È difficile immaginare uno sport in cui il piede non abbia un ruolo centrale; nessuna parte del corpo è utilizzata per così tanti scopi diversi come il piede umano. Nell’uso sportivo, è un ammortizzatore, una leva di locomozione, un organo di presa rudimentale e uno strumento per lavorare con l’oggetto sportivo o anche con l’avversario. L’uso costante e vario e l’ambiente umido spesso favorito dalle calzature o dai locali umidi condivisi rendono il piede suscettibile sia alle micosi di varie manifestazioni che alle lesioni, acute o croniche, di tutti i suoi componenti anatomici.
Danno da sovraccarico
Le lesioni da uso eccessivo nell’area del piede sono probabilmente molto più frequenti delle lesioni acute, ma statisticamente registrate molto peggio. Anche in questo caso, l’attenzione è rivolta alle lesioni più comuni. Tra i dolori al tallone (talalgia) negli adulti, la cosiddetta fascite plantare è probabilmente al primo posto, almeno in termini di frequenza nelle pratiche di assistenza primaria. Si stima che 1/10 delle persone ne siano affette nel corso della loro vita. Anche se le persone in sovrappeso e quelle che devono stare in piedi per lunghi periodi sono particolarmente colpite, ci sono anche innumerevoli corridori che soffrono di questo disturbo. La fascite plantare è un’irritazione dell’attacco calcaneale della placca tendinea sul lato mediale inferiore del piede, che può provocare un dolore cronico sul lato interno del tallone. Nel linguaggio comune, viene spesso chiamato sperone del tallone.
La radiografia laterale del piede mostra lo sperone calcaneale associato alla fascia plantare, ma è importante ricordare che esistono speroni del tallone senza dolore e dolore al tallone senza sperone. Tuttavia, questa calcificazione visibile nella radiografia dimostra il sovraccarico nell’area suddetta. La diagnosi di dolore al tallone è relativamente facile da fare, con un’anamnesi abbastanza sommersa il paziente mostra con precisione dove si trova il problema. Il dolore è spesso descritto come progressivo, peggiore al mattino quando si alza, esacerbato dallo sforzo (corsa, sport) o dalla posizione eretta per lunghi periodi. Una forte pressione sulla base dell’aponeurosi plantare risveglia il dolore descritto. Un esame ravvicinato può rivelare un “accorciamento” dei muscoli del polpaccio, a volte con dolore che si irradia a livello distale. In questo caso, si deve palpare l’intera fascia e se si sospetta la malattia di Ledderhose (fibromatosi della fascia plantare), si devono avviare ulteriori chiarimenti. La diagnosi differenziale deve considerare il dolore radicolare in S1, le radiazioni spondiloartrosiche e una frattura da stress del calcagno. Le misure diagnostiche supplementari (radiografia) sono raramente necessarie in prima istanza.
La terapia è quasi sempre conservativa. La nostra esperienza privilegia la terapia locale con onde d’urto, sempre in combinazione con un programma di stretching dei muscoli del polpaccio. È fondamentale prendersi cura dell’intero sistema sovraccarico della parte inferiore della gamba, proprio con esercizi di stretching dei muscoli del polpaccio, ma anche con la ginnastica del piede in senso lato. Un’altra misura semplice che può essere eseguita dal paziente stesso è il cosiddetto “rollout”: la pianta del piede deve essere srotolata quotidianamente e intensamente in piedi su una pallina da golf. Anche le zeppe in silicone sono spesso consigliate, ma secondo noi non fanno male! Nei casi molto ostinati, può essere eseguita un’infiltrazione locale con steroidi o PRP (Platelet Rich Plasma). Più recentemente, è stata descritta l’utilità di un’iniezione di tossina botulinica. Ci sono anche rapporti sugli effetti positivi della radioterapia.
Malattia di Sever
Un quadro clinico relativamente simile colpisce gli atleti più giovani in fase di crescita. Questo dolore al tallone è leggermente meno localizzato rispetto alla fascite plantare; di solito i pazienti lamentano un dolore su tutta la circonferenza posteriore del calcagno. Clinicamente, si avverte un dolore alla pressione quando si afferra il forcipe. In questi casi, si deve prendere in considerazione l’apofisite del tallone, la malattia di Sever. Vediamo questo quadro clinico molto spesso nel contesto di un intenso sforzo atletico all’inizio dello scatto di crescita prepuberale. Ci sembra che le superfici sintetiche dei campi sportivi abbiano un effetto favorevole.
