un risultato clinico crescente non deve necessariamente corrispondere a un potenziale maligno crescente, ad esempio in termini di invasività. E c’è un altro punto importante che riguarda la clinica e l’istologia: nel caso di tumorizzazione del campo, la biopsia di una AK inclusa non deve essere considerata rappresentativa dell’area circostante. Pertanto, il lavoro attuale si sta rivolgendo sempre più a una rivalutazione istologica dei possibili criteri prognostici. Il lavoro di Dirschka et al. sul modello di crescita dei cheratinociti atipici confermano un potenziale invasivo anche della AK iniziale (grado I secondo Olsen) [9].

Cosa significa questo per il medico curante? La valutazione clinica primaria rimane attualmente la stessa. Le biopsie devono essere eseguite con urgenza se una lesione non è chiara o progredisce rapidamente. In questo momento, c’è un’indicazione per una terapia precoce e ampia per tutte le AK. Solo una migliore valutazione e una prognosi scientificamente fondata possono consentire un intervento terapeutico più mirato. Nella AK esistente, l’obiettivo primario è evitare la progressione verso la PEK invasiva.

Prevenzione

La prevenzione primaria mira a prevenire lo sviluppo della AK. Nel comportamento individuale, questo significa evitare i rischi personali. Ma è necessario affrontare anche i cambiamenti nell’ambiente, che possono essere coinvolti nello sviluppo della malattia. Le azioni correlate comprendono, ad esempio, la protezione solare negli asili o il divieto di utilizzare un solarium per i minori di 18 anni (il 01.06.19 è entrata in vigore la RS 814.711 “Ordinanza alla Legge federale sulla protezione contro i pericoli derivanti dalle radiazioni non ionizzanti e dal suono”).

La prevenzione secondaria si concentra sulla diagnosi precoce dell’AK. La consulenza al paziente e le terapie rapide hanno lo scopo di curare o attenuare il decorso della malattia. Una possibilità è rappresentata dagli esami di screening. In Svizzera, lo screening biennale gratuito del cancro della pelle è offerto alle persone assicurate a partire dai 35 anni di età. Anche se la AK non è una componente definita dello screening del cancro della pelle, si riscontrano alti tassi di successo, soprattutto nelle sottopopolazioni più anziane.

Per quanto riguarda il possibile sviluppo della PEK, la prevenzione terziaria deve essere menzionata come pilastro diagnostico e terapeutico per evitare danni conseguenti. In AK multipli, il rischio di sviluppare un carcinoma a cellule squamose (PEK) nel corso della vita è valutato al 6-10% in un periodo di 10 anni.

Per quanto riguarda la patogenesi, una protezione solare precoce e costante dovrebbe essere anteposta a tutto il resto. Sono necessari una protezione solare tessile (copricapo, occhiali, abbigliamento) e l’uso adeguato di preparati per la protezione UV, che devono includere la protezione UVA e UVB. Gli indumenti più densi possono fornire un fattore di protezione UV di 50, il che significa che <1/50 della radiazione UV passa attraverso, al massimo il 2%. Per una corretta applicazione degli agenti protettivi UV, è necessario prestare attenzione all’applicazione tempestiva e all’applicazione sufficientemente spessa, uniforme e ripetuta. La durata di degenza consentita calcolabile in base al tipo di pelle non è quindi estendibile.

Sebbene l’accettazione della protezione solare aumenti con l’età e soprattutto dopo che sono stati rilevati i primi danni da UV, può essere migliorata in generale e soprattutto tra i giovani. In Svizzera, la Lega contro il cancro organizza regolarmente campagne di protezione solare. Opuscoli e brevi video forniscono informazioni sui pericoli della sovraesposizione al sole e sulle raccomandazioni di protezione solare. Inoltre, la Campagna Nazionale sul Cancro della Pelle, organizzata dalla Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia (SGDV), si svolge ogni anno dal 2006. Tra le altre cose, promuove la consapevolezza della popolazione per una protezione solare costante e per esami di diagnosi precoce.

