Spesso le persone anziane non possono essere trattate in modo aggressivo come le persone più giovani quando hanno un cancro. Ma allo stesso tempo, non si vuole privare qualcuno di un farmaco efficace “solo” perché è anziano. Quando la terapia è “troppo” e quando inizia il sotto-trattamento? Questo è stato il tema dell’evento di formazione “onko.geriatrie” tenutosi il 21 novembre 2015 da relatori rinomati. Il Prof. Michele Ghielmini, MD, Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (IOSI), ha fornito informazioni nella sua conferenza sul trattamento dei linfomi nei pazienti anziani.
Negli anni tra il 1970 e il 2000, l’incidenza del linfoma è aumentata costantemente, soprattutto nelle persone di età superiore ai 70 anni – il motivo è sconosciuto. Di conseguenza, i pazienti anziani sono spesso colpiti da malattie ematologiche. Il trattamento dei pazienti anziani può essere difficile perché tollerano meno bene la tossicità della chemioterapia rispetto alle persone più giovani; inoltre, le persone anziane presentano un maggior numero di cambiamenti genetici che fanno sì che i tumori diventino più resistenti ai trattamenti.
Gli studi dimostrano che i pazienti più anziani hanno maggiori probabilità di non essere trattati rispetto ai pazienti più giovani [1]. “Non sappiamo se questo abbandono del trattamento sia giustificato, ad esempio a causa delle comorbidità, o se si basi sul pregiudizio che la terapia non sia più utile in età avanzata”, ha detto il relatore. Non c’è una ragione specifica per cui gli anziani non debbano essere trattati come i giovani, ma le terapie devono essere adattate alla situazione specifica degli anziani. Si applicano i seguenti principi:
- Terapie adattate al rischio e di supporto
- Attuare le misure
- Cercare una cura per le malattie curabili
- Ridurre al minimo la tossicità
- Massimizzare la qualità di vita e gli esiti.
Linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL)
Il DLBCL è un linfoma molto aggressivo, i cui pazienti di solito sopravvivono solo poche settimane o mesi senza trattamento, ma è potenzialmente curabile. Il trattamento di prima linea consiste nella somministrazione di R-CHOP21, seguita da chemioterapia ad alte dosi (HDCT) con trapianto di cellule staminali (STX) in caso di recidiva. Ci si chiede se anche i pazienti anziani debbano essere trattati con R-CHOP, ma studi retrospettivi dimostrano che i pazienti, anche di età superiore agli 80 anni, hanno una prognosi molto migliore quando ricevono R-CHOP [2]. Per questo motivo, si dovrebbe assolutamente provare la terapia.
La tossicità è maggiore durante i primi cicli di trattamento, quindi si raccomanda un trattamento di “pre-fase”. Per ridurre la cardiotossicità, si può somministrare gemcitabina o etoposide al posto della doxorubicina – con questi due agenti, anche il controllo della malattia è buono. In caso di recidiva, la STX può essere eseguita in persone in forma fino a 75 anni. La sopravvivenza globale (OS) e la sopravvivenza libera da progressione (PFS) sono buone come nelle persone più giovani.
Linfoma a cellule del mantello, linfoma follicolare, leucemia linfocitica cronica
Il linfoma a cellule del mantello (MCL) non è curabile; la sopravvivenza media è di cinque anni. R-CHOP viene somministrato come trattamento di prima linea nella fase avanzata. Una buona alternativa è la somministrazione di bendamustina + rituximab (meno effetti collaterali) o CHOP con rituximab come terapia di mantenimento. Entrambe le strategie migliorano la prognosi dei pazienti con MCL. Anche la sostituzione della vincristina con il bortezomib può prolungare la PFS.
Anche il linfoma follicolare (FL) non è curabile, ma è molto indolente: la sopravvivenza media è di 15 anni. Per questo motivo, il trattamento viene iniziato solo alla comparsa dei sintomi. Se la CHOP sia davvero necessaria in una malattia così lenta è controverso, poiché diversi studi hanno dimostrato che le terapie aggressive prolungano la PFS ma non hanno un impatto positivo sulla sopravvivenza globale. Per il FL di grado 1 e 2, la combinazione di bendamustina + rituximab è efficace. Tuttavia, il FL di grado 3B deve essere trattato con una chemioterapia contenente doxorubicina, in quanto migliora significativamente la prognosi.
Nella leucemia linfatica cronica (LLC), lo stato di mutazione gioca un ruolo importante. Per i pazienti in forma, la FCR (fludarabina, ciclofosfamide, rituximab) rimane la terapia standard, ma per i pazienti anziani (oltre 65 anni) o di età avanzata, la FCR rimane la terapia standard. pazienti vulnerabili, questo regime è troppo tossico e il rischio di infezioni aumenta in modo sproporzionato. Questi pazienti vengono trattati con bendamustina + rituximab, le persone molto fragili con clorambucil.
Messaggi da portare a casa
Infine, Michele Ghielmini ha formulato alcuni principi che si applicano alla terapia dei pazienti anziani affetti da linfoma:
- Valutare la fragilità in tutti i pazienti di età superiore ai 70 anni.
- Scegliere il miglior regime terapeutico in modo che la
- i pazienti non sono né sotto né sovra-trattati
- Iniziare con un trattamento di pre-fase
- Ridurre il dosaggio per le persone fragili
- Profilassi delle infezioni con G-CSF e
- Antibiotici
- Somministrare trasfusioni
- Fornire assistenza a casa.
Fonte: Piattaforma interdisciplinare di formazione continua “onko.geriatrie”, 21 novembre 2015, Zurigo
Letteratura:
- Hamlin PA, et al: Modelli di trattamento ed efficacia comparativa nei pazienti anziani affetti da linfoma diffuso a grandi cellule B: un’analisi di sorveglianza, epidemiologia e risultati finali di Medicare. Oncologo 2014; 19(12): 1249-1257.
- van der Schans SAM, et al: Due facce del medaglione: scarsa tolleranza al trattamento ma migliore sopravvivenza con la chemioterapia standard nei pazienti anziani con linfoma diffuso a grandi cellule B in stadio avanzato. Annali di Oncologia 2012; 23: 1280-1286.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 54-55