La diagnosi viene fatta principalmente dal punto di vista clinico con il dolore da pressione nel tallone descritto sopra. L’esame radiografico serve per escludere altre cause, quindi non è necessariamente necessario nell’immediato. Qualsiasi frammentazione dell’apofisi è ancora visibile dopo che i sintomi si sono attenuati e può verificarsi anche in bambini totalmente privi di sintomi. Un esame di risonanza magnetica sembra essere un po’ più preciso, ma non cambia quasi nulla in termini di terapia.
Il trattamento è simile a quello per il dolore al tallone negli adulti, con la modulazione delle tensioni, gli esercizi di stretching e anche la terapia con onde d’urto, sebbene questa tecnica non sia effettivamente indicata negli adolescenti. Le esperienze favorevoli con questo metodo in un altro, l’apofisite di Osgood-Schlatter, hanno portato i medici a provare lo stesso nella malattia di Sever, con effetti positivi simili.
Metatarsalgia di Morton
Un’altra condizione comune del piede è la metatarsalgia di Morton. Si discute se Morton sia stato effettivamente il primo a descrivere questa patologia, ma il termine metatarsalgia è in ogni caso assolutamente corretto: questo quadro clinico relativamente comune è un problema doloroso dell’avampiede. Abbiamo deliberatamente omesso i termini spesso citati di neuroma di Morton o neurinoma, in quanto sono istologicamente errati. La causa di fondo della malattia è probabilmente la fibrosi perineurale meccanicamente indotta dei nervi intermetatarsali, prevalentemente nello spazio 2-3 e ancora più spesso 3-4. Tipico del quadro clinico è l’irradiazione del dolore alle dita dei piedi. Gli spazi intermetatarsali sono stretti e questa mancanza di spazio può essere aggravata da una forma del piede cava o distesa o da calzature strette.
La diagnosi di metatarsalgia di Morton viene fatta puramente dal punto di vista clinico, con un tipico dolore da pressione dorsoplantare retrocapitale, oltre a un “clic” tra le teste metatarsali (il cosiddetto clic di Mulder) e talvolta con il “segno della vittoria”, un’apertura a forma di V tra le dita dei piedi.
Il trattamento consiste solitamente in un supporto ortopedico retrocapitale (ad esempio, la soletta Metaflex di Scholl), un’iniezione (dal lato dorsale) nello spazio doloroso, classicamente con un corticosteroide o, come descritto di recente, con la tossina botulinica. Non è raro, tuttavia, che si debba ricorrere alla chirurgia per aiutare a decomprimere lo spazio, spesso attraverso la neurectomia. Oggi esistono tecniche minimamente invasive che hanno semplificato notevolmente la procedura (tecnica EDIN). L’anestesia dell’alluce, di solito permanente, non disturba affatto.
In generale, la metatarsalgia di Morton è sovradiagnosticata. Va ricordato che esistono innumerevoli altre cause di dolore all’avampiede (trasferimento delle forze di carico ai raggi laterali nell’alluce valgo, metatarsalia molto lunga, dita a martello, instabilità metatarso-falangee, muscoli del polpaccio accorciati, piede cavo, necrosi ossea asettica Morbus Köhler-Freiberg, ecc.) Quindi (ancora una volta) è necessario un chiarimento pulito [5]!