Se esiste un rischio elevato di cancro alla pelle, ad esempio nei pazienti sottoposti a trapianto, è necessario determinare il livello di vitamina D e, se necessario, aumentarlo. essere sostituiti. Una produzione sufficiente di vitamina D si verifica con una moderata esposizione solare giornaliera di circa il 20-25% del corpo (ad esempio, viso, mani e braccia) per almeno 5 minuti circa 2-3 volte a settimana [7].

La prevenzione con altri agenti come il selenio, la vitamina A e il betacarotene non sono raccomandati come misure di prevenzione del cancro della pelle. La nicotinamide può essere utilizzata per la prevenzione, soprattutto per quanto riguarda il BCC e il PEK, nei pazienti precedentemente affetti da cancro della pelle non melanoma (NMSC) e nei pazienti sottoposti a trapianto di organi. Gli studi sulla caffeina, come fattore protettivo, e sulla nicotina e l’alcol come fattori negativi non sono convincenti.

Clinica

Lo spettro delle lesioni va da una piccola macula rossa, una cheratosi sessile da bassa a chiaramente sovrapposta, lesioni pigmentate, crostose o atrofiche fino alla carcinomizzazione del campo (Fig. 1) . È caratterizzata da AK multiple circondate da danni cutanei visibili legati ai raggi UV, tra cui macchie rosso-brunastre-biancastre e pelle proporzionalmente atrofica. Tuttavia, non esiste una definizione uniforme di cancerogenesi da campo.

L’AK si verifica principalmente nelle aree cutanee esposte ai raggi UV, come la parte superiore della testa senza capelli, la fronte, la guancia, il naso o le orecchie (“terrazze solari”). Ma la AK si trova anche nel décolleté, sul collo e sulle estremità.

Diagnostica

La diagnosi clinica di AK si basa principalmente sull’esame visivo e palpatorio. I tratti caratteristici possono essere rilevati con la dermoscopia. I punti bianchi disposti a quadrifoglio perifollicolarmente sono descritti come “segni di rosetta”. Tipico della AK non pigmentata è il modello “a fragola”, caratterizzato da aperture follicolari con tappi cheratotici circondati da una pseudotessitura rossastra. Nella AK pigmentata, appare una pseudorete di colore marrone-grigio, composta da molteplici punti o globuli di colore marrone-grigio disposti intorno alle aperture follicolari. La progressione in una PEK può essere visibile attraverso cheratosi grossolane e le più piccole inclusioni crostose.

La microscopia a scansione laser confocale è una tecnica di diagnostica per immagini non invasiva che utilizza una sorgente di luce puntiforme monocromatica per la valutazione microscopica degli strati superiori della pelle con una profondità di penetrazione di circa 300 µm. La AK è caratterizzata da una perdita della normale struttura a nido d’ape con atipia e pleomorfismo dei cheratinociti epidermici, parakeratosi e dilatazioni dei vasi sanguigni. L’ipercheratosi compatta sovrastante può in alcuni casi complicare significativamente l’analisi delle strutture più profonde, il che può limitare la diagnosi di carcinoma a cellule squamose invasivo.

Un’altra tecnica di imaging è la tomografia a coerenza ottica, che funziona con raggi elettromagnetici nella gamma del vicino infrarosso (700-1300 nm). Qui vengono create contemporaneamente immagini di sezioni di profondità con una profondità di penetrazione di circa 1,5-2,6 mm e immagini orizzontali. Gli AK mostrano acantosi con zona di giunzione ben conservata. Nei carcinomi a cellule squamose invasivi, la stratificazione regolare dell’epidermide è abolita e la zona giunzionale non può più essere chiaramente delimitata. Anche l’ipercheratosi grave può portare a limitazioni diagnostiche. Sono stati pubblicati i primi tentativi di consultazione virtuale sull’AK. Dopo una consulenza critica e l’istruzione del paziente sull’AK, le immagini panoramiche e ravvicinate regolari sono la base per una possibile cura [8].

Terapia

L’indicazione per la terapia dell’AK deve essere fatta in sinossi del quadro clinico, dei fattori di rischio, delle comorbidità, dell’aspettativa di vita e dei desideri del paziente, nonché della sua compliance. Il punteggio AKASI può essere utilizzato per classificare la gravità clinica e oggettivare il successo terapeutico dell’AK sulla testa [9].

L’attuale “Linea guida S3 Cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose della pelle” fornisce una panoramica delle opzioni terapeutiche approvate, delle indicazioni e dei parametri di applicazione [10]. Vanno considerati due grandi blocchi: le procedure non invasive e le procedure invasive/meccaniche-distruttive. Per quanto riguarda i pazienti trapiantati immunosoppressi e i pazienti con malattie professionali, esistono criteri di trattamento modificati che non vengono presentati ulteriormente qui [10].

Procedure non invasive

Procedure topiche assistite da farmaci

Per una considerazione individuale, i possibili criteri decisionali e le raccomandazioni della linea guida sono brevemente delineati di seguito. Per quanto riguarda i meccanismi d’azione e gli effetti collaterali, rimandiamo alla letteratura attuale disponibile online (Tab. 1) [11].

Il diclofenac al 3% in acido ialuronico al 2,5% può essere utilizzato su aree più ampie di tutto il corpo. Il vantaggio di questa opzione terapeutica è un basso spettro di effetti collaterali. È possibile un’applicazione 2× al giorno per 60-90 giorni, fino a una quantità massima di 8 g al giorno. Secondo la linea guida, il diclofenac al 3% in acido ialuronico al 2,5% dovrebbe essere offerto per la AK di Olsen singola o multipla di grado I-II in pazienti immunocompetenti o per la cancerizzazione del campo [10]. Il tasso di risposta è compreso tra il 25% e l’89%, a seconda dei risultati clinici. Spesso questa opzione di trattamento è stata utilizzata per anni, quindi è necessario prendere in considerazione altre opzioni.

Il 5-Fluorouracile 5% crema deve essere proposto per il trattamento di AK singole e multiple di grado I-II, secondo la linea guida di Olsen. La terapia diretta sul campo con 5-fluorouracile 5% crema può essere utilizzata per la cancerizzazione del campo [10]. Il 5-FU al 5% applicato 2 volte al giorno per 2-4 settimane può provocare effetti collaterali come arrossamento, prurito, bruciore, erosione, ulcerazione e formazione di croste. Le reazioni locali più forti sono più probabili nella pelle atrofica degli anziani o in caso di assunzione di anticoagulanti. Gli studi hanno dimostrato un ottimo tasso di risposta e un successo a lungo termine, anche per quanto riguarda le recidive [12]. I tassi di risposta mostrano un’ampia gamma e sono compresi tra il 38% e il 96%.

Il 4% di 5-FU è approvato anche per la zona della testa e viene utilizzato per l’AK di grado I-II. Con un’efficacia paragonabile a quella del 5-FU al 5%, viene utilizzato solo 1× al giorno e promette effetti collaterali meno pronunciati, con conseguente miglioramento dell’aderenza del paziente alla terapia [13]. Il 5-FU allo 0,5% con il 10% di SA è stato approvato principalmente per la terapia diretta alla lesione dell’AK. Nello studio post-ammissione, l’AK di grado I e II ha mostrato una guarigione completa nel 75% delle lesioni e una guarigione completa nel 50% dei casi dopo 8 settimane rispetto al trattamento con placebo nelle terapie dirette al campo. La durata del trattamento è solitamente di 6-12 settimane. Lo 0,5% di FU con il 10% di SA deve essere applicato quotidianamente con un pennello. Forma una pellicola appena visibile ed è ben tollerata.