Fratture da fatica
Le fratture da fatica sono state descritte già nel 1855 nel contesto della diagnosi di una frattura da marcia da Herr Breithaupt, un medico militare. Nelle statistiche generali degli infortuni, queste fratture da stress occupano solo un posto modesto in termini di frequenza, ma nello sport, soprattutto nella corsa e nelle atlete, è fondamentale pensare a questa diagnosi in caso di disturbi al piede (e alla gamba). È abbastanza comune in questa zona. Una frattura da fatica è una rottura completa o incompleta della continuità ossea che si è verificata senza un trauma significativo. (Può tuttavia essere assicurato come infortunio e interpretato come lesione corporale di tipo infortunistico). Nella regione del piede, le fratture da stress si trovano principalmente nel calcagno, nell’os naviculare e nei metatarsalia. In quest’ultimo caso, le fratture dell’albero devono essere distinte dalle fratture vicino alla base, perché il loro trattamento può essere diverso a seconda della loro posizione. Fondamentalmente, una frattura da stress si verifica quando c’è una mancata corrispondenza tra il carico e la capacità di carico dell’osso. Le cause più comuni di una ridotta capacità di carico includono disallineamenti assiali delle gambe e dei piedi, disallineamenti rotazionali esterni delle anche, piedi piegati, piedi piatti e anche piedi distesi. Non è raro trovare come causa cambiamenti nella routine di allenamento, nuove scarpe sportive, tecnica modificata (passaggio alla corsa con l’avampiede) o una superficie di allenamento non familiare.
I sintomi di questa condizione di sovrautilizzo sono principalmente il dolore, che di solito si manifesta in modo insidioso, soprattutto durante lo sforzo, e di solito scompare a riposo. Clinicamente, l’area danneggiata è sensibile alla pressione. Raramente si verificano arrossamenti e gonfiori. La diagnosi definitiva si ottiene con la diagnostica per immagini, anche se nella fase iniziale la radiografia spesso non mostra nulla. La risonanza magnetica è lo strumento diagnostico di scelta, la scintigrafia non è più comune, l’ecografia richiede molta esperienza.
Per la terapia, è importante distinguere tra le cosiddette fratture a “basso rischio” e quelle ad “alto rischio”. La frattura dello scafoide e quelle della base metatarsale (II e V) presentano un processo di guarigione lento (fino a sei mesi) e sono soggette a complicazioni. In alcuni casi, la fissazione chirurgica con viti è quindi inevitabile. Le fratture delle ossa sesamoidi nella regione metatarso-falangea I sono considerate anche “fratture ad alto rischio”, una diagnosi piuttosto sottile. Al contrario, le “fratture a basso rischio” mostrano una tendenza alla guarigione relativamente rapida (sei settimane), senza complicazioni significative. Pertanto, di solito possono essere trattati in modo conservativo con un relativo sollievo (allenamento sostitutivo, eventualmente irrigidimento della suola per quattro settimane, poi aumento progressivo del carico fino al carico completo, “ritorno allo sport” dopo sei settimane). Tuttavia, è assolutamente necessaria una ricerca seria della causa (metabolismo osseo, disturbi alimentari, disturbi ormonali, ecc.
Oltre a questa selezione di patologie del piede che possono essere presenti nei pazienti sportivi, ce ne sono innumerevoli altre, come la tendinopatia, in particolare del tendine tibiale anteriore, che simula un dolore simile all’osteoartrite del mesopiede; o la tendinopatia del tibiale posteriore con dolore e gonfiore mediale tra il malleolo mediale e l’os naviculare, per citarne solo due.
Conclusione
La scoperta di questa varietà di disturbi del piede è classicamente preceduta da un’attenta anamnesi e da un esame ancora più accurato. Quest’ultima deve necessariamente avvenire a piedi nudi, confrontando entrambi i lati, in piedi, camminando e senza carico. La palpazione di tutte le strutture richiede molto tempo, ma è inevitabile. Non si può escludere che spesso si dedichi troppo poco tempo a questa fase essenziale. Anche l’esame delle calzature fa parte della valutazione clinica completa di un piede d’atleta compromesso. Solo tenendo conto di tutti i fattori, si possono prescrivere gli esami supplementari appropriati (imaging, corsa e analisi del passo) in modo mirato.
A causa della posizione centrale del piede in quasi tutti gli sport, l’atleta deve prestare molta più attenzione a questo strumento di lavoro fondamentale. Ciò richiede una formazione qualificata nella scelta delle scarpe, nella cura del piede, nella ginnastica del piede, ecc.
Letteratura:
5 Petri GJ, Ferrera A: Neuroma di Morton. Tribuna Medica Ticinese 2016; 78-80.
PRATICA GP 2017; 12(12): 4-5