Imiquimod è approvato per l’uso nella zona della testa. 3,75% Imiquimod mostra una risposta affidabile e a lungo termine, soprattutto nel caso di una reazione chiaramente infiammatoria. Gli effetti collaterali tipici sono prurito, dolore locale e crosticine. Pertanto, sono stati stabiliti intervalli di terapia più brevi con un ritmo “2 on – 2 off – 2 on”. Ciò significa un’applicazione 1× al giorno per 2 settimane e, dopo una pausa di 2 settimane, un’altra applicazione per 2 settimane. Questo porta a una buona aderenza alla terapia nei pazienti, se utilizzata in modo adeguato agli effetti collaterali. Secondo la linea guida, Imiquimod 3,75% crema dovrebbe essere offerto sul campo per AK multiple di grado I-II secondo Olsen e per la carcinogenesi sul campo in individui immunocompetenti sul viso o sul capillizio glabro [10]. I tassi di risposta variano dal 34% all’82%.

Il trattamento dell’AK con imiquimod al 5% è possibile, ma è rimasto indietro rispetto alla concentrazione di imiquimod al 3,75% nella frequenza di trattamento, a causa degli effetti collaterali più gravi. L’uso come parte di un trattamento combinato di BCC superficiale, per il quale è approvato l’imiquimod al 5%, e di AK esistente rimane da considerare.

La PDT si basa sulla conversione dell’acido 5-aminolevulinico (5-ALA) e dell’acido metilaminolevulinico (MAL) nel metabolita fotoattivo protoporfirina IX, che si accumula nelle cellule neoplastiche e viene attivato dalla luce. Questo forma specie acide reattive che inducono l’apoptosi, tra le altre cose. Per il PDT sono disponibili diversi esterni e fonti luminose. La linea guida riassume: La terapia fotodinamica convenzionale con l’acido 5-aminolevulinico o il suo estere metilico (5-ALA o MAL) dovrebbe essere offerta in modo diretto sul campo per AK singole o multiple di grado I-II secondo Olsen e per la cancerogenesi sul campo [10].

La crema contenente MAL può essere utilizzata come farmaco pronto all’uso e viene applicata sull’area di trattamento con uno spessore di 1 mm. Dopo 3 ore di occlusione, si può eseguire l’irradiazione con 570-670 nm (75 J/cm2) o, in alternativa, con 630 nm (37 J/cm2). Se la AK non guarisce completamente, può essere riapplicata dopo 12 settimane. L’ALA è disponibile sotto forma di cerotto e di gel con una nanoemulsione di ALA (BF-200 ALA). Si possono utilizzare contemporaneamente fino a 6 cerotti ALA di dimensioni pari a 4 cm2. Possono essere utilizzati sia per un AK singolo che multiplo. Quattro ore dopo l’incubazione, l’esposizione viene effettuata con una lampada a luce rossa a spettro ridotto (630 nm).

Il gel BF-200 ALA è approvato sul campo e per le lesioni. Il tubo da 2 g è sufficiente per un’area di 20 cm2 con un’applicazione di 1 mm di spessore. Dopo 3 ore di occlusione, segue l’irradiazione con una lampada a luce rossa ad ampio spettro o a spettro stretto. BF-200 ALA è stato approvato anche per l’uso sulle estremità, sul tronco e sul collo dal 03/2020. Come formulato da Swiss medic 2018, all’uso di BF-200 ALA si applica quanto segue: “Trattamento delle cheratosi attiniche (AK) di intensità da lieve a moderata sul viso e sul cuoio capelluto (grado I-II secondo Olsen) e dei tumori del campo negli adulti”. Una combinazione di PDT con terapie locali, da un lato nel senso di desquamazione e cheratolisi o anche terapeuticamente con imiquimod o 5-FU, può migliorare l’efficacia.

La PDT diurna può essere utilizzata sia con la crema contenente MAL che con il gel BF-200 ALA. Il minor dolore con questo trattamento è dovuto all’insorgenza più lenta della protoporfirina IX con un tempo di incubazione più breve (<30 minuti) e l’esposizione successiva (2 ore). Il MAL in combinazione con la luce diurna (daylight-MAL-PDT) dovrebbe essere offerto in campo per AK di grado I-II non pigmentate, singole o multiple, secondo Olsen, e per la carcinogenesi di campo del viso e del capillizio in individui immunocompetenti [10]. La novità è la PDT domiciliare alla luce del giorno, in cui i pazienti applicano da soli il fotosensibilizzatore e poi si espongono alla luce del giorno.

Le meta-analisi servono a classificare le terapie, per così dire: I successi terapeutici hanno mostrato il tasso di guarigione più alto per BF-200 ALA con il 75,8%, seguito da 5-FU al 5% con il 59,9%, cerotti ALA con il 56,8%, imiquimod al 5% con il 56,3%, imiquimod al 3,75% con il 39,9% e diclofenac al 3% in acido ialuronico al 2,5% con il 24,7% [14]. In un’altra meta-analisi, la PDT ha mostrato anche il maggior successo nella guarigione, seguita da 5-FU al 5%, imiquimod al 5% e diclofenac al 3% in acido ialuronico al 2,5% [8].

Procedure meccaniche invasive

La criochirurgia è una procedura ampiamente utilizzata, spesso combinata con terapie locali o PDT. Utilizzando l’azoto liquido a -196 ˚C, si punta a una temperatura di -25˚C nell’area cutanea trattata, mediante stampaggio a contatto o spruzzatura. Questo si ottiene solitamente con un’applicazione di 15-60 secondi e 2 tempi di glassatura. Tuttavia, non sono stati fissati standard chiari. È raccomandato su base lesionale specifica per AK singole o multiple di grado I-III secondo Olsen in individui immunocompetenti [10]. Spesso lascia aree cutanee ipopigmentate, per cui anche gli aspetti estetici possono essere messi a fuoco in base all’età e al decorso della malattia.

Il dominio delle procedure chirurgiche è più diffuso, in particolare la AK più pronunciata. La linea guida raccomanda l’asportazione chirurgica della AK di grado I-III secondo Olsen per le singole lesioni sia nei pazienti immunocompetenti che in quelli immunosoppressi, ad esempio mediante curettage, ablazione superficiale o escissione completa [10]. Un vantaggio di questo metodo è la conferma simultanea della diagnosi. C’è un’avvertenza contro l’escissione per rasatura e la copertura insufficiente delle strutture più profonde. Rispetto alle procedure non invasive, questi approcci ottengono un punteggio inferiore nella valutazione estetica, semplicemente a causa della formazione di cicatrici.

Le procedure laser sono popolari grazie alla loro buona fattibilità e, secondo la linea guida, dovrebbero essere offerte per AK singole o multiple di grado I-III secondo Olsen, nonché per la cancerogenesi di campo nei pazienti immunocompetenti. Con il_laser Er:YAG o_CO2, la AK può essere rimossa in modo rapido e mirato. Si raccomanda un backup istologico supplementare e una documentazione fotografica. La terapia laser seguita da un trattamento locale, ad esempio con il 5% di 5-FU, porta a una migliore distribuzione del farmaco [15].

Un interessante riassunto di Steeb et al. affronta la domanda “Più sono, meglio è?”. Si potrebbe dimostrare che una terapia combinata può aumentare l’efficacia del successo terapeutico. In particolare, può essere utile una combinazione di terapia diretta alla lesione e diretta al campo. Un aumento significativo del successo è ancora criticamente messo in dubbio senza ulteriori studi [16].

Sviluppi

La tirbanibulina è un nuovo principio attivo di sintesi che ha ottenuto l’approvazione dell’FDA per l’AK nella testa dal dicembre 2020. La polimerizzazione della tubulina viene inibita. Segue l’arresto del ciclo cellulare (fase G2/M) e l’apoptosi. Due studi pivotali di fase III controllati con placebo riportano tassi di risposta completa del 44% e del 54% al giorno 57, significativamente migliori dell’effetto placebo (5%, 13%) [17]. La tirbanibulina all’1% viene applicata localmente su circa 25 cm2 una volta al giorno per 5 giorni. Il giorno 8 mostra eritema, desquamazione, prurito e dolore, di gravità da lieve a moderata e in rapida regressione.

Dal gruppo dei flavonoidi, sottogruppo dei polifenoli e appartenenti alle catechine, si sta avanzando lo sviluppo di una sinecatechina (estratto di tè verde) per il trattamento della AK. Come approccio terapeutico causale, vanno menzionati gli effetti antiossidanti, antinfiammatori e anticancerogeni delle catechine. L’effetto antiproliferativo sui cheratinociti anche nel contesto della fotocarcinogenesi è stato dimostrato [18]. I dati sul trattamento basato sull’evidenza per l’AK devono ancora essere generati ulteriormente.

Sono stati nominati quattro composti aggiuntivi in un possibile sviluppo per il trattamento dell’AK [19]: il dobesilato di potassio ha effetti antinfiammatori, antiangiogenici e antitumorali come inibitore della segnalazione FGF e della sintesi delle prostaglandine. In un vecchio studio di fase II sono stati pubblicati tassi di risposta di circa il 60% per l’AK. Tuvatexib è un modulatore dell’esochinasi 2 Comp-1. L’apoptosi segue attraverso un’interazione con l’esochinasi nei mitocondri. Analogamente al 5-FU, il paclitaxel è stato consigliato come agente chemioterapico applicabile localmente. Si lega alla β-tubulina e inibisce il citoscheletro. Esiste una “prova di principio” per il paclitaxel, come particelle submicroniche applicabili localmente, così come per la “furosemide più digossina”, ma senza che siano stati condotti ulteriori studi in AK.

Sommario

Le cheratosi attiniche (AK) rimangono un argomento di attualità a causa dell’ulteriore aumento dell’incidenza. In considerazione del decorso cronico della malattia, dell’invecchiamento del paziente che richiede una gestione terapeutica a lungo termine, l’educazione precoce e la prevenzione primaria e secondaria stanno assumendo un’importanza sempre maggiore.

Vengono illustrati gli sviluppi attuali nella patogenesi, nella valutazione del rischio, nella valutazione critica delle classificazioni, nelle misure preventive e nella diagnostica. Le opzioni e i concetti di terapia sono delineati sulla base della linea guida S3 “Cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose” della pelle. Vengono presentati lo stato attuale e le possibili terapie future.

Messaggi da portare a casa

• La diagnosi di AK è principalmente clinica.
• Il termine cancerogenesi di campo non si basa attualmente su una definizione chiara.
• Le precedenti classificazioni AK non sono correlate in modo affidabile con il rischio di invasività.
• L’indicazione al trattamento si basa su numerosi criteri individuali e, oltre alla remissione, serve a prevenire la progressione e lo sviluppo della PEK.
• La prevenzione e le terapie sono stabilite su una base ampia, come le linee guida e le misure di politica sanitaria.

Letteratura:

1. Reinehr CPH, Bakos RM: Cheratosi attiniche: revisione degli aspetti clinici, dermoscopici e terapeutici. An Bras Dermatol 2019 Nov-Dic; 94(6): 637-657; doi: 10.1016/j.abd.2019.10.004.
2. Dziunycz PJ, Schuller E, Hofbauer GFL: Prevalenza della cheratosi attinica nei pazienti che frequentano i medici di base in Svizzera. Dermatologia 2018; 234(5-6): 214-219; doi: 10.1159/000491820.
3. Warszawik-Hendzel O, Olszewska M, Rakowska A, et al: Uso di farmaci cardiovascolari e rischio di cheratosi attinica: uno studio caso-controllo. Dermatol Ther 2020; 10: 735-743; doi: 10.1007/s13555-020-00405-8.
4. Olsen EA, Abernethy ML, Kulp-Shorten C, et al: Uno studio in doppio cieco, controllato con veicolo, che valuta la crema masoprocol nel trattamento delle cheratosi attiniche della testa e del collo. J Am Acad Dermatol 1991 May; 24(5 Pt 1): 738-743; doi: 10.1016/0190-9622(91)70113-g.
5. Cockerell CJ.: Istopatologia del carcinoma a cellule squamose intraepidermico incipiente (“cheratosi attinica”). J Am Acad Dermatol 2000 Jan; 42(1 Pt 2): 11-17; doi: 10.1067/mjd.2000.103344.
6. Röwert-Huber J, Patel MJ, Forschner T, et al: La cheratosi attinica è un carcinoma a cellule squamose in situ precoce: una proposta di riclassificazione. Br J Dermatol 2007 May; 156 Suppl 3: 8-12; doi: 10.1111/j.1365-2133.2007.07860.x. Erratum in: Br J Dermatol 2007 Aug; 157(2): 431.
7. Holick MF: Vitamina D: una prospettiva di salute D-Lightful. Nutr Rev 2008 Oct; 66(10 Suppl 2): S182-194; doi: 10.1111/j.1753-4887.2008.00104.x.
8. Dhariwal S, Hari T, Kaur K, et al: Consultazione virtuale per la cheratosi attinica. BJGP Open 2020 Oct 27; 4(4): bjgpopen20X101126; doi: 10.3399/bjgpopen20X101126.
9. Dirschka T, Pellacani G, Micali G, et al: Un sistema di punteggio proposto per valutare la gravità della cheratosi attinica sulla testa: indice di area e gravità della cheratosi attinica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Aug; 31(8): 1295-1302; doi: 10.1111/jdv.14267.
10. Programma di linee guida oncologiche. Linea guida S3 Cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose della pelle 2019. Numero di registrazione AWMF: 032/0220L, www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/aktinische-keratosen-und-plattenepithelkarzinom-der-haut.
11. Nashan D, Hüning S, Heppt MV, et al: Cheratosi attiniche: linee guida attuali e raccomandazioni basate sulla pratica. Dermatologo 2020; 71: 463-475.
12. Walker JL, Siegel JA, Sachar M, et al: 5-Fluorouracile per il trattamento della cheratosi attinica e la chemioprevenzione: uno studio controllato randomizzato. J Invest Dermatol 2017 Jun; 137(6): 1367-1370; doi: 10.1016/j.jid.2016.12.029.
13. Dohil MA: Efficacia, sicurezza e tollerabilità di una crema al 4% di 5-Fluorouracile in una nuova crema acquosa brevettata contenente olio di arachidi, una volta al giorno, rispetto a una crema al 5% di 5-Fluorouracile due volte al giorno: affrontare la sfida del trattamento della cheratosi attinica. J Drugs Dermatol 2016 Oct 1; 15(10): 1218-1224.
14. Vegter S, Tolley K: Una meta-analisi di rete sull’efficacia relativa dei trattamenti per la cheratosi attinica del viso o del cuoio capelluto in Europa. PLoS One 2014 Jun 3; 9(6): e96829; doi: 10.1371/journal.pone.0096829.
15. Nguyen BT, Gan SD, Konnikov N, Liang CA: Trattamento del carcinoma basocellulare superficiale e del carcinoma a cellule squamose in situ sul tronco e sulle estremità con il laser frazionale ablativo assistito dalla somministrazione di fluorouracile topico. J Am Acad Dermatol 2015 Mar; 72(3): 558-560; doi: 10.1016/j.jaad.2014.11.033.
16. Steeb T, Wessely A, Leiter U, et al: Più siamo meglio è? Una valutazione delle terapie combinate per la cheratosi attinica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Apr; 34(4): 727-732; doi: 10.1111/jdv.15998.
17. Kempers S, DuBois J, Forman S, et al: L’unguento di Tirbanibulina 1% come nuovo trattamento per la cheratosi attinica: risultati di fase 1 e 2. J Drugs Dermatol 2020 Nov 1; 19(11): 1093-1100.
18. Zink A, Traidl-Hoffmann C, et al.: Tè verde in dermatologia – miti e fatti. J Dtsch Dermatol Ges 2015 Aug; 13(8): 768-775.
19. Cramer P, Stockfleth E, et al: Cheratosi attinica: a che punto siamo e dove ci porterà il futuro? Expert Opin Emerg Drugs 2020 Mar; 25(1): 49-58.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(2): xx-xx